SURAT KUASA

PENGAMBILAN
BEASISWA PIP SECARA
KOLEKTIF

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Siswa Penerima Nama Sekolah Kelas Tanda Tangan

SD NEGERI 0721 PIR
1. DENI ARDIYANSSAH TRANS SOSA V 3

SD NEGERI 0721 PIR

2. RIZKEYLA JUNAYNA TRANS SOSA V 3

SD NEGERI 0721 PIR

3. KHAIRUL RIFAI TRANS SOSA V 3

SD NEGERI 0721 PIR

4. AGUSTIAN PRATAMA TRANS SOSA V 2

SD NEGERI 0721 PIR

5. AZZAM SYAHREZA TRANS SOSA V 2

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : SULASTRI, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Trenggalek, 13 Maret 1970
Jabatan : KEPALA SDN 0721 PIR TRANS SOSA V
No. KTP : 1203195803700003
No. Telp/HP : 0812 6071 8685
Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

=============================== KHUSUS ==============================

Untuk mengambil uang secara tunai pada rekening PIP milik Pemberi Kuasa, termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Pir Trans Sosa V, Januari 2021

PENERIMA KUASA,

SULASTRI, SP.d
NIP. 19700318 1996072001