DRAFT SPM BLUD 2018 Kanigaran

Daftar Isi
KATA PENGANTAR..............................................................................................................................................2
BAB I........................................................................................................................................................................3
P E N D A H U L U A N ......................................................................................................................................3
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................................................3
B. PENGERTIAN............................................................................................................................................6
D. LANDASAN HUKUM................................................................................................................................8
BAB II.....................................................................................................................................................................10
STANDAR PELAYANAN MINIMAL...............................................................................................................10
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM).........................................................................................10
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil............................................................................................................10
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin........................................................................................................11
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir..................................................................................................13
4. Pelayanan Kesehatan Balita..................................................................................................................14
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar...............................................................................15
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif............................................................................................17
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut................................................................................................19
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi...........................................................................................21
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)......................................................................23
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat....................................................25
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)......................................................................26
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV.................................................................28
B. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS...................................................................................................39
BAB III..................................................................................................................................................................180
SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA..............................................................................................................180
BAB IV.................................................................................................................................................................187
PENUTUP.............................................................................................................................................................187
1|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Kuasa, karena dengan rahmat-Nya Standard Pelayanan Minimal ini dapat disusun.
Standard Pelayanan Minimal (SPM) merupakan salah satu persyaratan
administratif bagi Unit Satuan Kerja Pemerintah Daerah (SKPD) yang akan
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD). SPM ini merupakan dokumen yang memuat batasan minimal mengenai jenis
dan mutu layanan dasar yang harus dipenuhi oleh Unit SKPD.
Disamping itu, kami harapkan dokumen ini dapat dijadikan Standard
Pelayanan bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat.
Dan tersusunnya dokumen ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari
berbagai pihak, untuk itu Tim Penyusun mengucapkan terima kasih.
Dengan terbitnya dokumen ini, diharapkan adanya kesamaan pandangan unit
program terkait dalam melaksanakan Standard Pelayanan Minimal (SPM)
Puskesmas. Dokumen ini akan disesuaikan dengan kebijakan dan perkembangan
program di Puskesmas dan akan dilakukan evaluasi untuk perbaikan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang.
Probolinggo, Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Kanigaran
Dr. LUSI TRI WAHYULI

NIP. 19760724 200501 2 007

BAB I
P E N DA H U LUA N
A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap manusia dan merupakan
modal setiap warga negara dan setiap bangsa dalam mencapai tujuannya dan
mencapai kemakmuran. Seseorang tidak bisa memenuhi seluruh kebutuhan
hidupnya jika dia berada dalam kondisi tidak sehat. Sehingga kesehatan
merupakan modal setiap individu untuk meneruskan kehidupannya secara
layak.
Pemerintah mempunyai tanggung jawab untuk menjamin setiap warga
negara memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan
kebutuhan. Sebagai suatu kebutuhan dasar, setiap individu bertanggung jawab
untuk memenuhi kebutuhan hidup dirinya dan orang-orang yang menjadi
tanggung jawabnya, sehingga pada dasarnya pemenuhan kebutuhan
masyarakat terhadap kesehatan adalah tanggung jawab setiap warganegara.
Meskipun upaya untuk memenuhi kebutuhan bidang kesehatan melekat
pada setiap warga negara, namun mengingat karakteristik barang/jasa
kesehatan tidak dapat diusahakan/diproduksi sendiri secara langsung oleh
masing-masing warga negara, melainkan harus ada pihak lain yang secara
khusus memproduksi dan menyediakannya, maka penyediaan barang/jasa
bidang kesehatan mutlak memerlukan keterlibatan pemerintah untuk:
1. Menjamin tersedianya barang/jasa kesehatan yang dapat diperoleh warga
negara yang memerlukan sesuai dengan kebutuhannya;
2. Menyediakan barang/jasa kesehatan bagi warga negara yang tidak
mampu memenuhi kebutuhannya di bidang kesehatan.
Mengingat kebutuhan warga negara terhadap barang/jasa kesehatan

sangat vital dan dengan karakteristik barang/jasa kesehatan yang unik dan
kompleks, maka peranan pemerintah di bidang kesehatan harus distandarisasi
agar warga negara dapat memenuhi kebutuhannya di bidang kesehatan.
Sejak era reformasi urusan pemerintahan secara bertahap diserahkan dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah (Pemda) dan hal ini sesuai

dengan pasal 18 ayat (6) amandemen UUD 1945 yang menyatakan bahwa
pemerintahan daerah menjalankan otonomi seluas-luasnya. Peraturan terakhir
yang mengatur tentang pembagian urusan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah adalah UU Nomor 23 Tahun 2014 yang merupakan
pengganti UU Nomor 32 Tahun 2004. Pada UU 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, kesehatan adalah satu dari enam urusan concurrent
(bersama) yang bersifat wajib dan terkait dengan pelayanan dasar. Enam
urusan tersebut adalah:
1. Pendidikan
2. Kesehatan
3. Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
4. Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman
5. Ketentraman dan ketertiban Umum serta Perlindungan Masyarakat
6. Sosial
Karena kondisi kemampuan sumber daya Pemda di seluruh Indonesia

tidak sama dalam melaksanakan keenam urusan tersebut, maka pelaksanaan
urusan tersebut diatur dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM) untuk
memastikan ketersediaan layanan tersebut bagi seluruh warga negara. SPM
sekurangnya mempunyai dua fungsi yaitu (i) memfasilitasi Pemda untuk
melakukan pelayanan publik yang tepat bagi masyarakat dan (ii) sebagai
instrumen bagi masyarakat dalam melakukan kontrol terhadap kinerja
pemerintah di bidang pelayanan publik bidang kesehatan.
Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu

pelayanan dasar yang merupakan urusan pemerintahan wajib yang berhak
diperoleh setiap warga negara secara minimal.
SPM dengan konsep baru ini mengalami perubahan yang cukup

mendasar dari konsep SPM sebelumnya. Bila pada SPM yang lalu pencapaian
target-target SPM lebih merupakan kinerja program kesehatan maka pada SPM
ini pencapaian target-target tersebut lebih diarahkan kepada kinerja Pemda.
Pencapaian target SPM, bersama-sama dengan program prioritas lain, menjadi

indikator apakah kinerja Kepala Daerah dinilai baik atau tidak dan sebagaimana
telah diatur dalam UU 23 Tahun 2014 maka ada konsekuensi tertentu atas
tercapai/tidaknya indikator-indikator ini.
SPM juga akan berfungsi sebagai instrumen untuk memperkuat

pelaksanaan Performance Based Budgeting. UU 23 Tahun 2014 juga
mengamanatkan pada Pemda untuk benar-benar memprioritaskan belanja
daerah untuk mendanai urusan pemerintahan wajib yang terkait pelayanan
dasar yang ditetapkan dengan SPM (pasal 298). Kedepannya nanti
pengalokasian DAK ke daerah akan berdasar pada kemampuan daerah untuk
pencapaian target-target SPM, daerah dengan kemampuan sumber daya yang
kurang akan menjadi prioritas dalam pengalokasian DAK.
Hal-hal tersebut di atas membuat seluruh elemen akan bersatu padu
berbenah untuk bersama-sama menuju pencapaian target-target SPM,
termasuk di dalamnya adalah pemenuhan sumber daya manusia kesehatan
terutama di level Puskesmas sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat. Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama akan menjadi unit terdepan dalam upaya
pencapaian target-target SPM.
Implementasi SPM juga menjadi sangat strategis dalam kaitannya
dengan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yang sampai saat ini
masih bermasalah dengan adanya defisit anggaran. Implementasi SPM akan
memperkuat sisi promotif – preventif sehingga diharapkan akan ber- impact
pada penurunan jumlah kasus kuratif yang harus ditanggung oleh JKN.
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi
Rencana Kerja Pemerintah Daerah Tahun 2017 berisi arah kebijakan
pembangunan daerah yaitu untuk menjamin sinergisitas program
pembangunan nasional dan daerah, dimana penyusunan RKPD Tahun 2017
berdasarkan arah kebijakan pembangunan daerah dengan memperhatikan
prioritas dan sasaran pembangunan nasional. Arah kebijakan pembangunan
daerah tersebut berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) sesuai
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemeritahan Daerah

bahwa terdapat 6 (enam) urusan pemerintahan wajib yang berkaitan dengan
pelayanan dasar yang terdiri dari Pendidikan; Kesehatan; Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang; Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman;
Ketentraman, Ketertiban Umum dan Perlindungan Masyarakat; dan Sosial
serta beberapa prioritas lainnya.
B. PENGERTIAN
Umum :
1. Urusan Wajib
Yang dimaksud dengan Urusan Wajib adalah urusan yang berkaitan
dengan hak dan pelayanan dasar warga negara yang
penyelenggaraannya diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
kepada daerah untuk perlindungan hak konstitusional, kepentingan
nasional, kesejahteraan masyarakat, ketenteraman dan ketertiban umum
dalam kerangka menjaga keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia,
serta pemenuhan komitmen nasional yang berhubungan dengan perjanjian
dan konvensi internasional.
2. Urusan Pilihan
Yang dimaksud dengan Urusan Pilihan adalah urusan yang secara
nyata ada di Daerah dan berpotensi untuk meningkatkan kesejahteraan
masyarakat sesuai kondisi, kekhasan dan potensi unggulan daerah;
3. Standar Pelayanan Minimal
Yang dimaksud dengan Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib
daerah yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara minimal;
4. lndikator SPM
Yang dimaksud dengan Indikator SPM adalah tolok ukur prestasi kuantitatif
dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang
hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan,
proses, hasil dan/atau manfaat pelayanan;
5. Jenis Pelayanan
Yang dimaksud dengan Jenis Pelayanan adalah pelayanan publik yang
mutlak dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan dasar yang layak dalam
kehidupan.
3. Pelayanan Dasar
Yang dimaksud dengan pelayanan dasar adalah jenis pelayanan
publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
dalam kehidupan sosial, ekonomi dan pemerintahan.
Khusus :
1. Pengertian
Dimaksudkan untuk menjelaskan istilah dalam indikator kinerja.
2. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator kinerja.
3. Cara perhitungan / Rumus
Dimaksudkan untuk menyamakan cara perhitungan dalam
memperoleh capaian indikator kinerja selama periode kurun waktu tertentu,
dengan cara membagi pembilang dengan penyebut.
4. Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus.
5. Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus.
6. Ukuran
Adalah Formula yang dalam setiap indikator ditetapkan dalam bentuk
prosentase/%, dan atau berdasarkan proporsi terhadap penduduk.
7. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata /keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan. Data dimaksud dikumpulkan
dan dilaporkan melalui : Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS); Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS);SIMKA; SINAKES
dll.
8. Rujukan
Adalah standar teknis atau ketentuan lain sebagai bahan
rujukan/acuan teknis dalam menyelenggarakan indikator kinerja.
9. Target 2018

Adalah besaran capaian indikator SPM yang diharapkan sampai dengan tahun
2018.
10. Target 2022
Adalah besaran yang harus dicapai sebagaimana ditentukan sampai
dengan tahun 2022.
11. Langkah Kegiatan
Dimaksudkan menu/butir-butir tahapan kegiatan yang bersifat teknis,
yang perlu dipilih untuk dilaksanakan agar dapat mencapai target
indikator SPM sesuai situasi dan kondisi dan kapasitas institusi pelayanan
setempat.
12. Kurun Waktu Tertentu
Adalah kurun/rentang waktu dalam pelaksanaan kegiatan yaitu dalam
periode 1 (satu) tahun atau kurun waktu yang sama
13. Sumber Daya Manusia
Adalah tenaga kesehatan yang dibutuhkan secara hierarkhi, dimana
apabila tidak dapat dipenuhi oleh tenaga kesehatan urutan pertama, dapat
dipenuhi oleh tenaga kesehatan berikutnya untuk mendukung pelaksanaan
target setiap indikator.
D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2010 tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran wajibmemberikan pelayanan kesehatan ibu hamil
kepada semua ibu hamil umur kehamilan ≥ 28 minggu di wilayah
Puskesmas Kanigaran tersebut dalam kurun waktu kehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan
kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu
kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua dan dua
kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan
atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR).
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah pelayanan
yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu :
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasijanin dan Denyut Jantung Janin(DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TetanusToksoid
(TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Teslaboratorium: tes kehamilan,pemeriksaan hemoglobin darah (Hb),
pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi); yang
pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester kehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
10 | S P M T A H U N 2 0 1 8 - 2 0 2 2 U P T P U S K E S M A S K A N I G A R A N
j) Temu wicara (konseling)
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Puskesmas Kanigaran dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hami l(K4) sesuaistandardi wilayah
Puskesmas Kanigaran tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Penghitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan K4 di fasilitas pelayanan
Presentase ibu hamil kesehatan milik pemerintah dan swasta
mendapatkan = Jumlah semua ibu hamil usia kehamilan X 100%
pelayanan ibu hamil ≥ 28 minggu di wilayah Puskesmas
Kanigaran tersebut dalam kurun waktu
yang sama
e. Target
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Puskesmas Kanigaran dalam
pelayanan kesehatan ibu hamil adalah 100 persen.
f. Sumber Daya Manusia
1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) Dokter Spesialis Kebidanan
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Puskesmas Kanigaran wajib memberikan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin kepada semua ibu bersalin di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis
Kebidanan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
Pemerintah maupun Swasta yang memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) baik persalinan normal dan atau persalinan dengan
komplikasi.
2) Fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Polindes, Poskesdes,
Puskesmas, bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama,
klinikbersalin,balai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit
pemerintah maupun swasta.
3) Standar pelayanan persalinan normal mengikuti acuan asuhan
persalinan normal yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta
Pelayanan Kesehatan Seksual. Adapun untuk persalinan dengan
komplikasi mengikuti acuan dari Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Ibu di Fasilitas Kesehatan Rujukan.
c. Defenisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah, Puskesmas Kanigaran dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di wilayah
Puskesmas Kanigaran tersebut dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standar di
Presentase ibu bersalin
fasilitas kesehatan
mendapatkan pelayanan = X 100%
Jumlah semua ibu bersalin yang ada di
persalinan wilayah Puskesmas Kanigaran tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
e. Target
pelayanan kesehatan ibu bersalin adalah 100 persen

1) Bidan
2) Dokter/DLP
3) Dokter Spesialis
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Puskesmas Kanigaran wajib memberikan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir kepada semua bayi di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah
pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu
kepada Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang tercantum
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh Bidan dan atau
perawat dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Anak yang
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR).
2) Pelayanan dilakukan d ifasilitas pelayanan kesehatan (Polindes,
Poskesdes, Puskesmas, Bidan praktek swasta, klinik pratama,
klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan ibu dan anak, rumah
sakit pemerintah maupun swasta), Posyandu dan atau
kunjungan rumah
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam memberikan
paket pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari persentase
jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di wilayah Puskesmas
Kanigaran tersebut dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari
yang mendapatkan pelayanan
Presentase bayi baru lahir kesehatan bayi baru lahir sesuai
mendapatkan pelayanan standar
= X 100%
kesehatan bayi baru lahir Jumlah semua bayi baru lahir di wilayah
Puskesmas Kanigaran tersebut dalam
kurun waktu satu tahun
e. Target
Capaian Kinerja Puskesmas Kanigaran dalam pelayanan kesehatan
bayi baru lahir sesuai standar adalah 100 persen
1) Bidan
2) Perawat
3) Dokter/DLP
4) Dokter Spesialis Anak
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran wajib memberikan pelayanan kesehatan anak
balita kepada semua balita di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan
dilakukan oleh Bidan dan atau Perawat dan atau Dokter/DLP
dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda
Register (STR) dan diberikan di fasilitas kesehatan pemerintah
maupun swasta, dan UKBM.
2) Pelayanan kesehatan, meliputi :
a) Penimbangan minimal 8 kali setahun, pengukuran
panjang/tinggi badan minimal 2 kali setahun
b) Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun
c) Pemberian imunisasi dasar lengkap
Capaian Kinerja Puskesmas Kanigaran dalam memberikan
pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai dari cakupan balita
yang mendapat pelayanan kesehatan balita sehat sesuai standar di
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah balita usia 0-59 bulan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
Presentase anak usia 0-
bayi balita sesuai standar dalam kurun
59 bulan yang
waktu satu tahun
mendapatkan pelayanan = X 100%
Jumlah balita 0 – 59 bulan yang ada di di
kesehatan balita sesuai
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
standar
tahun yang sama
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam pelayanan kesehatan
balita pada anak usia 0–59 bulan sesuai standar adalah 100 persen
1) Bidan
2) Perawat
3) Tenaga Gizi
4) Dokter/DLP
5) Dokter Spesialis Anak
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran wajib melakukan penjaringan kesehatan
kepada anak usia pendidikan dasar di wilayah Puskesmas Kanigaran
tersebut pada waktu kelas 1 dan kelas 7.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan
kesehatan yang diberikan kepada anak usia pendidikan dasar,
minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh
Puskesmas.
2) Standar pelayanan penjaringan kesehatan adalah pelayanan
yang meliputi :
a) Penilaian statusgizi (tinggi badan, berat badan, tanda klinis
anemia);
b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan
nafas);
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster
snellen;
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu
tala;
3) Semua anak usia pendidikan dasar di wilayah Puskesmas
Kanigaran adalah semua peserta didik kelas 1 dan kelas 7 di
satuan pendidikan dasar yang berada di wilayah Puskesmas
Kanigaran
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam memberikan pelayanan
skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar
di wilayah Puskesmas Kanigaran tersebut dalam kurun waktu satu
tahun ajaran
Jumlah balita usia pendidikan dasar

kelas 1 dan 7 yang mendapat
Presentase anak usia pelayanan skrining kesehatan di satuan
pendidikan dasar yang pendidikan dasar
= X 100%
mendapatkan skrining Jumlah semua anak usia pendidikan
kesehatan sesuai standar dasar kelas 1 dan 7 yang ada di wilayah

kerja di wilayah Puskesmas Kanigaran
dalam kurun waktu satu tahun ajaran
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam pelayanan penjaringan
kesehatan pada anak usia pendidikan dasar di wilayah kerja adalah
100 persen
1) Tim UKS Kesehatan
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Setiap warga negara Indonesia usia 15–59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar. Puskesmas Kanigaran wajib
memberikan skrining kesehatan sesuai standar pada warga negara
usia 15–59 tahun di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan usia15–59 tahun sesuai standar
adalah:
a) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun diberikan
sesuai kewenangannya oleh:
(1) Dokter;
(2) Bidan;
(3) Perawat;
(4) Nutrisionis/TenagaGizi.
(5) Petugas Pelaksana Posbindu PTM terlatih
b) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun dilakukan di

Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya yang bekerjasama dengan
pemerintah daerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan usia15–59 tahun minimal
dilakukan satu tahun sekali.
d) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun meliputi :
(1) Deteksi kemungkinan obesitas dilakukan dengan
memeriksa tinggi badan dan berat badan serta lingkar
perut.
(2) Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah
sebagai pencegahan primer.
(3) Deteksi kemungkinan diabetes mellitus menggunakan
tes cepat gula darah.
(4) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku.
(5) Pemeriksaan ketajaman penglihatan
(6) Pemeriksaan ketajaman pendengaran
(7) Deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan
payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk
wanita usia 30–59 tahun.
2) Pengunjung yang ditemukan menderita kelainan wajibd itangani

atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara berusia
usia 15–59 tahun dinilai dari persentase pengunjung usia 15–59
tahun yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah pengunjung usia 15–59 tahun
Presentase warga negara mendapat pelayanan skrining
usia 15–59 tahun kesehatan sesuai standar dalam kurun
mendapatkan skrining = waktu satu tahun X 100%
kesehatan sesuai Jumlah warga negara usia 15–59
Standar tahun yang ada di wilayah kerja dalam

kurun waktu satu tahun yang sama
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar pada warga negara yang berusia15–
59 tahun yang membutuhkan pelayanan skrining di wilayah kerja
adalah 100 persen.

1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
4) Nutrisionis/TenagaGizi
5) Petugas Pelaksana Posbindu PTM terlatih
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran wajib memberikan skrining kesehatan sesuai
standar pada warga negara usia 60 tahun ke atas di wilayah
kerjanya minimal 1 kali dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun ke
atas sesuai standar adalah :
a) Dilakukan sesuai kewenangan oleh :
(1) Dokter;
(2) Bidan;
(3) Perawat;
(4) Nutrisionis/TenagaGizi;
(5) Kader Posyandu lansia/Posbindu
b) Pelayanan skrining kesehatan diberikan di Puskesmas dan
jaringannya, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
maupun pada kelompok lansia, bekerja sama dengan
pemerintah daerah.
c) Pelayanan skrining kesehatan minimal dilakukan sekali
setahun.
d) Lingkup skrining adalah sebagai berikut:
(1) Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah.
(2) Deteksi diabetes mellitus dengan pemeriksaan kadar
gula darah.
(3) Deteksi kadar kolesterol dalam darah
(4) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku,
termasuk kepikunan menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination (MMSE) / Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan Geriatric
Depression Scale (GDS).
2) Pengunjung yang ditemukan memiliki faktor risiko wajib
dilakukan intervensi secara dini
3) Pengunjung yang ditemukan menderita penyakit wajib ditangani
atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu
menanganinya.
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam memberikan skrining
kesehatan pada warga Negara usia 60 tahun ke atasd inilai dari
persentase pengunjung berusia 60 tahun ke atas yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di
Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke
atas yang mendapat skrining
Presentase warga negara kesehatansesuai standar minimal 1 kali
usia 60 tahun tahun dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan skrining Jumlah semua penduduk berusia usia
= X 100%
kesehatan sesuai standar 60 tahun ke atas yang ada di wilayah
minimal 1 kali dalam Puskesmas Kanigaran
kurun waktu tahun dalam kurun waktu satu tahun
perhitungan
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam upaya skrining
kesehatan sesuai standar pada warganegara usia 60 tahun ke atas di
wilayah kerjanya adalah 100 persen.
1) Bidan
2) Perawat
3) Tenaga Gizi
4) Dokter/DLP
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayananan kesehatan
sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita
hipertensi sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran adalah penduduk usia 15 tahun ke atas
2) Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar; dan upaya
promosi kesehatan melalui modifikasi gaya hidup di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
3) Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke dan
penyakit ginjal kronis, diabetes melitus) perlu dirujuk ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) yang mempunyai kompetensi
untuk penanganan komplikasi.
4) Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah:
a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP.
b) Pelayanan kesehatansesuai standar diberikan kepada
penderita Hipertensi di FKTP.
c) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, edukasi,
pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan
farmakologis.
d) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk
usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi
jantung, stroke,diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronis.
e) Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar, jika
tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan sebagaimana dimaksud pada poin
sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka penderita perlu
dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar bagi penderita hipertensi, dinilai dari
persentase jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah penderita hipertensi yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai
Presentase penderita
standar dalam kurun waktu satu tahun
hipertensi mendapat
Jumlah estimasi penderita hipertensi
pelayanan kesehatan = X 100%
berdasarkan angka prevalensi
sesuai standar
Puskesmas Kanigaran dalam kurun
waktu satu tahun pada tahun yang
sama
e. Target
pelayanan kesehatan terhadap penderita hipertensi atau orang
dengan keluhan hipertensi sesuai standar adalah 100%.
1) Dokter/DLP
2) Perawat
3) Bidan
4) Apoteker
5) Pengelola Program PTM
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
Puskesmas Kanigaran mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penyandang
diabetes melitus sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah
kerjanya.
b. Pengertian
1) Sasaran indikator ini adalah penyandang DM di wilayah kerja
Puskesmas Kanigaran
2) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar dan upaya
promotif dan preventif di FKTP.
3) Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM
dengan komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan
untuk penanganan selanjutnya.
4) Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai
kewenangannya oleh :
a) Dokter/DLP
b) Perawat
c) Nutrisionis/Tenaga Gizi
5) Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di FKTP
sesuai standar meliputi 4 (empat) pilar penatalaksanaan sebagai
berikut:
a) Edukasi
b) Aktifitas fisik
c) Terapi nutrisi medis
d) Intervensi farmakologis
6) Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar termasuk pemeriksaan HbA1C.
7) Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN
diwajibkan menjadi peserta JKN.

pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penyandang DM dinilai
dari persentase penyandang DM yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Penghitungan Kinerja:

Presentase penyandang = Jumlah penyandang DM yang X 100%
DM yang mendapatkan mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah penyandang DM berdasarkan
Peeelayanan keehatan
angka prevalensi DM nasional di
sesuai standar
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun
e. Target
pelayanan tatalaksana kepada penyandang DM sesuai standar di
wilayah kerjanya adalah 100 persen.
1) Dokter/DLP
2) Perawat
3) Nutrisionis
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah:
1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan
kesehatan jiwa ODGJ berat (psikotik) dan mencegah
terjadinya kekambuhan dan pemasungan.
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh
perawat dan dokter Puskesmas di wilayah kerjanya.
3) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat meliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan gejala gangguan
jiwa, kepatuhan minum obat dan informasi lain terkait
obat, mencegah tindakan pemasungan,kebersihan diri,
sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja
sederhana, dan/atau
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
4) Dalam melakukanpelayanan promotif preventif diperlukan
penyediaan materi KIE dan Buku Kerja sederhana.
pelayanan kesehatan ODGJ berat dinilai dengan jumlah ODGJ
berat (psikotik) di wilayah kerjanya yang mendapat pelayanan
kesehatan jiwa promotif preventif sesuai standar dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah ODGJ berat(psikotik) di wilayah

kerja Puskesmas Kanigaran yang
Presentase ODGJ berat mendapat pelayanan kesehatan jiwa
yang mendapatkan promotif reventif sesuai standar dalam
= X 100%
pelayanan kesehatan kurun waktu satu tahun
jiwa sesuai standar Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Kanigaran
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam pelayanan kesehatan
jiwa pada orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar di
wilayah kerja adalah 100 persen.
11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)

Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai
standar. Puskesmas Kanigaran mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
orang dengan TB sebagai upaya pencegahan di wilayah kerjanya.
b. Pengertian
1) Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Standar adalah pelayanan
kesehatan diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di
FKTP (puskesmas dan jaringannya) dan di FKTL baik
pemerintah maupun swasta.
2) Pelayanan yang diberikan sesuai Pedoman Penanggulangan
TB yang berlaku antara lain :
- Penegakan diagnosis TB dilakukan secara
bakteriologis dan klinis serta dapat didukung dengan
pemeriksaan penunjang lainnya.
- Dilakukan pemeriksaan pemantauan kemajuan
pengobatan pada akhir pengobatan intensif, bulan ke 5
dan akhir pengobatan.
- Pengobatan dengan menggunakan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) dengan panduan OAT standar.
3) Gejala Utama TB adalah batuk selama 2 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan dahak bercampur darah, batuk
darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun,berkeringat malam hari tanpa aktifitas
fisik dan badan meriang lebih dari satu bulan.
4) Kegiatan Promotif dan preventif antara lain penemuan
kasus secara dini,penemuan kasus secara aktif, pemberian
KIE untuk pencegahan penularan dengan penerapan etika
batuk, pengendalian faktor risiko dan pemberian obat
pencegahan
5) Prinsip pelayanan TB adalah penemuan orang dengan TB
sedini mungkin, ditatalaksana sesuai standar sekaligus
pemantauan hingga sembuh atau “TOSS TB” (Temukan, Obati
Sampai Sembuh).

pelayanan orang dengan TB dinilai dari persentase jumlah orang
yang mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di wilayah
Jumlah orang yang mendapatkan

Presentase Orang pelayanan TB sesuai standar dalam
dengan TB mendapatkan kurun waktu satu tahun
= X 100%
pelayanan TB sesuai Jumlah orang dengan TB yang
standar ada di wilayah kerja pada
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam upaya Pelayanan
Tuberkulosis terhadap orang dengan TB adalah 100%, dengan
kriteria Capaian Kinerja ≥ 80% dikategorikan tercapai 100%.
1) Dokter yang terlatih Program TB
2) Perawat yang terlatih Program TB
3) Pranata Laboratorium kesehatan yang terlatih Mikroskopis TB
dan atau Test Cepat Molekuler (TCM)
4) Bidan yang terlatih untuk menskrining gejala TB anak;
5) Bidan di Poli anak RS yang terlatih untuk melakukan skrining
gejala TB anak;
6) Petugas Program TB di Dinas Kesehatan Puskesmas Kanigaran
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasienTB, pasien
IMS, waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar.
b. Pengertian
1) Pelayanan Kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai
standar adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu
hamil, pasien TB, pasien infeksi menular seksual (IMS),
waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan
sesuai kewenangannya dan diberikan di FKTP (Puskesmas
dan Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah maupun swasta
serta di lapas/rutan narkotika.
2) Pelayanan Kesehatan meliputi:
a) Upaya pencegahan pada orang yang memiliki risiko
terinfeksi HIV
b) Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif oleh petugas
kesehatan bagi orang yang berisiko dimulai dengan:
- Pemberian informasi terkait HIV-AIDS
- Pemeriksaan HIV menggunakan tes cepat HIV dengan
menggunakan alattes sesuai standar nasional yang
telah ditetapkan
- Orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus
dirujuk ke fasilitas yang mampu menangani untuk
mendapatkan pengobatan ARV dan konseling tentang
HIV dan AIDS bagi orang dengan HIV (ODHA) dan
pasangannya
- Orang dengan infeksi menular seksual (IMS),
waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan
lembaga pemasyarakatan dengan hasil pemeriksaan
HIV negatif harus dilakukan pemeriksaan ulang minimal
setelah tiga(3) bulan, enam (6) bulan dan 12 bulan
dari pemeriksaan yang pertama.
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang dating ke fasyankes
dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di wilayah
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV

Presentase orang berisiko
yang mendapatkan pemeriksaan HIV
terinfeksi HIV
sesuai standar di fasyankes dalam
mendapatkan
= kurun waktu satu tahun X 100%
pemeriksaan HIV sesuai
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV
standar
yang ada di satu wilayah kerja pada
e. Target
Capaian kinerja Puskesmas Kanigaran dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.
1) Dokter Spesialis sesuai kewenangannya
2) Dokter/Dokter gigi di FKTP,FKTL dan lapas/rutan yang terlatih
HIV-AIDS;
3) Tenaga kesehatan di FKTP, FKTL dan lapas/rutan yang terlatih
HIV-AIDS atau Konselor HIV;
4) Pranata Laboratorium Kesehatan di Puskesmas dan RSUD yang
terlatih Pemeriksaan HIV-AIDS;
5) Petugas pencatatan dan pelaporan/Perekam Medis yang terlatih
di bidang pencatatan dan pelaporan HIV AIDS dan PIMS;
6) Pengelola Program P2 HIV-AIDS dan PIMS di Puskesmas
Kanigaran
Adapun target capaiannya adalah sebagai berikut :

Tabel 1 STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
Jenis Layanan Mutu Layanan Penerima Layanan
NO Pernyataan Standar
Dasar Dasar Dasar
1 Pelayanan Sesuai standar Ibu hamil. Setiap ibu hamil
Kesehatan ibu pelayanan mendapatkan
hamil antenatal. pelayanan antenatal
sesuai standar.
2 Pelayana Sesuai Ibu bersalin. Setiap ibu bersalin
n standar mendapatkan
kesehata pelayana pelayanan persalinan
n ibu n sesuai standar.
bersalin persalina
3 Pelayanan Sesuai
n. standar Bayi baru lahir. Setiap bayi baru lahir
Kesehatan bayi pelayanan mendapatkan
baru kesehatan bayi pelayanan kesehatan
lahir baru lahir. sesuai standar.
4 Pelayanan Sesuai standar Balita. Setiap balita

