Semarang, 21 Februari 2021

Hal: Permohonan Pendidikan

Dokter Spesialis Bagian Radiologi

Yth.
- Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Muhammad Hafizh
Tempat & tanggal lahir : Jepara, 11 Februari 1994
Alamat : Ds. Tegalrejo RT 04 RW 03 Tlogomulyo Pedurungan Semarang

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan
Dokter Spesialis dalam bidang studi Ilmu Radiologi pada Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP
Dr. Kariadi Semarang.
Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotokopi Ijasah dokter (dilegalisir)
2. Fotokopi Transkrip Akademik (dilegalisir)
3. Fotokopi Sertifikat Lulus Ujian Kompetensi
4. Fotokopi Akreditasi Prodi saat lulus sebagai Dokter
5. Pas foto berwarna 4×6 sebanyak 2 lembar
6. Surat keterangan tidak buta warna
7. FC Surat Tanda Registrasi (STR)
8. Daftar riwayat hidup
9. Rekomendasi IDI
10. Sertifikat TOEFL
11. Sertifikat ACLS
12. Sertifikat Hiperkes
13. Surat Pernyataan Istri Bersedia Mendampingi Selama Masa Studi
14. Rekomendasi Dokter Spesialis Radiologi RSUP dr. Kariadi
15. Rekomendasi Direktur Pelayanan Medik Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara
16. Rekomendasi Bupati Kabupaten Jepara
17. Rekomendasi Dokter Spesialis Radiologi Kabupaten Jepara
18. Fotokopi Surat Tanda Selesai Internship

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Muhammad Hafizh

Tembusan :
- Ketua Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran UNDIP