Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah diberikan penjelasan
dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:

Nama               : Siti Estichomah

NIM   : 2024201027

Judul            : Efektivitas aromaterapi lavender terhadap mengurangi tingkat kecemasan pada

pasien kemoterapi di rs lavalette malang

Demikianlah surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden, oleh sebab
itu saya bersedia menjadi responden

Responden
Malang, Desember 2021

(                                 )
Lampiran 2 Kuesioner Data Demografi Penelitian

KUESIONER PENELITIAN                                                                

Efektivitas aromaterapi lavender terhadap mengurangi tingkat kecemasan pada pasien

kemoterapi di rs lavalette malang

Petunjuk pengisian :

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban dari pertanyaan yang diajukan di bawah
ini!

1). Nama / Inisial Responden :

2). Usia Responden :

3). Jenis Kelamin Responden :

4). Pendidikan Responden :

5). Penyakit Responden :

6). Sumber Pendanaan :

7). Jenis Kanker :

8). Stadium Kanker :

9). Riwayat Pengobatan :

10). Riwayat Kemoterapi :

11). Lama Rawat Inap :

12). Domisili :

13).Status Pernikahan :

14). Jenis Pekerjaan :

Kuisioner Kecemasan HARS

Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai dengan yang anda rasakan saat ini.

Keterangan :

0 : tidak ada gejala sama sekali

1 : satu dari gejala yang ada

2 : separuh dari gejala yang ada

3 : lebih dari ½ gejala yang ada

4 : semua gejala ada

No Pernyataan 0 1 2 3 4

1 Perasaan cemas

Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

Cemas

2 Ketegangan

Merasa tegang

Lesu

Mudah terganggu

Gelisah

Gemetar

3 Ketakutan

Takut terhadap gelap

 Takut terhadap orang asing

Takut saat sendiri

Takut pada binatang besar

4 Gangguan tidur

Sukar memulai tidur

Terbangun pada malam hari

Tidur tidak pulas

Mimpi buruk

5 Gangguan kecerdasan

Penurunan daya ingat

Mudah lupa

Sulit konsentrasi

6 Perasaan depresi

Hilangnya minat

Berkurangnya kesenangan padahobi

Sedih

Perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari

7 Gejala somatik

Nyeri pada otot-otot

Kaku

Gertakan gigi

Suara tidak stabil

Kedutan otot

8 Gejala sensorik
 Perasaan ditusuk-tusuk

Penglihatan kabur

Muka merah

Pucat

Merasa lemah

9 Gejala kardiovaskuler

Takikardi

Nyeri di dada

Denyut nadi mengeras

Detak jantung hilang sekejap

10 Gejala pernapasan

Rasa tertekan didada

Perasaan tercekik

Sering menarik napas panjang

Merasa napas pendek

11 Gejala gastrointestinal

Sulit menelan

Obstipasi

Berat badan menurun

Mual

Muntah

Nyeri lambung sebelum & sesudah makan

Perasaan panas diperut

12 Gejala urogenital
 Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

Aminorea

Ereksi lemah

13 Gejala vegetatif

Mulut kering

Mudah berkeringat

Muka merah

Bulu roma berdiri

pusing

14 Perilaku

Gelisah

Jari-jari gemetar

Mengerutkan dahi

Muka tegang

Tonus otot meningkat

SOP AROMATERAPI LAVENDER

Pengertian Aromaterapi adalah terapi inhalasi untuk menciptakan rasa

nyaman
Tujuan 1. pasien mampu mengenali aromaterapi
2. pasien mampu menikmati aromaterapi
3. pasien mampu menceritakan setelah pemberian aromaterapi
Indikasi Pasien mengalami kecemasan
Persiapan pasien 1. Pastikan identitas pasien yang akan dilakukan tindakan
aromaterapi lavender
2. kaji kondisi pasien
3. jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang
akan dilakukan (tujuan, efek, manfaat dari aromaterapi lavender)
 Persiapan alat 1. minyak esensial aromaterapi lavender
2. alat humidifier
Tahap kerja 1. berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan
2. tanyakan keluhan
3. mulai tindakan dengan cara yang baik
4. memberikan privacy pada pasien
5. ciptakan lingkungan yang tenang
6. usahakan pasien tetap rileks dan tenang
7. atur posisi pasien senyaman mungkin
8. masukkan minyak aromaterapi lavender pada alat humidifier
9. colokkan alat ke sumber listrik
10. nyalakan alat humidifier
11. Pastikan jarak tidak terlalu jauh dengan pasien
12. anjurkan pasien istirahat sambil menghirup aroma esensial
lavender
13. kegiatan dilakukan selama 30 menit
Tahap terminasi 1. Evaluasi tindakan dengan menggunakan lembarkuesioner
kecemasan HARS
2. membenarkan posisi pasien kembali
3. merapikan alat
4. mengakhiri pertemuan
5. dokumentasi dan pemberian merchandise

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan bimbingan-Nya saya

dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Efektivitas aromaterapi lavender terhadap

mengurangi tingkat kecemasan pada pasien kemoterapi di rs lavalette malang”. Proposal skripsi

ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana keperawatan (S.Kep) pada

program studi s1 ilmu keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan majapahit mojokerto. Dengan

ini perkenankan saya mengucapkan terimakasih dengan hati yang tulus kepada :

1. Bapak Faqih Ruhyanudin, M.Kep., Sp.KMB selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang.

 2. Ibu Nur Lailatul Masruroh, S.Kep., Ns., MNS selaku Ketua Program Studi Ilmu

Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.

3. Nurul Mawaddah, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Pembimbing 1 yang telah

membimbing dan mendukung saya untuk menyelesaikan skripsi ini.
4. Mujiadi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Dosen Pembimbing 2 yang telah membimbing dan

mendukung saya untuk menyelesaikan skripsi ini.

5. Ibu, ayah dan saudara saya yang tiada hentinya memberikan do’a, motivasi, kesabaran,

keikhlasan, serta dukungan baik secara moril ataupun materil dalam membantu saya

untuk menyelesaikan skripsi

6. Sahabat saya yang telah memberikan do’a, dukungan dan energinya dalam

menyelesaikan proposal skripsi ini.

Serta semua pihak yang telah membantu penyelesaian skripsi ini. Mohon maaf atas

segala kesalahan dan ketidak sopanan yang mungkin telah saya perbuat. Semoga Allah SWT

senantiasa memudahkan setiap langkah-langkah kita menuju kebaikan dan selalu

menganugerahkan kasih sayang-Nya untuk kita semua.

Malang, 29 Desember 2021

Penulis,

Siti Estichomah