kesehatan pelayanan mendapatkan
balita kesehatan pelayanan kesehatan
balita. sesuai standar.
5 Pelayanan Sesuai Anak pada usia Setiap anak pada
Kesehatan standar pendidikan usia pendidikan
pada usia skrining dasar. dasar mendapatkan
pendidikan kesehatan skrining kesehatan
dasar usia sesuai standar.
6 Pelayanan Sesuai
pendidikan Warga Negara Setiap warganegara
Kesehatan standar Indonesia usia Indonesia usia15 s.d.59
pada usia skrining 15s.d.59 tahun. tahun mendapatkan
produktif kesehatan skrining kesehatan
usia sesuai standar.
produktif.
Dasar Dasar Dasar
7 Pelayanan Sesuai Warga Negara Setiap warganegara
Kesehatan standar Indonesia usia Indonesia usia 60
pada usia lanjut skrining 60 tahun ke tahun ke atas
kesehatan atas. mendapatkan skrining
usia lanjut. kesehatan sesuai
8 Pelayanan Sesuai standar Penderita Setiap penderita
standar.
Kesehatan pelayanan hipertensi. hipertensi
penderita kesehatan mendapatkan
hipertensi penderita pelayanan kesehatan
9 Pelayanan Sesuai standar
hipertensi. Penderita Setiap
sesuai penderita
standar.
Kesehatan pelayanan Diabetes Melitus. Diabetes Melitus
penderita kesehatan mendapatkan
Diabetes penderita pelayanan kesehatan
Melitus Diabetes sesuai standar.
10 Pelayanan Melitus.
Sesuai standar Orang dengan Setiap orang dengan
Kesehatan pelayanan gangguan jiwa gangguan jiwa(ODGJ)
orang kesehatan (ODGJ) berat. berat mendapatkan
dengan jiwa. pelayanan kesehatan
gangguan sesuai standar.
jiwa berat
11 Pelayanan Sesuai standar Orang dengan Setiap orang
kesehatan pelayanan TB. denganTB
orang kesehatan TB. mendapatkan
dengan TB pelayananTB sesuai
standar.
Dasar Dasar Dasar
12 Pelayanan Sesuai Orang berisiko Setiaporang berisiko
kesehatan standar terinfeksi HIV (ibu terinfeksi HIV(ibu hamil,
orang mendapatka hamil, pasien TB, pasien TB, pasien IMS,
dengan n pasien IMS, waria waria/transgender,
risiko pemeriksaa / transgend er, pengguna napza, dan
terinfeksi n HIV. pengguna warga binaan lembaga
HIV napza,dan pemasyarakatan)
Warga binaan mendapatkan
lembaga pemeriksaan HIV sesuai
pemasyarakatan) standar.
Untuk Target pencapaian SPM adalah sebagai berikut :
Tabel 2 Target Pencapaian Standar Pelayanan Minimal 2018-2022
Jenis Pelayanan Target Pencapaian SPM th 2018-2022
No Pencapaian Standar
Kesehatan Dasar 2018 2019 2020 2021 2022
1 Pelayanan Kesehatan Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
ibu hamil standar dengan kriteria inklusi pada denominator (penyebut)
ibu hamil yaitu usia kehamilan 28 minggu atau lebih
2 Pelayanan kesehatan Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan 100% 100% 100% 100% 100%
ibu bersalin sesuai standar dengan keriteria inklusi pada numerator
(pembilang) yaitu persalinan ibu hamil ditolong oleh tenaga
kesehatan difasilitas kesehatan.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah (PP) No 47 tahun
2016 yang dimaksud fasilitas pelayanan kesehatan adalah
tempat praktek mandiri tenaga kesehatan, puskesmas,
klinik, rumahsakit, apotek,Unit Tranfusi Darah, laboratorium
kesehatan, optikal, fasilitas pelayanan kedokteran untuk
kepentingan hukum, faskes kesehatan tradisional.
Sesuai peraturan ini maka Polindes dan Poskedes tidak
termasuk dalam fasilitas kesehatan
3 Pelayanan kesehatan Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
bayi baru lahir sesuai standar disepakati menggunakan indikator
Kunjungan Neonatal (KN) lengkap.
Sasaran adalah setiap bayi baru lahir sampai usia 20 hari
2018 2019 2020 2021 2022
Kesehatan Dasar
(sesuai denganPermenkes No. 43 Tahun 2016 Tentang
SPM Bidang Kesehatan).
Ruang lingkup Perawatan Bayi Baru Lahir (BBL) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No 25 Tahun
2014,dengan catatan penanganan asfiksia BBL dan merujuk
kasus hanya dilakukan bilamana dibutuhkan/ terjadi kasus
komplikasi
4 Pelayanan kesehatan Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan balita 100% 100% 100% 100% 100%
balita sesuai standar disepakati sesuai dengan Permenkes No 43
tahun 2016 tentang SPM BidangKesehatan
5 Pelayanan kesehatan Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia pendidikan skrining kesehatan sesuai standar disepakati sesuai dengan
dasar Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang SPM Bidang
Kesehatan
6 Pelayanan kesehatan Setiap warga negara Indonesia usia 15 s.d 59 tahun 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia produktif mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar disepakati
sesuai dengan Permenkes No 43 Tahun 2016 Tentang SPM
Bidang Kesehatan
7 Pelayanan kesehatan Setiap warga negara Indonesia 60 tahun keatas 100% 100% 100% 100% 100%
pada usia lanjut mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
8 Pelayanan kesehatan Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
penderita hipertensi kesehatan sesuai standar yaitu:
2018 2019 2020 2021 2022
Kesehatan Dasar
1) Target dihitung dari target sasaran
2) Sasaran diperhitungkan berdasarkan Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) dengan mempertimbangkan
kemampuan sumber daya
3) Sasaran tidak ditetapkan sama untuk semua puskesmas
tetapi proyeksi berdasarkan jumlah populasi dimasing-
masing wilayah
9 Pelayanan kesehatan Setiap penderita Diabetes Militus mendapatkan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
penderita Diabetus kesehatan sesuai standar yaitu:
Militus
1) Target dihitung dari sasaran
Dasar (Riskesdas) dengan mempertimbangkan
kemampuan sumberdaya
tetapi proyeksi berdasar jumlah populasi dimasing-
masing wilayah
4) Pada indikator 9 DM selama HbA1C belum bisa
dilaksanakan sementara digunakan pemeriksaan gula
darah puasa, serta mendorong mekanisme rujukan dari
puskesmas ke RS (FKTL) yang menyediakan HbA1C
2018 2019 2020 2021 2022
Kesehatan Dasar
10 Pelayanan kesehatan Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat 100% 100% 100% 100% 100%
orang dengan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar yaitu:
gangguan jiwa berat
1) Target dihitung dari target sasaran
Dasar (Riskesdas) dengan mepertimbangkan
kemampuan sumber daya
tetapi proyeksi berdasar jumlah populasi dimasing-
masing wilayah
11 Pelayanan kesehatan Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
orang dengan TB standar, data TB diambil dari Sistem Informasi Tuberkulosis
Terpadu (SITT)
12 Pelayanan kesehatan Setiap orang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, 100% 100% 100% 100% 100%
orang dengan resiko pasien IMS, waria/ transgender, pengguna napza,dan warga
terinfeksi HIV binaan lembaga pemasyarakatan(LP) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar yaitu:
1) Untuk data ibu hamil,pasien TB dan warga binaan LP

berdasarkan data program
2018 2019 2020 2021 2022
Kesehatan Dasar
2) Untuk pemetaan populasi kunci dilakukan dengan
mengoptimalkan peran komisi penanggulangan AIDS
(KPA)DIY
B. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
Dalam rangka mencapai standar pelayanan minimal bidang kesehatan disusun indikator penilaian kinerja puskesmas.
Indikator kinerja Puskesmas terdiri dari:
1. Indikator kinerja administrasi dan manajemen
2. Indikator kinerja pelayanan (upaya kesehatan masyarakat essensial, upaya kesehatan masyarakat pengembangan, upaya
kesehatan perorangan)
3. Indikator kinerja mutu
Tabel 3 Indikator Kinerja Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.Administrasi Manejemen
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan fungsi Puskesmas bedasarkan pada 5 (lima) tahunan misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat akan fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada Puskesmas, tidak bedasarkan pada
meningkatkan derajat kesehatan analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat secara optimal masyarakat analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada Puskesmas, tidak bedasarkan pada
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) tahun analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja analisis masyarakat dan
Kepala Puskesmas kebutuhan kinerja , ada
masyarakat dan pengesahan kapusk
kinerja
3.RBA/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RBA tidak dokumen RBA dokumen RBA sesuai
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RBA sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP ada pembahasan pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam dengan LP LP maupun LS dalam
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal maupun LS dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi, dalam penentuan jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP,rencana memuat evaluasi bulanan corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) tindak lanjut ( Corrective action) , beserta pelaksanaan kegiatan action,daftar lokmin bulan
tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen dan langkah koreksi hadir, notulen sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan hasil
POA, briefing penjelasan program dari lokmin,undangan
Kapus dan detail pelaksanaan program rapat lokmin tiap
( target, strategi pelaksana) dan bulan lengkap
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan corrective menindaklanjuti hasil
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan action,dafar hadir, lokmin yang
beserta tindak lanjutnya secara lengkap dan langkah koreksi notulen hasil melibatkan peran serta
tindak lanjutnya. Dokumen memuat lokmin,undangan LS
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran rapat lokmin
LS lengkap
6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya Adanya Tindak lanjut
wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monitori tidak ada evaluasi monitoring dan monitoring
Puskesmas Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM ng evaluasi hasil
monitoring
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada survei Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri ada bukti survei
Sehat (12 Indikator faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar data ke aplikasi tapi data diaplikasi, lengkap, entri data di
Keluarga Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita belum ada analisis data analisis data dan aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan dan rencana tindak lanjut rencana tindak rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut tapi belum serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat ada intervensi
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan Kerangka acuan SMD, dokumen dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk rencana kegiatan, tidak Kerangka acuan acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus ada analisis SMD, rencana kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan masalah/kebutuhan kegiatan, masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masyarakat, rencana analisis masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi tindak lanjut dan tindak masalah/kebutuh tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi an masyarakat, lanjut serta evaluasi
rencana tindak
lanjut, tidak ada
tindak lanjut serta
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali Ada 4 kali pertemuan
dengan masyarakat rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam dalam 1 tahun,
dalam rangka keterlibatan dalam perencanaan, dengan dokumen 1 tahun, lengkap lengkap dengan
pemberdayaan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) dengan dokumen dokumen
Individu, Keluarga Individu, Keluarga dan Kelompok.
dan Kelompok
3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
,analisa, rencana medis dan non kesehatan, data kalibrasi lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
tindak lanjut, tindak alat, KIR dan laporan seluruh inventaris alat tindak lanjut , tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi kesehatan. Analisa pemenuhan standar dan evaluasi belum ada rencana tindak tindak lanjut dan
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah lanjut, tindak evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya evaluasi belum
ada
2.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana ada rencana
Perbaikan, kalibrasi pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut kalibrasi dan perbaikan, Perbaikan, kalibrasi
dan pemeliharaan dan evaluasi pemeliharaan alat tidak kalibrasi dan dan pemeliharaan alat
alat dilaksanakan, pemeliharaan alat ada, dilaksanakan,
dokumentasi tidak dokumentasi tidak dokumen lengkap
lengkap lengkap
3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada dokumen adaJadwal adaJadwal Dokumen lengkap
pemeliharaan , kalibrasi alat di Puskesmas, telah pemeliharaan , perbaikan pemeliharaan ,
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
perbaikan dan dilaksanakan dan didokumentasikan dan kalibrasi alat jdan perbaikan dan
kalibrasi alat dan lengkap tidak dilaksanakan, tidak kalibrasi alat jdan
pelaksanaannya ada dokumen tidak
dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
prasarana,analisa, Puskesmas ( data bangunan/ gedung, lengkap,analisa , rencana analisa , rencana lengkap dengan
rencana tindak lanjut, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan tindak lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
evaluasi pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi evaluasi
dan pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5. Manajemen Keuangan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan bukti lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa analisa lengkap
tindak lanjut , tindak lanjut sebagian ada , dengan rencana tindak
dan evaluasi belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak evaluasi
lanjut dan
evaluasi belum
ada
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
dan laporan jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , tindak lanjut , tindak lanjut sebagian ada , dengan rencana tindak
jawaban,analisa, realisasi capaian keuangan yang disertai dan evaluasi belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, bukti lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi belum
ada
6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK ttg ada SKPenanggung ada ada SKPenanggung
pokok ( tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas SO dan uraian Jawab dan uraian tugas SKPenanggung Jawab dan uraian
jawab dan integrasi jabatan karyawan tugas tidak lengkap 50% karyawan Jawab dan tugas seluruh
wewenang ) serta uraian tugas 75% karyawan
uraian tugas karyawan
integrasi seluruh
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya pegawai, penilaian kinerja pegawai
manusia
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
pegawai untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, analisa
kepegawaian, STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
analisa pemenuhan pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut , tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
standar jumlah dan seminar, workshop, dll),a nalisa dan evaluasi belum ada rencana tindak tindak lanjut dan
kompetensi SDM di pemenuhan standar jumlah dan kompetensi lanjut, tindak evaluasi
Puskesmas , SDM di Puskesmas, rencana tindak lanjut, lanjut dan
rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi nya evaluasi belum
dan tindak lanjut ada
serta evaluasi nya
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2.. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian
3. Semua tenaga kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
farmasi sesuai jumlah obat 2.Lemari obat narkotika memenuhi standar
dan psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer 6. Pendingin
udara (AC/kipas angin)
7. Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan memenuhi standar
volume obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan berpengaman
teralist serta korden
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5.Sarana gudang Persyaratan: 1. Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
obat rak dan lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC 5.Tersedia
thermohigrometer 6.
Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1. Ada SOP memenuhi standar
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem
dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota
5. ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/(penggunaan obat
+ sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata
=(80-100)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0
7.Permintaan / Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
pengadaan 1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan memenuhi standar
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan
dilakukan oleh tenaga kefarmasian
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis

dan jumlah barang yang diterima dengan
permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 1. 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan memenuhi standar
Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi
ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan memenuhi standar
Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP memenuhi standar
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Pelaporan dan catatan penerimaan dan pengeluaran obat memenuhi standar
Pengarsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di
sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
Obat 2.Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
informasi obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya .
6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling..
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan

konseling..
4.Tersedia form konseling.
5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 1.Ada 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
inap 2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite .
5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan memenuhi standar
Samping Obat efek samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan Persyaratan: .1.Ada tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
terapi obat (PTO) SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun
rawat jalan 3.Ada
dokumen pencatatan PTO.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
penggunaan obat 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
(EPO) 2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
resep 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan. 4.
Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusnahan
resep.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu
2. Pencatatan kartu stock dilakukan setiap
kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. memenuhi standar
2. LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan :1. Ada tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2. Ada catatan harian narkotika sesuai
dengan ketentuan. 3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
high alert obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high high alert, namun
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert penataan obat
high alert tidak
beraturan

8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
lengkap dengan UKM dan UKP, manajemen dan mutu), lengkap,analisa , rencana analisa , rencana lengkap dengan
analisa, rencana data 10 besar di Puskesmas,laporan KLB, tindak lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak laporan mingguan, bulanan, tahunan, dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi laporan surveilans sentinel, laporan khusus, dan evaluasi evaluasi
serta dilaporkan ke pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
kab/kota pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
prasarana dan fasilitas , data progam UKM, ada program ada dan pelaporan, benar
UKP, mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan
updating data dan tentang : capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan data75% dan pelaporan, benar
informasi survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
9.Manajemen Program UKM esensial
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap KAK lengkap untuk 5
masing-masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program untuk 4 program program
2. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung Pencatatan Pencatatan pelaporan Pencatatan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin pelaporan lengkap lengkap untuk 2-3 pelaporan lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota untuk 0-1 program program lengkap untuk 4 program
program
3. Data program, Data program, analisa pelaksanaan data program tidak data program tidak ada data Ada data program,
analisa pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian program, analisa analisa pelaksanaan
program lanjut, tindak lanjut dan evaluasi analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM esensial
UKMesensialn, pelaksanaan program UKM esensial , program UKM n, rencana tindak
rencana tindak lanjut, program UKM rencana tindak lanjut, pengembangan, lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan esensial , rencana tidak ada tindak lanjut rencana tindak evaluasi
evaluasi tindak lanjut, tindak dan evaluasi lanjut, tidak ada
lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi
10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap KAK lengkap untuk
masing-masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program untuk 4-7 semua program
pengembangan program
2.Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung Pencatatan Pencatatan pelaporan Pencatatan Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin pelaporan lengkap lengkap untuk 2-3 pelaporan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota untuk 0-1 program program lengkap untuk 4 dan dilaporkan ke
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
program Dinkes Kab/Kota

3.Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak Data program tidak Ada data Ada data program,
analisa pelaksanaan pengembangan dan rencana tindak lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian program, analisa analisa pelaksanaan
program UKM lanjutnya analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
pengembangan, pelaksanaan program UKM program UKM pengembangan,
rencana tindak lanjut, program UKM pengembangan, rencana pengembangan, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan pengembangan, tindak lanjut, tidak ada rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
11. Manajemen Program UKP
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan, SOP 75%
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada dokumen lengkap
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dan ada sebagian MOU sebagian MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed ada program ada
UKP consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan dianalisa dianalisa pelaksanaan
UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat pelaksanaan program UKP,
lanjut, tindak lanjut program UKP, rencana tindak lanjut, program UKP, membuat rencana
dan evaluasi membuat rencana tindak lanjut dan evaluasi membuat rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut,belum di
tindak lanjuti dan
dievaluasi
12. Manajemen Mutu
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , Ada SK Tim ,uraian
admin, UKM dan dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta uraian tugas tidak tugas serta evaluasi
UKP , SK Tim PPI, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas ada, serta uraian tugas
SK Tim Keselamatan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada evaluasi uraian
Pasien, uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab tugas
serta evaluasi uraian terhadap implementasi kebijakan mutu
tugas Puskesmas.
2.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada dokumen ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap rencana program kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
keselamatan pasien dengan sumber dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan mutu, tidak pelaksanaan keselamatan pasien
serta pelaksanaan jadwal audit internal,kerangka acuan keselamatan ada bukti pelaksanaan kegiatan lengkap dengan
dan evaluasinya kegiatan dan notulen serta bukti pasien dan evaluasinya perbaikan dan sumber dana, sumber
pelaksanaan serta evaluasinya peningkatan mut daya serta bukti
dan bukti pelaksanaan dan
pelaksanaan dan evaluasinya
evaluasi belum
dilakukan
3.Pengelolaan risiko Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ada register ada register risiko
di Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, ukm dan UKP, laporan risiko admin, ukm admin, ukm dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan insiden KTD, KPC, dan UKP, laporan insiden KTD,
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan KTC,KNC , tidak ada laporan insiden KPC, KTC,KNC
ke Dinkes Kab/Kota analisa, rencana tindak KTD, KPC, ,analisa, rencana
lanjut, tindak lanjut dan KTC,KNC tindak lanjut, tindak
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
evaluasi serta pelaporan ,analisa, rencana lanjut dan evaluasi

ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut, sertapelaporan ke
tidak ada tindak Dinkes Kab/Kota
lanjut , evaluasi
dan pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data Media dan data ada,
Pengaduan menyediakan media pengaduan, mencatat pengaduan, data lengkap, ada analisa , ata analisa lengkap
Pelanggan pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, ada, analisa rencana tindak lanjut , lengkap,analisa dengan rencana tindak
wa, telpon dll), melakukan analisa, lengkap dengan tindak lanjut dan evaluasi sebagian ada , lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak belum ada rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
evaluasi belum
ada .
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan tindak lanjut , tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
Pasien dan evaluasi serta rencana tindak tindak lanjut dan
publikasi belum ada lanjut, tindak evaluasi serta telah
lanjut dan dipublikasikan
evaluasi serta
publikasi belum
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ada
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak ada dokumen lengkap, ada analisa,
dan mutu dan output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak lengkap, ada rencana tindak lanjut,
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan analisa, rencana tindak lanjut dan
internal evaluasi tindak lanjut, evaluasi hasil tindak
tidak ada tindak lanut
lanjut dan
evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan 2 kali Dilakukan 2 kali
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen notulen, daftar setahun, setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan rencana hadir lengkap, ada dokumen notulen, daftar hadir
kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan analisa, rencana tindak notulen, daftar lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan perbaikan lanjut hadir lengkap, rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem dan peningkatan ( perbaikan/peningkatan ada analisa, ( perbaikan/peningkata
manajemen mutu dan sistem pelayanan. mutu mutu),belum ada tindak rencana tindak n mutu), tindak lanjut
Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan ( perbaikan/penin
evaluasi serta menghasilkan luaran gkatan mutu),
rencana perbaikan, peningkatan mutu tindak lanjut dan
belum dilakukan
evaluasi
8. Evaluasi Pihak Adanya dokumen kontrak yang jelas Tidak ada dokumen Ada Dokumen hanya 1 Ada Dokumen Ada dokumen dan
Ketiga dengan pihak ke tiga yang ditanda tanagi indikator dan hanya 2 dokumen lengkap
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
oleh kedua belah pihak dan sesuai standar: indikator

1. Ada SK Kerjasa
2. Kejelasan indikator dan strandar kinerja
pada dokuman kontrak
3. Ada SOP Monitoring dengan dengan
pihak ketiga dan bukti tindak lanjut
monitoring
Tabel 4. INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Penanggung
Periode Sumber Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Jawab/PJ
Analisa Data Th 2018
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup : 6 bln Lihat Permenpan RB No 14 Dokumen Tim mutu 88,31 -
Kepuasan 1.Kesesuaian jenis layanan Tahun 2017 tentang Pedoman Survei Puskesmas 100
Masyarakat 2. Kemudahan prosedur pelayanan Penyusunan Survei Kepuasan Kepuasan
(IKM) 3. Kecepatan pemberian layanan Masyarakat Unit Masyarakat
4. Kewajaran biaya/tarif Penyelenggara Pelayanan
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar Publik Catatan penghitungan
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam kinerja:
layanan Indek IKM <25 = 0%
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 25 - 64,99= 25 %
keramahan 65 - 76.60= 50%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 76,61 - 88,30 = 75%
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
9. Kualitas. Sarana dan prasarana (Permenpan RB 88,31 - 100 = 100%
No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik)
2 Survei Survei Kepuasan Pelanggan tentang ketanggapan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil Dokumen Tim mutu > 80 %
Kepuasan petugas, keramahan, kejelasan memberikan penilaian kepuasan dari pasien Survei Puskesmas
Pelanggan informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan dibagi Jumlah total pasien Pasien,
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban yang disurvei dikali 100% Jadwal
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan survei
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
3 Standar Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 Tahun 6 bulan Jumlahtenaga di Puskesmas Data PJ sarana prasarana 80%
jumlah dan 2014 tentang jumlah dan kualitas personel/ yang memenuhi standar jumlah Pemantaua Puskesmas
kualitas sumber daya manusia kesehatan (dr,drg,perawat, dan kualitas tenaga dibagi n Standar
tenaga di bidan, kesehatan masyarakat, kesling, ahli jumlah standar tenaga untuk Puskesmas
Puskesmas teknologi lab medik, gizi, kefarmasian, pekarya) puskesmas non rawat inap/
non rawat inap,
perkotaan/pedesaan/terpencil/
sangat terpencil dikali 100%
4 Standar ruang Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd 6 bulan Jumlah ruang pelayanan di Data PJ sarana prasarana 80%
pelayanan minimal 11 ruangan : Puskesmas dibagi ( 11 untuk Pemantaua Puskesmas
Puskesmas 1.Pemeriksaan umum puskesmas non rawat inap dan n Standar
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2.Tindakan 3.Kesehatan 14 untuk non rawat inap) dikali Puskesmas
Ibu dan KB 4.Gilut 100%
5.ASI
6.Promkes
7.Farmasi
8.Persalinan
9.Rawat pasca persalinan
10. Laboratorium
11. Sterilisasi.
Ada 14 Ruang pelayanan Pusk rawat inap, tdd 11
ruangan tsb ditambah ruang:
1. Gawat darurat
2. Kesehatan anak dan imunisasi
3.Rawat inap
5 Standar Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, yaitu : 6 bulan Jumlah rata2 kelengkapan set Data PJ sarana prasarana 80%
peralatan 1.Set pemeriksaan umum peralatan di Puskesmas dibagi Pemantaua Puskesmas
Kesehatan di 2. Set Tindakan Medis/gawat darurat ( 17 untuk puskesmas non n Standar
Puskesmas 3.Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu rawat inap dan 18 untuk non Puskesmas
4.Set Pemeriksaan Kesehatan Anak rawat inap) dikali 100%
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7.Set Gilut
8.Set ASI
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
9. Set Promkes
10. Set Farmasi 11
Set Obstetri dan Ginekologi 12.
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
13. Set resusitasi bayi
14. Set Perawatan pasca persalinan
15. Set Lab
16.Set Sterilisasi 17.
Set Gawat Darurat. Pusk rawat inap ditambah Set
Rawat inap

6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien setiap Jumlah pasien yang dilakukan Ceklist PIO PJ kefarmasian, Tim 81%
petugas minimal nama dan alamat pada saat memberikan bulan identifikasi dibagi jumlah mutu dan Tim Audit
kefarmasian obat di ruang farmasi pasien yang disampling dalam Internal
melakukan satu bulan dikali 100 %
identifikasi Catatan jumlah sampling: 10 %
pasien pada dari total kunjungan ruang
saat farmasi dalam 1 bulan
memberikan
obat di ruang
farmasi
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan SBAR ( Situational, 1 bulan Jumlah pasien yang dilakukan Rekam PJ UGD dan/ranap , 90%
pelaksanaan Background, Assesment, Recomendation) dan TBK SBAR dan TBK di UGD medik, Tim mutu dan Tim
SBAR dan ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD dan/ rawat dan/ranap dibagi jumlah pasien ceklis Audit Internal
TBK di Unit inap ( ranap) dalam waktu 24 jam di UGD dan /ranap dalam satu SBAR dan
Gawat Darurat bulan dikali 100 % TBK di Unit
Gawat
Darurat
dan/ ranap
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai 1 bulan Jumlah obat LASA dan high Daftar obat PJ Kefarmasian, Tim 90%
dan pelabelan nama dan sediaan hampir sama (LASA/Look Alike alert yang disimpan dan telah LASA dan mutu dan Tim Audit
obat LASA Sound Alike) dan high alert (obat yang beresiko diberi label dibagi jumlah obat high alert di Internal
dan high alert tinggi) di ruang farmasi dan gudang obat LASA dan high alert yang ada Puskesmas
di ruang (Permenkes no. 72 tahun 2016 tentang Standar di Puskesmas dikali 100 %
farmasi dan Pelayanan Kefarmasian di Rumah sakit)
gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP 1 bulan Jumlah pasien yang Ceklis PJ UGD, Tim mutu 90%
terhadap pasien, monitoring pemberian anestesi lokal pra, mendapatkan prosedur kepatuhan dan Tim Audit
prosedur selama dan post operasi serta laporan operasi, pembedahan lengkap dibagi prosedur Internal
Bedah minor informed consent) jumlah pasien yang diberi bedah
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
(compliance tindakan di UGD/ruang minor untuk
rate) di tindakan/ Persalinan dan Poli tindakan di
UGD/Tindakan Gigi dalam satu bulan dikali UGD/ruang
/ Persalinan 100 % tindakan/
dan Poli Gigi Persalinan
dan Poli
Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan 1 bulan Jumlah petugas yang patuh Ceklis PJ Poli umum, KIA- 90%
petugas hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan terhadap prosedur 6 langkah kepatuhan KB, Lab, MTBS, Gigi,
melakukan ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen , cuci tangan dan 5 momen hand Rawat Inap,Tim
hand hygiene yaitu: dibagi jumlah petugas dikali hygiene mutu dan Tim Audit
1.Sebelum kontak dengan pasien 100 % Internal
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun rawat 1 bulan Jumlah petugas yang patuh ceklis Tim mutu dan Tim 90%
melakukan inap segera dilakukan asesmen sesuai SOP melakukan asesmen jatuh penangana Audit Internal
asesmen jatuh penanganan KTD, KPC,KNC,KTC pada pasien rawat inap dan n KTD,
pada pasien rawat jalan dibagi jumlah KPC,KNC,
rawat inap dan pasien jatuh dalam satu bulan KTC
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
rawat jalan dikali 100 %

7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Penggunaan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) 1 bulan Jumlah petugas yang ceklis Tim Audit, tim PPI 100%
APD saat pada saat melaksanakan tugas khususnya di UGD, mematuhi prosedur kelengkapa
melaksanakan persalinan, laboratorium, KIA/KB penggunaan APD dibagi n APD
tugas jumlah petugas yang diamati
dikali 100%
2. Desinfeksi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah 1 bulan Jumlah penanggungjawab DTT Ceklis Tim Audit 100%
Tingkat Tinggi menghancurkan/membunuh mikroorganisme dan sterilisasi yang mematuhi penggunaa
dan sterilisasi patogen pada benda dan instrumen dengan prosedur Desinfeksi Tingkat n DTT dan
menggunakan zat kimia cair serta pemusnahan Tinggi ( DTT) dan sterilisasi Sterilisasi
semua mikroorganisme termasuk spora bakteri dibagi jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati dikali
100%
3. Tindakan Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan 1 bulan Jumlah petugas yang Ceklis Tim audit internal 100%
asepsis dan tenaga medis dan paramedis sebelum menyuntik mematuhi prosedur menyuntik menyuntik
aspirasi untuk pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, dibagi jumlah seluruh petugas
sebelum imunisasi,gigi, laboratoriium, rawat inap yang diamati ( sampling) dikali
menyuntik 100%
4. KIE etika Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan setiap Jumlah petugas yang Ceklis KIE Poli umum, Poli TB, 100%
batuk Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika bulan melaksanakan SOP KIE Etika Etika batuk, pendaftaran
Penanggung
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
batuk sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk sesuai prosedur dibagi rekam
batuk: pemberian masker pada pasien batuk, ada jumlah seluruh petugas (medis, medis
ruang tunggu/khusus untuk pasien TB, poster non medis, dan loket) yang
diamati dikali 100%
5.Pembuanga Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila 1 bulan Jumlah safety box dengan Ceklis PJ Mutu 100%
n jarum suntik Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, jarum suntik yang tidak monitoring
memenuhi tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis disarungkan kembali dibagi pembuanga
standar pakai (recapping),dibuang dalam wadah jumlah seluruh safety box n jarum
penampung limbah benda tajam/safety box,wadah dalam 1 bulan dikali 100%.
ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah
TABEL 5. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018-2022
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Penanggung Target

Esensial Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
1.Upaya Promosi Kesehatan
1.Tatanan Sehat
1.Rumah Rumah Tangga (minimal yang Jumlah Rumah Profil 52 53 55 57 59
Tangga Sehat dikaji adalah 20% dari Total Tangga yang Promkes
yang memenuhi Rumah Tangga) yang memenuhi memenuhi 10 indikator
10 indikator 10 indikator PHBS rumah tangga PHBS rumah tangga
PHBS (persalinan ditolong oleh nakes, dibagi jumlah sasaran
Bayi diberi ASI Eksklusif, pengkajian dikali 100%
Menimbang Bayi/Balita,
Menggunakan air Bersih, Mencuci
tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah)
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi Profil 62 63 65 67 69
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Promkes
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8

indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS Indikator PHBS
(klasifikasi IV) Institusi Pendidikan (mencuci Institusi Pendidikan
tangan dengan air yang mengalir dibagi jumlah sasaran
& menggunakan sabun, pengkajian dikali 100%
mengkonsumsi jajanan sehat di
kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur
BB dan TB 6 bulan sekali,
membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Institusi Institusi Kesehatan (minimal yang Jumlah Institusi Profil 100 100 100 100 100
Kesehatan yang dikaji adalah 70 % dari Institusi Pendidikan yang Promkes
memenuhi 6 Kesehatan yang ada) yang memenuhi 6 Indikator
indikator PHBS memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS dibagi jumlah
(klasifikasi IV) PHBS (menggunakan air bersih, sasaran pengkajian
menggunakan jamban, tersedia dikali 100%
tempat sampah, tidak merokok,
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
tidak meludah sembarangan,

memberantas jentik) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
4. TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah Jumlah TTU yang Profil 61 62 62 63 64
memenuhi 6 40 % TTU yang ada) yang memenuhi 6 Indikator Promkes
indikator PHBS memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS dibagi jumlah
(klasifikasi IV) PHBS tempat-tempat Umum sasaran pengkajian
(menggunakan air bersih, dikali 100%
menggunakan jamban, tersedia
tempat sampah, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan,
memberantas jentik) di wilayah
waktu tertentu
5.Tempat Kerja Tempat Kerja (minimal yang dikaji Jumlah Tempat Kerja Profil 100 100 100 100 100
yang memenuhi adalah 50% tempat kerja yang yang memenuhi 8-9/ Promkes
8-9/ 7-8 ada) yang memenuhi 8-9 indikator 7-8 indikator PHBS
indikator PHBS PHBS tempat kerja untuk Tempat-Tempat Kerja
Tempat-Tempat pabrik/perusahaan (tidak dibagi jumlah sasaran
Kerja (klasifikasi merokok, membeli dan pengkajian dikali 100%
IV) mengkonsumsi makanan sehat di
tempat kerja, aktivitas/olah raga
secara teratur, mencuci tangan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
dengan air bersih dan sabun,

memberantas jentik, sarana air
bersih, jamban sehat, membuang
sampah pada tempatnya,
menggunakan APD); Tempat
Kerja untuk bukan
pabrik/perusahaan yang
memenuhi 7-8 Indikator PHBS
Tempat Kerja (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi
makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur,
mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada
tempatnya); di wilayah kerja
tertentu
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
6.Pondok Pondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang Profil 61 62 62 63 64

Pesantren yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes memenuhi 16-18 Promkes
memenuhi 16- yang ada) yang memenuhi 16-18 Indikator PHBS
18 indikator indikator PHBS Pondok Ponpes dibagi jumlah
PHBS Pondok Pesantren (kebersihan sasaran pengkajian
Pesantren perorangan, penggunaan air dikali 100%
(Klasifikasi IV) bersih, kebersihan tempat wudhu, Catatan: tidak dihitung
menggunakan jamban, sebagai pembagi bila
kebersihan asrama, kepadatan tidak ada Ponpes
penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan
halaman, ada kader santri
husada, kader terlatih, kegiatan
rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes,
tidak merokok, sadar AIDS,
menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Keluarga yang telah diintervensi Jumlah kegiatan Profil

intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau penyuluhan /bentuk Promkes 80 85 90 95 100
keluarga bentuk intervensi lain (dengan intervensi lain pada
metode apapun) oleh petugas keluarga di wilayah
Puskemas di wilayah kerja puskesmas selama 1
Puskesmas pada kurun waktu tahun dibagi jumlah
tertentu keluarga yang
dikunjungi dikali 100 %
2.Kegiatan Kelompok RT yang telah Jumlah kegiatan Profil

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan Promkes 80 85 90 95 100
Kelompok penyuluhan kelompok dan atau kelompok /bentuk
Rumah Tangga bentuk intervensi lain (dengan intervensi lain pada
metode apapun) oleh petugas rumah tangga melalui
Puskemas di wilayah kerja Posyandu yang ada di
Puskesmas pada kurun waktu wilayah puskesmas
tertentu di Posyandu selama 1 tahun dibagi
(6 kali jumlah
posyandu yang ada di
wilayah puskesmas)
dikali 100 %
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
3. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah kegiatan Profil

intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA, PT ) yang penyuluhan/bentuk Promkes 80 85 90 95 100
Institusi telah diintervensi baik dengan intervensi lain pada
Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk institusi pendidikan
intervensi lainnya (dengan yang dikaji PHBS
metode apapun) oleh petugas selama 1 tahun dibagi
Puskesmas di wilayah kerja (2 kali jumlah institusi
Puskesmas pada kurun waktu pendidikan yang dikaji
tertentu PHBS) dikali 100 %
4. Kegiatan Institusi Kesehatan yang Jumlah kegiatan Profil

intervensi pada dimaksud adalah Balai penyuluhan/bentuk Promkes 80 85 90 95 100
Institusi Pengobatan, Polindes, Pustu dan intervensi lain pada
Kesehatan Puskesmas yang telah institusi kesehatan
diintervensi baik dengan yang dikaji PHBS
penyuluhan dan atau bentuk selama 1 tahun dibagi
intervensi lainnya (dengan (2 kali jumlah institusi
metode apapun ) oleh petugas kesehatan yang dikaji
Puskesmas di wilayah kerja PHBS) dikali 100 %
tertentu
5. Kegiatan TTU yang dimaksud adalah Jumlah kegiatan Profil
intervensi pada tempat ibadah , warung makan penyuluhan/bentuk Promkes 80 85 90 95 100
TTU dan pasar yang telah diintervensi intervensi lain pada
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
dengan penyuluhan dan atau TTU yang dikaji PHBS

bentuk intervensi lainnya (dengan selama 1 tahun dibagi
metode apapun ) oleh petugas (2 kali jumlah TTU
Puskesmas di wilayah kerja yang dikaji PHBS)
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100 %
tertentu
6. Kegiatan Tempat Kerja ( Pemerintah, Jumlah kegiatan Profil
intervensi pada swasta, pabrik/ home industri ) penyuluhan/bentuk Promkes 80 85 90 95 100
Tempat Kerja yang telah diintervensi baik intervensi lain pada
dengan penyuluhan dan atau tempat kerja yang
bentuk intervensi lainnya (dengan dikaji PHBS selama 1
metode apapun ) oleh petugas tahun dibagi (2 kali
Puskesmas di wilayah kerja jumlah tempat kerja
Puskesmas pada kurun waktu yang dikaji PHBS)
tertentu dikali 100 %
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
7.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan Profil

