FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………………………

Umur : …………tahun Pekerjaan Kepala Keluarga : ……………………………...

Alamat dan telephon : Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………...

Komposisi keluarga : Tipe Keluarga : ……………………………………………….

Nama Jenis Tanggal lahir/umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
Genogram :

Latar belakang budaya :

Identitas religius :

Status ekonomi :

Aktivitas rekreasi waktu :

luang

1. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap perkembangan :
keluarga saat ini

Riwayat keluarga inti :

Riwayat keluarga :
sebelumnya

2. DATA LINGKUNGAN
Karakteristik rumah (deskripsikan kepemilikan, penerangan,ventilasi, lantai, tangga, kebersihan)

Karakteristik lingkungan (deskripsikan kebersihan lingkungan,polusi)

3. STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi
Struktur kekuasaan
keluarga

Struktur peran

Struktur nilai

4. FUNGSI KELUARGA
Fungsi afektif

Fungsi sosialisasi

Fungsi perawatan
keluarga

Fungsi reproduksi

5. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi stress dan : (deskripsikan stressor, cara mengatasi/strategi koping)
koping keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik (focus pada klien yang sakit)
 Analisa Data
No Data Problem Etiologi

 Skoring Prioritas Diagnosa

Kriteria Subkriteria Nilai Bobot Skor
Sifat masalah Aktual 3 1
Resiko tinggi 2
Potensial 1
Kemungkinan Mudah 2 2
masalah untuk di
ubah
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensi masalah Tinggi 3 1
untuk dicegah
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah Segera diatasi 2 1
Tidak segera diatasi 1
Tidak dirasakan ada 0
masalah

Keterangan:
Penentuan skor = nilai (msg2 kriteria)
X bobot (msg2 kriteria)
Skor tertinggi (msg2 kriteria)
 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.

2.

3.

 Rencana Keperawatan
NO Dx.Kep NOC NIC
 Evaluasi
NO Dx.Kep Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd