PERMINTAAN NON-AKTIF BPJS TK

A.Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : ARIEF NIRWANTO
2. Alamat : PERUM. PULAU MAS A-1, WATES, MAGELANG UTARA 56113
3. Hubungan dengan Tenaga Kerja : MANAGER OPERASIONAL SPPBE PT. KAYU LIMA UTAMA
4. DataTenaga Kerja
a. Nama : DIDIK SUMBONO
b. Nomor Kartu Peserta BPJS TK : 09020890381
c. Tanggal Lahir : 17 JANUARI 1983
e. Nama & Alamat Perusahaan terak: SPPBE PT. KAYU LIMA UTAMA MAGELANG
bekerja
f. Upah Terakhir *) : Rp 1,341,000
g. Mulai bekerja : 15 NOVEMBER 2009
B. Dengan ini mengajukan permintaan penonaktifan BPJS TK karena :

Cacat total dan tetap berdasarkan keterangan dokter

Meninggal dunia
Meninggalkan Republik Indonesia dan tidak kembali
Pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil atau anggota TNI
Tidak bekerja lagi di SPPBE PT. Kayu Lima Utama Magelang

Demikian keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebaik-baiknya
Magelang, 7 Maret 2016

SPPBE PT. KAYU LIMA UTAMA

ARIEF NIRWANTO