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk Promkes 80 85 90 95 100
Pondok penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain pada
Pesantren intervensi lainnya ( dengan pondok pesantren
metode apapun ) oleh petugas yang dikaji PHBS
Puskesmas di wilayah kerja selama 1 tahun dibagi
Puskesmas pada kurun waktu (2 kali jumlah pondok
tertentu pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %.
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada Ponpes
3.Pengembangan UKBM
Posyandu PURI Posyandu Purnama dan Mandiri Jumlah Posyandu Profil 50 51 52 53 54
( Purnama di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri Promkes
Mandiri ) dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah
Posyandu dikali 100%
4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Penyuluhan NAPZA di tingkat Jumlah Penyuluhan Profil
Napza sebelum seseorang NAPZA dibagi jumlah Promkes 20 21 22 23 24
menggunakan NAPZA pada seluruh kegiatan
kelompok potensial (generasi penyuluhan pada
muda, tokoh masyarakat, kader kelompok potensial
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
dll) yang dilakukan oleh tenaga (generasi muda, tokoh

kesehatan di wilayah kerja masyarakat, kader dll)
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa Siaga Profil 93 94 95 96 97
Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Aktif dengan Strata Promkes
Mandiri di wilayah kerja Pratama, Madya,
Puskesmas pada kurun waktu Purnama dan Mandiri
tertentu dibagi jumlah total
desa dikali 100%
2.Desa Siaga Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa Siaga Profil 10 11 12 13 14
Aktif PURI Purnama dan Mandiri di wilayah Aktif Purnama dan Promkes
( Purnama kerja Puskesams Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
Mandiri ) total desa Siaga aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa Siaga oleh Jumlah Desa Siaga Profil 100 100 100 100 100
Desa Siaga petugas Puskesmas minimal 1 yang dibina dibagi Promkes
(satu) kali dalam satu bulan di jumlah total desa
wilayah kerja Puskesmas pada Siaga dikali 100 %
6. Promosi Kesehatan Program Prioritas
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas Profil 100 100 100 100 100
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
kesehatan untuk memberikan promosi kesehatan dan Jaringannya Promkes

program program prioritas kepada melakukan promosi
prioritas di masyarakat minimal 12 (dua kesehatan program
dalam gedung belas) kali dengan masing-masing prioritas 12 (dua belas)
Puskesmas dan durasi 60 menit dalam satu tahun kali dalam kurun waktu
jaringannya kepada masyarakat yang datang satu tahun kepada
(Sasaran ke Puskesmas dan jaringannya. masyarakat yang
masyarakat ) datang dibagi jumlah
Puskesmas dan
jaringannya di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100 %
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi Profil 100 100 100 100 100
kesehatan untuk program priotas melalui program prioritas Promkes
program pemberdayaan masyarakat melalui pemberdayaan
prioritas melalui ( kegiatan di luar gedung kepada masyarakat
pemberdayan Puskesmas) minimal 12 (dua dalam kurun waktu
masyarakat di belas) kali dengan masing-masing satu tahun dibagi
bidang durasi 120 menit dalam satu jumlah promosi untuk
kesehatan tahun kepada masyarakat. pemberdayaan
( kegiatan di luar masyarakat 12 (dua
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
gedung belas) kali kepada

Puskesmas) masyarakat di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %
7 Program Pengembangan Promosi Kesehatan
1. Pembinaan Pembinaan tingkat Jumlah Poskestren 92 92 93 94 95
tingkat perkembangan Poskestren oleh yang dibina dibagi
perkembangan petugas Puskesmas selama 1 jumlah seluruh
Poskestren ( satu) tahun di wilayah kerja Poskestren dikali
Puskesmas 100%
2..Poskestren Poskestren yang berstrata Jumlah Poskestren 26 26 27 28 29
Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di yang berstrata Madya,
wilayah kerja Puskesmas selama Purnama dan Mandiri
1(satu) tahun dibagi jumlah
Poskestren yang ada
dikali 100%
3. Pembinaan Pembinaan tingkat Jumlah Pos UKK yang 91 92 92 93 29
tingkat perkembangan Pos Upaya dibina dibagi jumlah
perkembangan Kesehatan Kerja (UKK) oleh seluruh Pos UKK dikali
Pos UKK petugas Puskesmas selama 1 100%
tahun di wilayah kerja Puskesmas Catatan: Bila tidak ada
pada kurun waktu tertentu Pos UKK maka tidak
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
dianggap sebagai
pembagi
4. Pembinaan Pembinaan tingkat Jumlah Posbindu PTM 90 91 92 93 95
tingkat perkembangan Pos Pembinaan yang dibina dibagi
perkembangan Terpadu Penyakit Tidak Menular jumlah seluruh
Posbindu PTM (Posbindu PTM) oleh petugas Posbindu PTM dikali
Puskesmas selama 1(satu) tahun 100%
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS Laporan 11 12 13 14 15
Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB Bulanan
Bersih ( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, yang ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah,
hidran umum, kran umum), sumur
(sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan
pompa), Perlindungan Mata Air
(PMA), Penampungan Air Hujan
(PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih
(SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor: 16 Tahun
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
2005 tentang Pengembangan

Sistem Penyediaan Air Minum)
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Jumlah SAB yang di IS Laporan 81 82 83 84 85
memenuhi Sanitasi (IS) secara teknis sudah dan memenuhi syarat Bulanan
syarat memenuhi syarat kesehatan kesehatan dibagi
kesehatan (kategori resiko rendah dan jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk inspeksi Sanitasi dikali
dipakai kebutuhan sehari-hari 100 %
(termasuk untuk kebutuhan
makan dan minum) di wilayah
waktu tertentu
3.Rumah RT yang memiliki akses terhadap Jumlah RT yang Laporan 81 81 81 81 81
Tangga yang SAB (mudah mendapatkan air memiliki akses SAB Bulanan
memiliki akses bersih yang berasal dari SAB dibagi jumlah RT yang
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki ada dikali 100 %
SAB sendiri, bisa dari SAB umum,
kerabat dekat, tetangga dll) di
2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang Laporan 51 52 53 54 55
Tempat Lingkungan Tempat Pengelolaan dibina dibagi jumlah Tribulan
Pengelolaan Makanan (restoran/rumah makan, TPM yang ada dikali
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Makanan (TPM) depot air minum, Jasa Boga, 100 %

makanan jajanan, kantin sekolah,
PIRT. Pembinaan terhadap TPM)
yang ada diwilayah Puskesmas
dengan berkoordinasi dengan
sektor terkait agar pembinaan
bisa lebih maksimal, sekaligus
memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola
TPM, petugas maupun terhadap
penjamah makanan pada kurun
waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) Jumlah TPM yang Laporan 37 38 39 39 49
memenuhi , penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat Tribulan
syarat memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau jumlah TPM yang
dampak negatif kesehatan, lebih dibina dikali 100 %
valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja
tertentu
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah rumah yang Laporan 27 27 28 29 30
sanitasi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan tidak memenuhi syarat Bulanan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang yang di IS dibagi
terindikasi tidak memenuhi syarat jumlah seluruh rumah
kesehatan di wilayah kerja yang tidak memenuhi
Puskesmas pada kurun waktu syarat kesehatan dikali
tertentu 100 %
2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi Jumlah rumah yang Laporan 70 71 72 72 73
memenuhi syarat kesehatan sebagaimana memenuhi syarat Bulanan
syarat Kepmenkes No. 829/1999 dan kesehatan tahun
kesehatan Permenkes No. 1077/2011 di sebelumnya ditambah
wilayah kerja Puskesmas pada rumah sehat hasil
kurun waktu tertentu IS/IKL tahun ini dibagi
jumlah rumah yang
ada dikali 100 %
2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang Laporan 83 84 85 86 87,5
sarana TTU pembinaan yang meliputi dibina dibagi jumlah Tribulan
rekomendasi teknis dll terhadap TTU yang ada dikali
penanggung jawab dan 100 %
petugasnya terhadap TTU
prioritas (Puskesmas, SD, SLTP,
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
SLTA Negeri dan Swasta , Hotel,

Pasar, Tempat Ibadah, Tempat
Wisata) di wilayah kerja
tertentu
2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi Jumlah TTU yang Laporan 57 58 59 60 61
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan memenuhi syarat Tribulan
syarat pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi
kesehatan secara teknis cukup aman untuk jumlah TTU yang
dipergunakan dan tidak memiliki dibina/yang diperiksa
resiko negatif terhadap pengguna, dikali 100 %
petugas dan lingkungan sekitar di
2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Pelayanan berupa Konseling Jumlah pasien PBL Laporan 10 10 10 10 10
Sanitasi Sanitasi yang diberikan kepada yang dikonseling Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang dibagi dengan jumlah Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu Pasien PBL di wilayah (LB1)
ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, Puskesmas dikali 100
Malaria, Chikungunya, Flu %
burung, Filariasis, Diare,
Kecacingan, Kulit, Pes,
Leptospirosis, keracunan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
makanan dan pestisida di wilayah

waktu tertentu . Sasaran pasien
PBL yang dikonseling adalah data
tahun sebelumnya (n-1)
2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah IS sarana Laporan 38 38 39 39 40
Sanitasi PBL Kesehatan Lingkungan terhadap pasien PBL dibagi Bulanan
sarana pasien PBL yang telah jumlah pasien yang Puskesmas
dikonseling dikonseling/terindikasi
PBL dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti Jumlah pasien PBL Laporan 38 38 39 39 40
terhadap pasien saran perbaikan terhadap faktor menindaklanjuti dan Bulanan
PBL yang di IS risiko PBL. atau ditindak lanjuti Puskesmas
saran perbaikan
terhadap faktor risiko
PBL dibagi jumlah IS
dikali 100%
2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah RT memiliki akses jamban apabila Jumlah RT yang Laporan 82 83 84 84 85
Tangga memiliki KK tersebut dengan mudah dapat memiliki akses jamban Bulanan
Akses terhadap menjangkau dan memanfaatkan sehat dibagi jumlah Puskesmas
jamban sehat jamban terdekat mengakses Rumah yang ada dikali
terhadap jamban sehat di wilayah 100 %
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
kerja Puskesmas dalam waktu 1

(satu) tahun
2.Desa/keluraha Desa/Kelurahan yang Jumlah Laporan 57 58 59 59 60
n yang sudah masyarakatnya sudah tidak ada Desa/Kelurahan yang Bulanan
ODF(Open yang berperilaku buang air besar sudah ODF dibagi STBM
Defecation di sembarangan tempat tetapi jumlah desa/kelurahan
Free) sudah buang air besar di tempat yang ada dikali 100 %
yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap
Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF
(Open Defecation Free) setiap
tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: mencegah Jumlah jamban yang Laporan 62 63 64 64 65
kontaminasi ke badan air, memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia kesehatan dibagi STBM
dan tinja, tinja di tempat yang jumlah jamban yang
tertutup, mengurangi resiko ada dikali 100 %
terjadinya penularan penyakit
akibat kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau
dan mudah dibersihkan, lubang
kloset tidak berhubungan
langsung dengan kotoran (sistem
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
leher angsa, ada septic tank dll)

4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan Jumlah Desa/ Laporan 75 80 85 90 95
Kegiatan STBM masyarakat desa/kelurahan untuk Kelurahan yang Bulanan
di Puskesmas merubah perilaku hygiene dan diberdayakan dibagi STBM.
sanitasi dengan metode jumlah Desa/ Permenkes
pemicuan, penyuluhan, Kelurahan yang ada RI No 3/
pembinaan, pemberdayaan dikali 100 % 2014
lainnya, pembentukan jejaring, tentang
koordinasi dengan aparat desa, STBM
pembentukan komite,
pembentukan natural leader,
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD), penyusunan rencana
tindak lanjut dlm 5 (lima) elemen
STBM yang diharapkan dapat
dilakukan oleh masyarakat, yaitu:
tidak buang air besar di
sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola
air minum dan makanan yang
aman, mengelola sampah dengan
benar, mengelola limbah cair
rumah tangga dengan aman
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali Ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang Laporan 100 100 100 100 100
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan PWS KIA
untuk ibu hamil antenatal/Ante Natal Care pelayanan ANC sesuai
(K1) (ANC)sesuai standar oleh standar (K1) dibagi
petugas kesehatan pada kurun sasaran ibu hamil
waktu tertentu. dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang Laporan 100 100 100 100 100
kesehatan minimal 4 kali selama kehamilan mendapatkan PWS KIA.
untuk ibu hamil dengan jadwal satu kali pada pelayanan ANC sesuai
(K4) trimester I, satu kali pada standar (K4)dibagi
trimester II dan dua kali pada sasaran ibu hamil dkali
trimester III yang dilakukan 100%
Bidan dan atau Dokter
Pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada
ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu:
a)Timbang berat badan dan ukur
tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim
(fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi
tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet selama
kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan
hemoglobin darah (Hb),
pemeriksaan golongan darah (bila
belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan
protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester
kehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan kasus
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
sesuai kewenangan;
j) Temu wicara (konseling)
(Standar Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan Laporan 100 100 100 100 100
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh oleh tenaga kesehatan PWS-KIA
tenaga tenaga kesehatan yang yang kompeten di
kesehatan di mempunyai kompetensi fasilitas pelayanan
fasilitas kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
kesehatan (Pf) kesehatan pada kurun waktu jumlah sasaran ibu
tertentu bersalin dikali 100%
4.Pelayanan Pelayanan kepada ibu masa 6 Jumlah ibu nifas yang Laporan 100 100 100 100 100
Nifas oleh (enam) jam sampai dengan 42 memperoleh 3 kali PWS-KIA
tenaga hari pasca bersalin sesuai standar pelayanan nifas sesuai
kesehatan (KF) paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) standar dibagi sasaran
kali pada 6 jam pasca persalinan ibu bersalin dikali
sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada 100%
hari ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29
sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2
(dua) kali serta persiapan dan
atau pemasangan KB) pada
5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu Laporan 93 94 95 96 97
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
komplikasi yang ditangani secara definitif hamil,bersalin dan PWS-KIA

kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes nifas dengan
dasar dan rujukan pada kurun komplikasi kebidanan
waktu tertentu. Komplikasi yang yang mendapatkan
mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayanan sampai
abortus, hiperemesis gravidarum, selesai dibagi 20%
perdarahan per vagina, hipertensi sasaran ibu hamil
dalam kehamilan, kehamilan dikali 100%
lewat waktu, ketuban pecah dini,
kelainan letak/presentasi janin,
partus macet/distosia, infeksi
berat, sepsis, kontraksi dini/
persalinan prematur, kehamilan
ganda dan kasus non obstetri.

3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang Laporan 100 100 100 100 100
Kesehatan pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan PWS-KIA
neonatus ( enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-
pertama ( KN1) delapan) jam setelah lahir. 48 jam setelah lahir di
Pelayanan yang diberikan bagi sasaran lahir
meliputi Inisiasi Menyusu Dini hidup dikali 100%
(IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1,
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan

Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur Laporan 100 100 100 100 100
Kesehatan memperoleh pelayanan 0-28 hari yang PWS KIA
Neonatus 0 - 28 kesehatan sesuai standar paling memperoleh 3 kali
hari (KN sedikit 3 (tiga) kali dengan pelayanan kunjungan
lengkap) distribusi waktu 1 (satu) kali pada neonatal sesuai
6 – 48 jam setelah lahir; 1 ( satu) standar dibagi sasaran
kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) lahir hidup dikali 100%
kali pada hari ke 8 – 28 pada
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi Jumlah neonatus Laporan 76 77 78 79 80
komplikasi yang mendapat penanganan dengan komplikasi PWS-KIA
neonatus sesuai standar oleh tenaga yang mendapat
kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai
pelayanan dasar dan rujukan standar dibagi 15%
pada kurun waktu tertentu. sasaran lahir hidup kali
Neonatal dengan komplikasi 100%
adalah neonatus dengan penyakit
dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
meliputi trauma lahir, asfiksia,

ikterus, hipotermi, Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi usia 29 PWS-KIA 94 95 96 97 97
kesehatan bayi pelayanan paripurna sesuai hari- 11 bulan yang
29 hari - 11 standar minimal 4 (empat) kali telah memperoleh 4
bulan yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 kali pelayanan
hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada kesehatan sesuai
umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada standar dibagi sasaran
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali bayi dikali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu
tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1, pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali,
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
bila sakit dilakukan pemeriksaan

dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS).
3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita Laporan 100 100 100 100 100
kesehatan anak yang memperoleh pelayanan umur 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 sesuai standar, meliputi memperoleh
bulan) pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan
minimal 8 (delapan) kali dalam 1 sesuai standar dibagi
(satu) tahun; pemantauan sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) dikali 100%
kali dalam 1 (satu) tahun;
pemberian vitamin A dosis tinggi
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu. Bila
sakit dilakukan pemeriksaan
dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS).
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0- Laporan 100 100 100 100 100
kesehatan balita memperoleh pelayanan sesuai 59 bulan yang PWS-KIA
(0 - 59 bulan) standar, meliputi penimbangan mendapat pelayanan
minimal 8( delapan) kali dalam 1 kesehatan balita
(satu) tahun; pengukuran sesuai standar dibagi
panjang/ tinggi badan minimal 2 sasaran balita dikali
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun; 100%

pemberian kapsul vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi
dasar lengkap dalam kurun waktu
1 (satu) tahun. Bila sakit
dilakukan pemeriksaan dengan
pendekatan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS).
2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 Jumlah anak umur 60- Laporan 77 78 79 80 81
kesehatan Anak bulan yang memperoleh 72 bulan yang PWS-KIA
pra sekolah (60 pelayanan sesuai standar meliputi memperoleh
- 72 bulan) pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan
minimal 8 ( delapan) kali dalam 1 sesuai standar dibagi
(satu) tahun; pemantauan sasaran anak
perkembangan minimal 2 (dua) prasekolah dikali
kali dalam 1 ( satu) tahun pada 100%
kurun waktu tertentu.

