PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : rsud.pasirian@gmail.com
L U M A J A N G - 67372

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : FITRI ARISKA
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. Rekesan Timur RT 06/05 Desa Penanggal Kec. Candipuro

Adalah orang tua / janda / duda / anak / saudara dari :

( Diisi dalam hal korban meninggal dunia / anak dibawah umur )
Nama : SOSORO GIRONO
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn. Panggung Nongko Rt 03/05 Desa Sumberrejo Kec. Candipuro

Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal 30 Januari 2024 di Jalan Desa Penanggal Kec.
Candipuro Kab.Lumajang dan dirawat di RSUD Pasirian Lumajang, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : Rike Kwinta Herdience
Jabatan : Bendahara Penerimaan RSUD Pasirian - Lumajang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pihak pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat di RSUD Pasirian Lumajang selama 4 hari dari tanggal 30 Januari
2024 s/d 2 Februari 2024, dengan jumlah biaya perawatan / pengobatan sebesar Rp. 7.507.044 (Tujuh Juta Lima
Ratus Tujuh Ribu Empat Puluh Empat Rupiah) dengan rincian terlampir bersama surat ini.
2. Akibat keterbatasan keuangan Pihak Pertama, menyatakan biaya perawatan tersebut belum dibayar dan
menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya perawatan pada
PT. Jasa Raharja (Persero) Probolinggo sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kuasa ini dibuat sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima kuasa, Lumajang, 02 Februari 2024

Yang memberikan kuasa,

RIKE KWINTA H. FITRI ARISKA

Pihak Kedua Pihak Pertama

Disaksikan Oleh,
Pejabat / Petugas PT. jasa Raharja ( Persero )

( …………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN
Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Kecamatan Pasirian
Telp (0334) 5761044, E-mail : rsud.pasirian@gmail.com
L U M A J A N G - 67372

SURAT KUASA
Nomor : 445 / / 427.52.02 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. WAWAN ARWIJANTO

Jabatan : Direktur RSUD Pasirian - Lumajang
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Perumahan gunung tambuh Desa condro – Kec. Pasirian
Selanjutnya disebut Pihak pertama dan pemberi kuasa

2. Nama : RIKE KWINTA H, A.Md

Jabatan : Bendahara Penerimaan RSUD PASIRIAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Dsn. Warkut RT 15/3 Desa Besuk Kec. Tempeh Kab. Lumajang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima kuasa.

Dengan ini Pihak Pertama, memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak kedua, mengurus dan menerima penggantian atas
biaya perawatan atas korban Sosro Girono, Tn akibat kecelakaan pada tanggal 30 Januari 2024 di Jalan Desa Penanggal Kec.
Candipuro Kab.Lumajang dan dirawat pada RSUD Pasirian – Lumajang yang sepenuhnya telah dibayarkan / ditanggulangi
oleh pihak Pertama dari PT. Jasa raharja (Persero) Kantor Perwakilan probolinggo.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku

Yang menerima kuasa, Lumajang, 02 Februari 2024

Yang memberikan kuasa,

RIKE KWINTA H, A.Md dr. WAWAN ARWIJANTO

Pihak Kedua Nip. 19700930 200212 1 006