SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Program Stuidi :
Perguruan Tinggi :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan OrangTua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa akif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karena terdampak pandemic COVID-19, sehingga tidak
sanggup membayar SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa
lain baik yang berasal dari APBN/APBD maupun swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Mengetahui, …………………. , ……………………

Kaprodi Keperawatan Diploma III Hormat saya,
Materai
Rp10.000,-

__________________________
Dyah Ayu Kartika W.S., S.Kep., Ns., M.Kep
NIM.
NIDN. 0709098902