3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB Jumlah sekolah Laporan 100 100 100 100 100
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/ MI/ bulanan
SD/MI/SDLB dalam rangka penjaringan SDLB yang ARU
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
yang kesehatan (sesuai Buku Petunjuk melaksanakan

melaksanakan Teknis Penjaringan Kesehatan pemeriksaan
pemeriksaan dan Pemeriksaan Berkala) di penjaringan kesehatan
penjaringan wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah seluruh
kesehatan kurun waktu tertentu . sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%
2. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah Laporan 100 100 100 100 100
setingkat SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/MTs/ bulanan
SMP/MTs/SMPL mendapatkan pemeriksaan dalam SMPLB yang ARU
B yang rangka penjaringan kesehatan melaksanakan
melaksanakan (sesuai Petunjuk Teknis pemeriksanaan
pemeriksaan Penjaringan dan Pemeriksaan penjaringan kesehatan
penjaringan Berkala) di wilayah kerja dibagi jumlah sekolah
kesehatan Puskesmas pada kurun waktu setingkat SMP/MTs/
tertentu . SMPLB yang ada
dikali 100%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
3. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah Laporan 90 90 91 91 92,5

setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat bulanan
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan dalam SMA/MA/SMK/SMALB ARU
MALB yang rangka penjaringan kesehatan yang melaksanakan
melaksanakan (sesuai Petunjuk Teknis pemeriksanaan
pemeriksaan Penjaringan Kesehatan dan penjaringan kesehatan
penjaringan Pemeriksaan Berkala) di wilayah dibagi jumlah sekolah
kesehatan kerja Puskesmas pada kurun setingkat
waktu tertentu . SMA/MA/SMK/SMALB
yang ada dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid kelas I Laporan 100 100 100 100 100
Kesehatan pada SD/MI/SDLB yang mendapatkan setingkat SD/MI/SDLB bulanan
Usia Pendidikan pemeriksaan dalam rangka yang diperiksa ARU
Dasar kelas I penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan
setingkat Petunjuk Teknis Penjaringan dibagi jumlah riil murid
SD/MI/SDLB Kesehatan dan Pemeriksaan kelas I SD/MI/SDLB
Berkala) di wilayah kerja dan setingkat dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu .
5.Pelayanan Murid kelas VII setingkat Jumlah murid kelas VII Laporan 100 100 100 100 100
Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ MTs/ bulanan
Usia Pendidikan mendapatkan pemeriksaan SMPLB yang diperiksa ARU
Dasar kelas VII dalam rangka penjaringan penjaringan kesehatan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
setingkat kesehatan (sesuai Petunujuk dibagi jumlah riil murid

SMP/MTs/SMPL Teknis Penjaringan Kesehatan kelas VII setingkat
B dan Pemeriksaan Berkala) di SMP/ MTs/ SMPLB
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
kurun waktu tertentu .
6.Setiap anak Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah semua anak Buku Rapor 100 100 100 100 100
pada usia pendidikan dasar, minimal satu usia pendidikan dasar Kesehatank
pendidikan kali pada kelas 1 dan kelas 7 kelas 1 dan 7 yang u
dasar yang dilakukan oleh Puskesmas. ada di wilayah kerja di
mendapatkan meliputi : wilayah
skrining a) Penilaian status gizi (tinggi kabupaten/kota
kesehatan badan, berat badan, tanda klinis tersebut dalam kurun
sesuai standar anemia); b) waktu satu tahun
Penilaian tanda vital (tekanan ajaran.
darah, frekuensi nadi dan napas);
c) Penilaian kesehatan gigi dan
mulut; d)
Penilaian ketajaman indera
penglihatan dengan poster
snellen;
e) Penilaian ketajaman indera
pendengaran dengan garpu tala.
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X Laporan 90 90 91 91 92,5
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat bulanan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan SMA/MA/SMK/SMALB ARU

MALB yang dalam rangka penjaringan dan setingkat yang
diperiksa kesehatan (sesuai Pedoman) di diperiksa penjaringan
penjaringan wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan dibagi
kesehatan kurun waktu tertentu . jumlah riil murid kelas
X setingkat
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang Laporan 66 67 67 68 68
kesehatan sekolah dan yang tidak sekolah sekolah dan yang tidak bulanan
remaja yang mendapatkan pelayanan sekolah yang ARU
kesehatan remaja berupa KIE mendapat pelayanan
( Komunikasi, Informasi dan kesehatan remaja
edukasi) pelayanan medis dan berupa skrining,
konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan
Puskesmas pada kurun waktu konseling dibagi
tertentu . jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik
(BPS) dikali 100%
3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang Jumlah Peserta KB LB3 Usub 67 68 68 69 70
(Contraceptive masih aktif menggunakan alat aktif dibagi jumlah
Prevalence dan obat kontrasepsi (alokon) PUS dikali 100%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Rate/ CPR) terus menerus hingga saat ini

untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan
yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Dalam konsep kohort
Peserta Aktif (PA) bukanlah
akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang
akseptor sebagai PA hanya
dilakukan 1(satu) kali dalam
1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang Jumlah peserta KB LB3 Usub 10 10 10 10 10
baru baru pertama kali menggunakan baru dibagi jumlah
metode kontrasepsi termasuk PUS dikali 100%
mereka yang pasca keguguran,
sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan
pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB LB3 Usub <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop yang mengalami
out) dalam 1 (satu) tahun komplikasi dibagi
kalender diwilayah kerja jumlah KB aktif dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100% Jumlah
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
tertentu .Kasus drop out tidak peserta KB yang drop

termasuk mereka yang ganti cara. out dibagi jumlah
peserta KB aktif dikali
100 %.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB LB3 Usub <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5 <3 ,5
mengalami mengalami gangguan kesehatan yang mengalami
komplikasi dan mengarah pada keadaan komplikasi dibagi
patologis sebagai akibat dari jumlah KB aktif dikali
proses tindakan/ pemberian/ 100% Jumlah
pemasangan alat kontrasepsi peserta KB yang drop
yang digunakan seperti out dibagi jumlah
perdarahan, infeksi/ abses, flour peserta KB aktif dikali
albus patologis, perforasi, 100 %.
translokasi, hematoma, tekanan Catatan untuk kinerja
darah meningkat, perubahan Puskesmas:
Hemoglobin, edikalipusi. < 3,5% = 100%;
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Komplikasi yang terjadi dalam 3,5 - 4,5% = 75%;

periode 1 (satu) tahun kalender > 4,5-7,5%=50%;
dihitung 1 (satu) kali serta > 7,5 -10%=25%
dihitung per metode (IUD, > 10% = 0%
implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja
tertentu
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB LB3 Usub < < 12,5 < 12,5 < 12,5 < 12,5
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan yang mengalami efek 12,5
samping mengarah pada keadaan samping KB dibagi
fisiologis, sebagai akibat dari Jumlah peserta KB
proses tindakan/ pemberian/ aktif dikali 100 %
pemasangan alat kontrasepsi Catatan untuk kinerja
yang digunakan spooting, Puskesmas:
amenore, pusing, sakit kepala, <12,5% = 100%;
mual, muntah, perubahan berat 12,5 -15% = 75%;
badan, nyeri tempat insisi, erosi >15-17,5%=50%;
dan nyeri perut.Efek samping >17,5-20%=25%
yang terjadi dalam periode 1 >20% = 0
(satu) tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per
metode IUD, implant, suntik, pil ,
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
MOP, MOW
6. PUS dengan PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber LB3 Usub 80 80 80 80 80
4 T ber KB berusia kurang dari 20 tahun, KB dibagi jumlah PUS
berusia lebih dari 35 tahun, telah dengan 4T dikali 100
memiliki anak hidup lebih dari 3 %
(tiga) orang atau anak terakhir
belum berusia 2 (dua) tahun yang
menjadi peserta KB di wilayah
waktu tertentu
7. KB pasca PUS yang mulai menggunakan Jumlah PUS yang LB3 Usub 56 57 58 59 60
persalinan alat kontrasepsi langsung sampai mengikuti KB pasca
dengan 42 (empat puluh dua) hari persalinan dibagi
sesudah melahirkan di wilayah jumlah persalinan
kerja Puskesmas pada kurun dikali 100 %
waktu tertentu
8. Ibu hamil Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 LAPORAN 91 92 93 94 95
yang diperiksa pertama kali/kunjungan pertama yang diperiksa HIV PPIA
HIV ke Puskesmas ( K1) dan diperiksa dibagi ibu hamil K1
Human Imuno Deficiency Virus dikali 100 %
(HIV) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
4.Upaya Pelayanan Gizi
4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
1.Pemberian Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi umur 6-11 LB3-Gizi 81 82 83 84 85
kapsul vitamin A kapsul vitamin A biru (100.000 IU) bulan mendapat
dosis tinggi di wilayah kerja Puskesmas pada kapsul Vitamin A biru
pada bayi umur kurun waktu tertentu pada kurun (100.000 IU) dibagi
6-11 bulan waktu tertentu jumlah bayi umur 6-11
bulan yang ada dikali
100%
2.Pemberian Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita LB3-Gizi 81 82 83 84 85
kapsul vitamin mendapat kapsul vitamin A merah umur 12-59 bulan
A dosis tinggi (200.000 IU) 2 kali pertahun di mendapat kapsul
pada balita wilayah kerja Puskesmas pada vitamin A 2 ( dua) kali
umur 12-59 kurun waktu tertentu per tahun dibagi
bulan 2 (dua) jumlah anak balita
kali setahun umur 12-59 bulan
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama Jumlah ibu hamil LB3-Gizi 90 91 92 93 95
tablet Besi pada kehamilannya mendapat 90 dapat 90 (sembilan
ibu hamil (sembilan puluh) tablet Besi puluh) tablet Besi
kumulatif di wilayah kerja kumulatif dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu sasaran bumil di
tertentu wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
100%
4.Pemberian Remaja Putri (SMP/MTs/SMPLB Jumlah remaja putri LB3-Gizi 25 30 35 45 50
Tablet Tambah dan SMA/MA/SMK/SMALB) yang yang mendapat 1
Darah pada mendapat 1 (satu) tablet tambah (satu) tablet tambah
Remaja Putri darah per minggu sepanjang darah per minggu
tahun di suatu wilayah kerja dibagi jumlah remaja
Puskesmas pada kurun waktu putri di suatu wilayah
tertentu kerja dikali 100%
4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus LB3-Gizi 85 85 87 90 95
PMT-P pada mendapat PMT pemulihan (PMT- yang ditemukan dan
balita kurus P) di suatu wilayah kerja pada mendapat PMT
kurun waktu tertentu.Balita kurus pemulihan dibagi
yaitu balita yang secara jumlah balita kurus
antropometri berdasarkan berat yang ditemukan di
badan menurut tinggi badan di wilayah kerja
bawah -2 SD ( menurut Z-score) Puskesmas pada
dikali 100%
2. Ibu Hamil Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm Jumlah bumil KEK LB3-Gizi 82 84 86 88 90
KEK yang yang ditemukan dan mendapat yang mendapat PMT
mendapat PMT- PMT pemulihan di wilayah kerja pemulihan dibagi
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Pemulihan Puskesmas pada kurun waktu jumlah bumil KEK di

tertentu wilayah kerja
Puskesams pada
dikali 100%
3..Balita gizi Balita gizi buruk yang ditemukan Jumlah balita gizi LB3-Gizi 100 100 100 100 100
buruk mendapat dan mendapat perawatan sesuai buruk yang mendapat
perawatan standar tatalaksana gizi buruk di perawatan sesuai
sesuai standar wilayah kerja Puskesams standar tatalaksana
tatalaksana gizi Puskesmas pada kurun waktu gizi buruk dibagi
buruk tertentu. Balita gizi buruk yaitu jumlah balita gizi buruk
balita yang secara antropometri yang ditemukan dikali
berdasarkan berat badan 100%
menurut tinggi badan kurang dari
-3 SD ( menurut Z-score)
4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat Jumlah balita yang LB3-Gizi 80 83 86 88 90
balita D/S badannya di wilayah kerja ditimbang berat
Puskesmas pada kurun waktu badannya (D) dibagi
tertentud jumlah balita yang ada
( S) dikali 100%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
2.Balita naik Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang LB3-Gizi 60 62 65 70 75
berat badannya sesuai dengan standar di wilayah naik berat badannya
(N/D) kerja Puskesmas pada kurun sesuai dengan standar
waktu tertentu (N) dibagi jumlah balita
yang naik dan tidak
naik berat badannya
(N+T) di wilayah kerja
Puskesmas pada
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik Jumlah balita yang LB3-Gizi < 1,8 < 1,8 < 1,8 < 1,8 < 1,8
Garis Merah pertumbuhannya berada di bawah grafik pertumbuhannya
(BGM) garis merah pada Kartu Menuju berada di bawah garis
Sehat (KMS) pada kurun waktu merah pada KMS
tertentu dibagi jumlah balita
yang ditimbang di
wilayah kerja
Puskesmas pada
dikali 100%
Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Rumah tangga yang Jumlah rumah tangga Survei 82 84 86 88 90
Tangga mengkonsumsi garam beryodium yang mengkonsumsi
mengkonsumsi di wilayah kerja Puskesmas pada garam
garam kurun waktu tertentu beryodium.dibagi
beryodium jumlah rumah tanngga
yang disurvei di
wilayah kerja
Puskesmas pada
dikali 100%
5.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil LB3-Gizi < < 19,7 < 19,7 < 19,7 < 19,7
Kurang Energi Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya dengan LiLA kurang 19,7
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah dari 23,5 cm dibagi
kerja Puskesams Puskesmas jumlah ibu hamil diukur
pada kurun waktu tertentu LiLA dikali 100%
Puskesmas:
< 19,7= 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
> 25 -27,5%= 25%

> 27,5 -30%= 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI Jumlah bayi usia 6 bln LB3-Gizi 44 45 46 47 47
(enam ) bulan saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI
mendapat ASI kecuali obat, vitamin dan mineral Eksklusif di suatu
Eksklusif wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
bayi 0 - 6 bulan yang
di periksa
7. Bayi yang Proses menyusu di mulai Jumlah bayi baru lahir LB3-Gizi 44 45 46 47 47
baru lahir secepatnya segera setelah yang mendapat IMD di
mendapat IMD lahir,IMD di lakukan dg cara satu wilayah pada
(Inisiasi kontak kulit ke kulit bayi dgn periode tertentu di bagi
Menyusu Dini ) ibunya segera setelah lahir dan jumlah seluruh bayi
berlangsung minimal 1 jam baru lahir di suatu
wilayah pada periode
tertentu di kalikan 100
%
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita stunting LB3-Gizi < < 25,2 < 25,2 < 25,2 < 25,2
(Stunting ) diukur menurut indeks panjang di bagi dengan jumlah dan bulan 25,2
badan atau tinggi badan menurut balita yang di periksa timbang
umur kurang dari -2 standar dikali 100 %
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 Catatan kinerja
SD ) berdasarkan standar WHO Puskesmas:
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Anthropometry 2005 < 25,2 = 100%

