Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah diberikan penjelasan
dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:

Nama               : Siti Estichomah

NIM   : 2024201027

Judul            : Efektivitas aromaterapi lavender terhadap mengurangi tingkat kecemasan pada

pasien kemoterapi di rs lavalette malang

Demikianlah surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden, oleh sebab
itu saya bersedia menjadi responden

Responden
Malang, Desember 2021

(                                 )
Lampiran 2 Kuesioner Data Demografi Penelitian

KUESIONER PENELITIAN                                                                

Efektivitas aromaterapi lavender terhadap mengurangi tingkat kecemasan pada pasien

kemoterapi di rs lavalette malang

Petunjuk pengisian :

Jawablah pertanyaan berikut dengan mengisi jawaban dari pertanyaan yang diajukan di bawah
ini!

1). Nama / Inisial Responden :

2). Usia Responden :

3). Jenis Kelamin Responden :

4). Pendidikan Responden :

5). Penyakit Responden :

6). Sumber Pendanaan :

7). Jenis Kanker :

8). Stadium Kanker :

9). Riwayat Pengobatan :

10). Riwayat Kemoterapi :

11). Lama Rawat Inap :

12). Domisili :

13).Status Pernikahan :

14). Jenis Pekerjaan :

Kuisioner Kecemasan HARS

Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai dengan yang anda rasakan saat ini.

Keterangan :

0 : tidak ada gejala sama sekali

1 : satu dari gejala yang ada

2 : separuh dari gejala yang ada

3 : lebih dari ½ gejala yang ada

4 : semua gejala ada

No Pernyataan 0 1 2 3 4

1 Perasaan cemas

Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

Cemas

2 Ketegangan

Merasa tegang

Lesu

Mudah terganggu

Gelisah

Gemetar

3 Ketakutan

Takut terhadap gelap

 Takut terhadap orang asing

Takut saat sendiri

Takut pada binatang besar

4 Gangguan tidur

Sukar memulai tidur

Terbangun pada malam hari

Tidur tidak pulas

Mimpi buruk

5 Gangguan kecerdasan

Penurunan daya ingat

Mudah lupa

Sulit konsentrasi

6 Perasaan depresi

Hilangnya minat

Berkurangnya kesenangan padahobi

Sedih

Perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari

7 Gejala somatik

Nyeri pada otot-otot

Kaku

Gertakan gigi

Suara tidak stabil

Kedutan otot

8 Gejala sensorik
 Perasaan ditusuk-tusuk

Penglihatan kabur

Muka merah

Pucat

Merasa lemah

9 Gejala kardiovaskuler

Takikardi

Nyeri di dada

Denyut nadi mengeras

Detak jantung hilang sekejap

10 Gejala pernapasan

Rasa tertekan didada

Perasaan tercekik

Sering menarik napas panjang

Merasa napas pendek

11 Gejala gastrointestinal

Sulit menelan

Obstipasi

Berat badan menurun

Mual

Muntah

Nyeri lambung sebelum & sesudah makan

Perasaan panas diperut

12 Gejala urogenital
 Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

Aminorea

Ereksi lemah

13 Gejala vegetatif

Mulut kering

Mudah berkeringat

Muka merah

Bulu roma berdiri

pusing

14 Perilaku

Gelisah

Jari-jari gemetar

Mengerutkan dahi

Muka tegang

Tonus otot meningkat