PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Jl. Garuda, Kecamatan Bungbulang Kode Pos 44165
E-mail : bungbulangpuskesmas@yahoo.com

DAFTAR TILIK PENGUKURAN PERNAFASAN

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menjelaskan pada pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan.
2. Apakah Petugas mengatur posisi pasien

3. Apakah Petugas menghitung dengan

mengamati pergerakan dinding dada atau
perut pasien (khusus balita baju dibuka)
selama satu menit, petugas juga dapat
menggunakan alat dengan mendengarkan
melalui stetoskop ditempelkan pada trakea
4. Apakah Petugas menilai hasil dan
memberitahukan kepada pasien /keluarga
mengenai hasil pengukuran

5. Apakah Petugas mencatat kegiatan dalam

lembar catatan rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Garut,…………..............
Pelaksana / Auditor

……………………………...............