25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5.1. Diare
1.Pelayanan Penemuan kasus Diare balita di Jumlah balita Diare Diare.04.Bl 100 100 100 100 100
Diare Balita sarana kesehatan dan kader di yang ditemukan dibagi n.Pkm
wilayah kerja Puskesmas pada target dikali 100% (Rekapitula
kurun waktu tertentu. Target = (20% x si Kasus
843/1000) x jumlah Diare di
balita di wilayah kerja dalam dan
Puskesmas luar
Wilayah
Puskesmas
)
2. Penggunaan Penderita Diare balita yang Jumlah penderita Register 100 100 100 100 100
oralit pada balita berobat mendapat oralit di sarana Diare balita yang diberi Diare
diare kesehatan dan kader di wilayah oralit di sarana
kerja Puskesmas pada kurun kesehatan dan kader
waktu tertentu dibagi total penderita
Diare balita dikali 100
%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
3. Penggunaan Penderita diare balita yang diberi Jumlah penderita diare 100 100 100 100 100
Zinc pada balita tablet Zinc di wilayah kerja balita yang diberi
diare Puskesmas pada kurun waktu tablet Zinc dibagi
tertentu jumlah penderita diare
balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan Kegiatan LROA secara Form 13 A, 100 100 100 100 100
kegiatan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan terus menerus dalam 3 13 B
Layanan LRO, yaitu bulan terakhir dalam ( Register
Rehidrasi Oral 1. Layanan konseling rehidrasi periode pelaporan harian
Aktif (LROA) diare/promosi upaya rehidrasi oral tahun berjalan LROA dan
dan pemberian Zinc Laporan
2. Tata laksana diare bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan LROA)
kapasitas masyarakat tentang
diare dan upaya pencegahan dan
penanggulangannya
4. Pemberian pelayanan
penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare
dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit
yang harus diminum

5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita Register 81 82 83 84 85
penderita ditemukan dan ditangani di Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
Pneumonia wilayah kerja Puskesmas pada ditangani dibagi target monia
balita kurun waktu tertentu balita dikali 100%.
Target balita = 4,45 %
x (10%x jumlah
penduduk)
5.3.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari Register lebih lebih lebih lebih lebih
kontak dari tetangga sejumlah lebih kurang kasus Kusta baru kohort PB dari dari 80 dari 80 dari 80 dari 80
kasus Kusta 10 (sepuluh) rumah disekitar yang diperiksa dalam dan MB 80
baru penderita Kusta baru yang 1 (satu) tahun dibagi
diperiksa. Dengan asumsi jumlah jumlah kontak dari
kontak yang ada disekitar kasus Kusta baru
penderita sejumlah 25 orang di seluruhnya dikali
wilayah kerja Puskesmas pada 100%
2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Register lebih lebih lebih lebih lebih
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
yang dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) Kusta yang diperiksa kohort PB dari dari 91 dari 92 dari 93 dari 95
PFS secara yang masih berobat secara rutin PFS dalam 1 tahun dan MB 90
rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler secara rutin dibagi
dan 6 kali untuk PB/Pauci Basiler) jumlah seluruh
diantara seluruh penderita dalam penderita dalam 1
1 (satu) tahun di wilayah kerja tahun dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus kusta
3. RFT Release From Treatment (RFT) Jumlah penderita baru Register lebih lebih lebih lebih lebih
penderita Kusta bila penderita baru tipe PB 1 PB 1 (satu) tahun kohort PB dari dari 86 dari 87 dari 88 dari 90
(satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 dan MB 85
MB 2 (dua) tahun sebelumnya (dua) tahun
menyelesaikan pengobatan tepat sebelumnya
waktu di wilayah kerja Puskesmas menyelesaikan
pada kurun waktu tertentu pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1
(satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun
sebelumnya yang
mulai pengobatan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
dikali 100%
4. Penderita Penderita Kusta tipe PB (dari 1 Jumlah penderita baru Register lebih lebih lebih lebih lebih
baru pasca tahun sebelumnya) dan tipe MB PB dan MB yang kohort PB dari dari 92 dari 93 dari 94 dari 95
pengobatan (dari 2 tahun sebelumnya) yang menyelesaikan dan MB 90
dengan score menyelesaikan pengobatan tepat pengobatan tepat
kecacatannya waktu dengan score kecacatan waktu dengan score
tidak bertambah yang tidak bertambah/ tetap dari kecacatannya tidak
atau tetap total penderita baru tipe PB dan bertambah / tetap
MB di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu penderita baru yang
memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang
sama dikali 100%
5. Kasus Defaulter yaitu penderita Kusta Jumlah kasus PB / MB Register Kuran Kuran Kuran Kuran Kuran
defaulter Kusta yang tidak menyelesaikan yang tidak kohort PB g dari g dari g dari g dari g dari
pengobatan tepat waktu, meliputi menyelesaikan dan MB 5 5 5 5 5
penderita PB tidak ambil obat pengobatan tepat
lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak waktu dibagi jumlah
ambil obat lebih dari 6 (enam) kasus baru PB/MB
bulan, diantara kasus baru yang yang mendapat
mendapat pengobatan pada pengobatan pada
periode 1 (satu) tahun. periode yang sama
dikalikan 100%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022

Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi Prosentase tenaga kesehatan Jumlah tenaga lebih lebih lebih lebih lebih
tenaga yang ada telah tersosialisasi kesehatan telah dari dari 87 dari 90 dari 92 dari 95
kesehatan Program P2 Kusta dari seluruh mendapat sosialisasi 85
Kusta tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah
tersosialisasi seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%
7. Kader Kader kesehatan yang telah Jumlah kader lebih lebih lebih lebih lebih
kesehatan tersosialisasi Program P2 Kusta kesehatan telah dari dari 87 dari 89 dari 92 dari 95
Kusta terutama untuk membantu mendapat sosialisasi 85
tersosialisasi penemuan suspect Kusta di kusta dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada seluruh kader
kurun waktu tertentu kesehatan dikali
100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta
tidak dianggap
sebagai pembagi
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
8. SD/ MI telah SD/ MI /SD LB yang ada Kusta Jumlah SD / MI telah 100 100 100 100 100
dilakukan telah dilakukan screening Kusta dilakukan screening
screening Kusta pada kurun waktu tertentu Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI dikali
100%
5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Semua kasus Jumlah semua kasus TB yang Jumlah semua kasus (TB 06, TB 100 100 100 100 100
TB yang ditemukan, diobati dan dilaporkan TB yang ditemukan, 05 bdan TB
ditemukan dan dalam SITT online diobati, dan dilaporkan 04)
diobati dalam SITT online
dibagi target
penemuan semua
kasus TB dikali 100%
2.Penemuan Terduga TB adalah semua orang Terduga TB adalah TbB 06, TB 10 11 12 14 15
terduga kasus yang mempunyai gejala utama jumlah kasus TB BTA 05 dan TB
TB batuk berdahak atau batuk miniml positif tahun 2017 04
2 minggu diperiksa dahaknya. dibagi (jumlah semua
kasus TB yang
dilaporkan tahun 2017
dikali 10)
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
3.Angka Jumlah semua kasus TB yang Jumlah semua kasus TB 08 SITT 86 87 88 89 90

Keberhasilan sembuh dan pengobatan lengkap TB yang sembuh dan online
pengobatan di antara semua kasus TB yang pengobatan lengkap
semua kasus diobati, dicatat dan dilaporkan di dibagi jumlah semua
TB ( Success SITT online kasus TB yang diobati,
Rate/SR) dicatat dan dilaporkan
5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah Anak sekolah (SMP dan Jumlah anak sekolah Data dari 90 92 95 98 100
(SMP dan SMA/sederajat) yang sudah (SMP dan laporan
SMA/sederajat) disuluh atau dijelaskan tentang SMA/sederajat) yang kegiatan
yang sudah penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan penyuluhan HIV/AIDS
penyuluhan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh
HIV/AIDS anak sekolah (SMP
dan SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko Jumlah orang yang Data dari 90 92 95 98 100
beresiko terinfeksi HIV ( ibu hmil, TB, beresiko terinfeksi HIV SIHA
terinfeksi HIV pasien Infeksi Menular Sexual dibagi Jumlah orang ( Sistim
mendapatkan (IMS), waria, Warga Binaan beresiko terinfeksi HIV Informasi
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
pemeriksaan Pemasyarakatan (WBP) , yang mendapatkan HIV AIDS)

HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV
pemeriksaan HIV oleh tenaga sesuai standar di
kesehatan sesuai Puskesmas dan
kewenangannya di Puskesmas jaringannya dalam
dan jaringannya serta lapas/rutan kurun waktu 1 tahun
narkotika ( Standar Pelayanan dikali 100%
Minimal ke 12)
5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di Jumlah rumah bebas lebih lebih lebih lebih lebih
Jentik (ABJ) wilayah kerja puskesmas pada jentik dibagi jumlah dari dari 95 dari 95 dari 95 dari 95
kurun waktu tertentu rumah yang diperiksa 95
jentiknya dikali 100 %
2. Penderita Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD 100 100 100 100 100
DBD ditangani (DBD) yang ditemukan yang ditangani sesuai
berdasarkan kriteria World Health standar Tatalaksana
Organization (WHO) dan Pengobatan DBD
ditangani sesuai standar dibagi dengan jumlah
Tatalaksana Pengobatan DBD di seluruh DBD yang
wilayah kerja Puskesmas pada terlaporkan di wilayah
kurun waktu tertentu Puskesmas dikali
100%
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022

tidak ada kasus
3.PE kasus Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD 100 100 100 100 100
DBD meliputi kegiatan pemeriksaan yang dilakukan PE
jentik, pencarian kasus DBD yang dibagi jumlah seluruh
lain serta menentukan tindakan kasus DBD di wilayah
penanggulangan fokus Puskesmas dikali
selanjutnya. yang dilakukan 100%.
terhadap setiap kasus DBD di Catatan: tidak dihitung
wilayah kerja Puskesmas pada sebagai pembagi bila
kurun waktu tertentu tidak ada kasus DBD
5.7. Malaria
1.Penderita Kasus klinis Malaria yang Jumlah kasus klinis 100 100 100 100 100
Malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Malaria yang diperiksa
dilakukan secara laboratorium di wilayah SD nya secara
pemeriksaan SD kerja Puskesmas pada kurun laboratorium dibagi
waktu tertentu jumlah kasus Malaria
dikali100%
tidak ada kasus
malaria
2.Penderita Penderita Malaria berdasarkan Jumlah penderita 100 100 100 100 100
positif Malaria hasil pemeriksaan laboratorium, Malaria yang
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
yang diobati yang dalam sediaan darahnya mendapat pengobatan

sesuai standar terdapat Plasmodium baik ACT sesuai jenis
(ACT) Plasmodium Falciparum, Vivax Plasmodium dibagi
dikali atau campuran yang jumlah kasus Malaria
mendapat pengobatan Artesunat dikali 100 %
Combination Therapi (ACT) dan
dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja
tertentu
3.Penderita Kasus Malaria yang dilakukan Jumlah kasus Malaria Register 100 100 100 100 100
positif Malaria follow up pengobatannya pada yang telah dilakukan penderita,
yang di follow hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil follow up register
up pemeriksaan laboratoriumnya pengobatannya pada laboratoriu
negatif di wilayah kerja hari ke 7, 14 dan 28 m
Puskesmas pada kurun waktu sampai hasil
tertentu pemeriksaan
laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah
kasus Malaria dikali
100 %
5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Jumlah kasus gigitan 100 100 100 100 100
terhadap kasus Penular Rabies) yang dilakukan HPR yang dilakukan
gigitan HPR cuci luka di wilayah kerja cuci luka dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu kasus gigitan HPR
tertentu dikali 100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi Jumlah kasus gigitan 100 100 100 100 100
terhadap kasus yang mendapatkan vaksinasi di HPR terindikasi yang
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada mendapatkan
yang berindikasi kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi
jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi dikali
100%
tidak ada kasus rabies

5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Jumlah bayi yang Kohort bayi 90 92 93 94 95
Dasar Lengkap) bila bayi berusia kurang dari 1 mendapat IDL dibagi
(satu) tahun telah mendapatkan 1 jumlah bayi lahir hidup
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali dikali 100 %
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat)

kali imunisasi Polio, dan 1 (satu)
kali imunisasi MR / Measles
Rubella di wilayah kerja
tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi Kohort bayi 90 92 93 94 95
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup
kelurahan/desa dimana minimal dikali 100 %
80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi
dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 75 77 78 79 80
Lanjutan Baduta Imunisasi yang dierikan kepada mendapat Imunisasi
( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun DPTHB-Hib dan MR
bulan) dengan pemberian imunisasi dibagi julah baduta
DPT-HB-Hib dan MR pada usia dikali 100%
18 bulan sampai dengan < 24
bulan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT Jumlah murid SD/MI Laporan 95 95 96 97 98

pada anak kelas ( Difteri Tetanus) pada anak klas I yang mendpt DT imunisasi
1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid (BIAS)
Puskesmas pada kurun waktu SD/MI kelas I yang
tertentu ada dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak Jumlah murid SD/MI Laporan 95 95 96 97 98
Campak pada pada anak SD/MI kelas 1 di klas I yang mendpt imunisasi
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada campak dibagi jumlah (BIAS)
kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/ MI Laporan 95 95 96 97 98
pada anak SD TT(Tetanus Toxoid) pada anak kelas 2 dan 3 yang imunisasi
kelas 2 dan 3 SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah mendpt TT dibagi TT
kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI
waktu tertentu kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang Laporan 80 81 82 83 85
pada WUS (15- imunisasi TT pada WUS (Wanita status TT 5 dibagi imunisasi
49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun Jumlah WUS tahun TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT yang sama dikali 100
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas %
pada kurun waktu tertentu
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada Jumlah bumil yang Kohort ibu 80 81 82 83 85
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
plus bumil (15- ibu hamil usia 15-49 tahun status (T2 + T3 + T4 dan
49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT +T 5) dibagi jumlah Laporan
atau Td kedua) ditambah T3 bumil tahun yang Imunisasi
ditambah T4 ditambah T5 di sama dikali 100 % TT
9. Pemantauan Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan Buku grafik 100 100 100 100 100
suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali pemantauan (grafik) suhu per
vaksin sehari pagi dan siang pada buku suhu lemari es pagi lemari es
grafik suhu di Puskesmas pada dan sore tiap hari
kurun waktu tertentu (lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12
bulan) dikali 100 %
10..Ketersediaa Ketersediaan catatan stok vaksin Pengisian buku Stok Buku stok 100 100 100 100 100
n catatan stok sesuai dengan kebutuhan dibagi 12 bulan dikali vaksin
vaksin maksimum minimum ditunjukkan 100 %
dengan pengisian buku stock
vaksin di wilayah kerja
tertentu
11. Laporan Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan KIPI Laporan 86 87 88 89 90
KIPI Zero ( Kejadian Ikutan Paska Non Serius dibagi KIPI
reporting / KIPI Imunisasi) non serius yang jumlah Lap 12 bulan
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
Non serius lengkap di wilayah kerja dikali 100 %

tertentu
5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP Laporan >80 >82 >85 >87 >90
yang tepat Penyakit) yang tepat waktu tepat waktu STP
waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) (Ketepatan waktu)
setiap bulan. dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 Jumlah laporan STP Laporan >80 >82 >85 >87 >90
laporan STP ( dua belas) bulan di wilayah kerja yang lengkap STP
Puskesmas pada kurun waktu (kelengkapan laporan)
tertentu dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 Laporan C1 >80 >82 >85 >87 >90
tepat waktu waktu sampai dengan tanggal 5 tepat waktu dibagi
setiap bulan. jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di Jumlah laporan C1 Laporan C1 >80 >82 >85 >87 >90
laporan C1 wilayah kerja Puskesmas pada lengkap dibagi jumlah
kurun waktu tertentu laporan (12 bulan)
dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) Jumlah laporan W2 Laporan >80 >82 >85 >87 >90
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu tepat waktu dibagi W2

yang tepat jumlah laporan W2
waktu dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 Laporan > 90 > 92 > 93 > 94 > 95
laporan W2 minggu)di wilayah kerja yang diterima dibagi W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu jumlah laporan (52
tertentu minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit Jumlah grafik Laporan 100 100 100 100 100
Mingguan potensial wabah yang digunakan mingguan penyakit KLB/ W1
Penyakit untuk mengamati pola potensial wabah yang
Potensial kecenderungan mingguan terjadi di wilayah kerja
Wabah penyakit potensial wabah di Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut
Permenkes Nomor : 1501 Tahun
2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
(H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Desa/ Kelurahan yang Jumlah Desa/ Laporan 100 100 100 100 100
Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa Kelurahan yang KLB/ W1
mengalami KLB (KLB) yang laporan Wabah (W1) mengalami KLB dan
ditanggulangi nya diselidiki dan ditanggulangi ditanggulangi dalam
dalam waktu dalam waktu kurang dari 24 (dua waktu kurang dari 24
kurang dari 24 puluh empat) jam oleh (dua puluh empat) jam
(dua puluh Puskesmas dan atau dibagi jumlah Desa/
empat) jam Kabupaten/Kota dan atau Kelurahan yang
Provinsi. mengalami KLB dikali
100 %
5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Portal Web 40 50 60 70 80
Kelurahan yang kegiatan Pos Pembinaan Terpadu Kelurahan PPTM/
melaksanakan Penyakit Tidak Menular melaksanakan Profil
kegiatan (Posbindu PTM) kegiatan Posbindu Tahunan
Posbindu PTM PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan yang
ada diwilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
2.Sekolah yang Semua sekolah yang ada di Jumlah sekolah yang Laporan 50 60 70 80 80
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
ada di wilayah wilayah Puskesmas ada di wilayah verifikasi

Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Puskesmas sekolah
melaksanakan Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun melaksanakan KTR KTR 2 kali
KTR 2012 tentang KTR) dibagi jumlah sekolah setahun
di wilayah Puskesmas
dikali 100%
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 Jumlah penduduk usia Layanan 100 100 100 100 100
negara tahun dilakukan di Puskesmas 15 - 59 tahun yang puskesmas
Indonesia usia dan jaringannya serta fasilitas mendapat pelayanan dan
15 - 59 tahun pelayanan kesehatan lainnya skrining kesehatan jaringannya
mendapatkan yang bekerja sama dengan sesuai standar dibagi
skrining pemerintah daerah minimal 1 jumlah penduduk usia
kesehatan tahun sekali meliputi : 15 - 59 tahun di
sesuai standar 1. Pemeriksaan Indek Masa wilayah kerja
Tubuh ( IMT) dan lingkar perut puskesmas dikali
2.Pemeriksaan tekanan darah 100%
3. Pemeriksaan gula darah bagi
usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun
dengan obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20
( 20 Self Reporting Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
pendengaran 7.
Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis
oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 -
59 tahun.. ( Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
1. Rasio Keluarga (KK) yang dikunjungi Jumlah keluarga P-care 75 85 90 95 95

Kunjungan dalam program pendekatan (berdasarkan Kartu
Rumah (RKR) keluarga berdasarkan 12 (dua Keluarga/KK) yang
belas) indikator utama penanda dikunjungi dalam
status kesehatan sebuah program pendekatan
keluarga sesuai Petunjuk Teknis keluarga dibagi jumlah
Program Indonesia Sehat Dengan keluarga (KK) yang
Pendekatan Keluarga adalah ada di wilayah kerja
jumlah peserta JKN atau bukan Puskesmas dikali
peserta JKN yang terdapat pada 100%.
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang Individu dan Form dan 65 66 67 68 70
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
keluarganya dari termasuk dalam keluarga rawan keluarganya mendapat register

keluarga rawan ( penderita penyakit menular dan keperawatan Keperawat
yang mendapat tidak menular termasuk jiwa , ibu kesehatan masyarakat an
keperawatan hamil resiko tinggi dan KEK, balita dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan KEK, miskin) yang mendapat keluarga rawan dikali Masyarakat
masyarakat keperawatan kesehatan 100 % dan
( Home care) masyarakat oleh tim terpadu Jumlah keluarga Register
Puskesmas ( medis, paramedis, rawan adalah data Kohort
gizi, kesling dll sesuai kebutuhan) jamkesmas di Keluarga
untuk penilaian lingkungan Kecamatan x 2,66% Binaan
( keadaan rumah, keluarga, Perkesmas
keuangan) dan pemeriksaan fisik
(menilai keadaan awal, deteksi
penyakit, respon terapi dll) di
waktu tertentu.
3.Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang Register 40 45 45% 47 50
tingkat keluarga KM I adalah Keluarga mengalami kenaikan Kohort
kemandirian menerima keperawatan tingkat kemandirian Keluarga
keluarga setelah kesehatan masyarakat dibagi jumlah seluruh Binaan
pembinaan KM II adalah Keluarga tahu dan keluarga yang dibina Perkesmas
dapat mengungkapkan dikali 100%
masalahkesehatannya secara
Pengumpul Data 2018 2019 2021 2021 2022
benar, dan melakukan tindakan

keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan
secara aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif
TABEL.7. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018-2022
Penanggung
Indikator UKM Jawab/PJ
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data Target
Pengembangan Pengumpul
Data
1.Pelayanan Kesehatan Jiwa 2018 2019 2020 2021 2022
1.Pemberdayaan Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok Data dasar 25 35 45 55 65

kelompok Karang Taruna, SBH, kader pemberdayaan masy UKBM
masyarakat posyandu dll ) sudah yang sudah mendapat (Upaya
terkait program mendapat sosialisasi tentang sosialisasi tentang Kesehatan
kesehatan jiwa deteksi dini gangguan jiwa dan kesehatan jiwa dibagi Bersumber
cara merujuk ke Puskesmas di jumlah kelompok daya
wilayah kerjanya pada kurun pemberdayaan Masyarakat)
waktu tertentu tahun masyarakat dikali
sebelumnya. 100%
2.Setiap orang Pelayanan kesehatan jiwa Jumlah ODGJ berat di Laporan 80 85 90 95 100
dengan pada ODGJ berat adalah: 1) wilayah kerja Bulanan
gangguan jiwa Pelayanan promotif preventif Puskesmas yg Kesehatan
(ODGJ) berat yang bertujuan meningkatkan mendapat pelayanan Jiwa
mendapat kesehatan jiwa ODGJ berat kesehatan jiwa sesuai
pelayanan (psikotik) mencegah terjadinya standar dalam waktu
kesehatan kekambuhan dan satu tahun dibagi
sesuai standar pemasungan, perlu materi KIE estimasi jumlah ODGJ
dan buku kerja sederhana2) berat yang ada di
Pelayanan kesehatan jiwa wilayah kerja
Penanggung
Data
pada ODGJ berat diberikan Puskesmas dikali
oleh perawat dan dokter 100%.Keterangan :a)
Puskesmas di wilayah Estimasi ODGJ Berat=
kerjanya meliputi: a) Edukasi 0,22/100 x jumlah
dan evaluasi tentang tanda penduduk di wilayah
dan gejala minum obat dan kerja Puskesmas.b)
informasi lain terkait obat, ODGJ Berat (Psikotik,
mencegah tindakan Skioprenia, Bipolar)
pemasungan, kebersihan diri,
sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja
sederhana.
b) Tindakan kebersihan diri
ODGJ berat ( Standar
Pelayanan Minimal Ke 10)
3.Penanganan Jumlah kasus kesehatan jiwa Jumlah kasus Laporan 15 15 15 15 15
kasus kesehatan yang dirujuk ke rumah sakit/ kesehatan jiwa yang Bulanan
jiwa melalui spesialis dibagi dengan dirujuk ke rumah sakit/ Kesehatan
rujukan ke RS / seluruh kasus kesehatan jiwa spesialis dibagi Jiwa
Specialis di wilayah kerjanya selama seluruh kasus
kurun waktu tertentu tahun kesehatan jiwa di
sebelumnya wilayah kerjanya.x
100%
Penanggung
Data
4.Kunjungan Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa Data dasar 30 40 45 50 55
rumah pasien rumahnya oleh petugas yang mendapat pasien jiwa
jiwa kesehatan/kader kesehatan kunjungan rumah dan
dalam rangka dibagi jumlah seluruh Buku/Lapora
konseling/edukasi/pengobatan pasien jiwa yang n Kegiatan
dibandingkan jumlah seluruh ditangani dikali100% Luar Gedung
pasien jiwa yang ditangani di
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya
5.Setiap Orang Pelayanan kesehatan jiwa Jumlah ODGJ 80 85 90 95 100
Dengan pada ODGJ Ringan atau GME ringan/GME yang
Gangguan Jiwa ( meliputi : 1) Promotif preventif mendapat pelayanan
ODGJ) ringan yang bertujuan meningkatkan kesehatan di
atau Ganguan kesehatan jiwa ODGJ Ringan Puskesmas dibagi
Mental atau GME (Depresi, Neurosis) estimasi ODGJ/GME x
Emosional mencegah terjadinya 100%.
(GME) mendapat kekambuhan. 2) Pelayanan Estimasi ODGJ ringan
pelayanan diberikan oleh perawat dan atau GME = 6,5/100 x
kesehatan dokter , meliputi: a) 70/100 x Jumlah
sesuai standar Pendidikan kesehatan/ penduduk di wilayah
konseling tentang tanda dan kerja Puskesmas
gejala gangguan jiwa,
Penanggung
Data
kepatuhan minum obat,
informasi lain tentang obat,
yang dibuktikan dengan
adanya catatan jadwal
konseling, sasaran, topik,
media edukasi. b)
Pengobatan secara rutin
dibuktikan dengan catatan
kepatuhan minum obat.
c) Mendapat asuhan
keperawatan yang dibuktikan
dengan adanya catatan
keperawatan tentang
kebersihan diri, sosialisasi,
kegiatan rumah tangga dan
aktivitas bekerja
sederhana.Catatan: Skrining
GME menggunakan Instrumen
Skrining SRQ 20 (Self
Reporting Questonnaire)
Gejala Cemas & Depresi.
2.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD/TK PAUD/TK yang mendapat Jumlah PAUD/TK Lap 50 55 65 70 75
Penanggung
Data
yang penyuluhan/ pemeriksaan yang mendapat puskesmas
mendapat kesehatan gigi dan mulut di penyuluhan/
penyuluhan/ wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan
pemeriksaa dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan
n gigi dan mulut dibagi jumlah
mulut PAUD/TK di wilayah
kerja Puskesmasdikali
100%
2.Kunjungan Kunjungan petugas Jumlah kunjungan Lap 30 35 40 45 50
ke Puskesmas terkait kesehatan petugas Puskesmas puskesmas
Posyandu gigi dan mulut ke Posyandu di terkait kesehatan gigi
terkait wilayah kerja Puskesmas dan mulut ke
kesehatan dalam waktu 1 tahun Posyandu dibagi
gigi dan jumlah Posyandu di
mulut wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
3.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Penyehat Laporan 10 15 20 25 30
Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Tradisional Ramuan Tribulan PKT
Ramuan Terdaftar Penyehat yang memiliki STPT (Pelayanan
yang Tradisional) yang ada di dibagi jumlah Kesehatan
memiliki wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional Tradisional)
Penanggung
Data
STPT Penyehat Tradisional Ramuan Ramuan yang ada di
adalah seseorang yang wilayah kerja
memiliki pengetahuan Puskesmas dikali
pengobatan radisional tentang 100%
ramuan ( ramuan Indonesia,
ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun
temurun atau kursus penyehat
tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan
menggunakan ramuan
2.Penyehat Penyehat Tradisional Jumlah Penyehat Laporan 10 15 20 25 30
Tradisional Keterampilan yang memiliki Tradisional Tribulan PKT
Keterampila STPT yang ada di wilayah Keterampilan yang
n yang kerja Puskesmas. Penyehat memiliki STPT dibagi
memiliki tradisional Ketrampilan adalah jumlah Penyehat
STPT seseorang yang memiliki Tradisional
pengetahuan tradisional Keterampilan yang
ketrampilan ( pijat, bekam ada di wilayah kerja
kering, terapi energi, energi Puskesmas dikali
spiritual, SPA dan olah pikir) 100%
yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan
Penanggung
Data
memberikan pelayanan
menggunakan metode
ketrampilan
3.Kelompok Desa / Kelurahan yang Jumlah Desa / Laporan 10 15 20 25 30
Asuhan memiliki Kelompok Asuhan Kelurahan yang Tribulan PKT
Mandiri Mandiri dengan SK Kepala memiliki kelompok
yang Desa / Kelurahan di wilayah Asuhan Mandiri
terbentuk kerja Puskesmas. Kelompok dengan SK Kepala
Asuhan Mandiri adalah Desa/ Kelurahan
kelompok masyarakat yang dibagi jumlah desa
mampu memelihara dan yang ada di wilayah
meningkatkan kesehatan serta kerja Puskesmas dikali
mencegah dan mengatasi 100%
masalah.gangguan kesehatan
ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
4.Panti Panti Sehat berkelompok yang Jumlah Panti Sehat Laporan 10 15 20 25 30
Sehat berijin yang ada di wilayah berkelompok yang Tribulan PKT
berkelompo Kerja Puskesmas. berijin dibagi jumlah
Penanggung
Data
k yang Panti Sehat adalah tempat Panti Sehat
berijin yang digunakan untuk berkelompok yang
melakukan perawatan ada di wilayah kerja
kesehatan tradisional empiris Puskesmas dikali
yang berijin dan yang 100%
memberikan pelayanan lebih
dari 1 ( satu) orang penyehat
tradisional ( Hattra)
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas Laporan 10 15 20 25 30
Pelayanan Tradisional berkelompok yang Pelayanan Kesehatan Tribulan PKT
Kesehatan berijin yang ada di wilayah Tradisional
Tradisional kerja Puskesmas adalah berkelompokyang
berkelompo fasilitas pelayanan kesehatan berijin dibagi jumlah
kyang berijin yang menyelenggarakan Fasilitas Pelayanan
pengobatan/perawatan Kesehatan Tradisional
pelayanan kesehatan berkelompokyang
tradisional komplementer yang berijin yang ada di
sudah berijin dan yang wilayah kerja
memberikan pelayanan lebih Puskesmas kali 100%
dari 1 ( satu) orang tenaga
kesehatan tradisional
( nakestrad yang lulusan
minimal D3)
Penanggung
Data
6.Pembinaa Penyehat Tradisional yang ada Jumlah Penyehat Laporan 35 40 45 50 55
n ke di wilayah kerja Puskesmas Tradisional yang Tribulan PKT
Penyehat yang mendapat pembinaan mendapat pembinaan
Tradisional oleh petugas/ kader kesehatan oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi
jumlah Penyehat
Tradisional yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub Data dasar 30 35 40 45 50
/klub meliputi kelompok olahraga di olahraga yang dibina
olahraga sekolah, klub antara lain dibagi jumlah
yang dibina jantung sehat, senam asma, kelompok/ klub
senam usila, senam ibu hamil, olahraga yang ada
senam diabetes, senam dikali 100%
osteoporosis, kebugaran
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada
Penanggung
Data
2.Pengukur Calon Jamaah Haji (CJH) Jumlah CJH yang Data dasar, 70 80 85 90 100
an yang dilakukan pengukuran dilakukan Pengukuran Kementerian
Kebugaran kebugaran jasmani sesuai Kebugaran Jasmani agama
Calon dengan pedoman yang ada. oleh Puskesmas pada
Jamaah Haji (Pedoman Pembinaan tahun berjalan dibagi
Kebugaran Jemaah Haji bagi Jumlah CJH yang
Petugas Kesehatan di terdaftar di Puskesmas
Puskesmas, Depkes 2009) pada tahun berjalan
dikali 100 %
3.Pengukur Pengukuran Kebugaran Jumlah anak Sekolah Data dasar 25 30 35 40 50
an jasmani Anak Sekolah ( SD Dasar kelas 4-6
kebugaran kelas 4 - 6 berusia 10-12 berusia 10-12 tahun
jasmani tahun) di wilayah Puskesmas yang dilakukan
pada anak sesuai dengan pedoman yang pengukuran
sekolah ada selama kurun waktu kebugaran jasmani
tertentu dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar kelas 4
- 6 yang berusia 10
-12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas
dikali 100 %
5.Pelayanan Kesehatan Indera
5.1.Mata
Penanggung
Data
1.Penemua Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang Register rwt 60 70 75 80 85
n dan dan ditangani di masyarakat & ditemukan dan jln dan
penanganan Puskesmas melalui ditangani dibagi jumlah laporan
Kasus pemeriksaan visus/ refraksi di penderita yang semester
refraksi. wilayah kerja pada kurun diperiksa refraksi dikali prog.kes
waktu tertentu . 100% Indra
2.Penemua Kasus penyakit mata yang Jenis kasus Register rwt 50 55 60 70 80
n kasus ditemukan melalui penyakit.mata dibagi jalan & lap
penyakit pemeriksaan / kegiatan jumlah seluruh semester
mata di screening, baik secara aktif pemeriksaan kasus program
Puskesmas maupun pasif ( yang datang mata dikali 100% kesehatan
saja ) di wilayah kerjanya pada indera.
3.Penemua Kasus katarak yang ditemukan Jumlah kasus katarak Register rwt 30 40 50 60 70
n kasus melalui pemeriksaan atau dibagi jumlah jln & data
katarak kegiatan screening untuk usia penduduk usia lebih dasar
pada usia diatas 45 tahun baik dalam dari 45 tahun yang
diatas 45 gedung maupun luar gedung dilakukan skrening
tahun di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata Register rwt 25 25 25 25 25
rujukan dirujuk dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
Penanggung
Data
mata pemeriksaan/pengobatan jumlah penderita semester
sebelumnya atau tidak di penyakit mata dikali program
wilayah Puskesmas pada 100% kesehatan
kurun waktu tertentu tahun indera.
sebelumnya.
5.2.Telinga
1.Penemua Kasus kasus yang di rujukan Jumlah kasus yang Register rwt 12 12 12 12 12
n kasus ke spesialis melalui dirujukan ke spesialis jln & Lap
yang pemeriksaan fungsi dibagi jumlah kasus semester
rujukan ke pendengaran baik dalam gangguan prog.kes.ind
spesialis di maupun luar gedung di pendengaran dikali era
Puskesmas wilayah Puskesmas pada 100%
melalui Kurun waktu tertentu tahun
pemeriksaa sebelumnya.
n fungsi
pendengara
n
2.Penemua kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit Register rwt 40 50 70 80 85
n kasus ditemukan melalui telinga dibagi jumlah jln & Lap
penyakit pemeriksaan/ kegiatan kunjungan kasus semester
telinga di skreening baik yang dilakukan telinga (baru dan prog.kes.ind
puskesmas di dalam gedung dan luar lama) dikali 100% era
gedung ( yang datang saja ) di
Penanggung
Data
wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
3.Penemua Kasus serumen prop yang Jumlah kasus Data 60 70 80 85 90
n Kasus ditemukan pada saat serumen prop yang penjaringan/
Serumen screening / penjaringan dan ditemukan dibagi screening
prop atau pada saat berobat di jumlah kasus telinga dan register
puskesmas di wilayah yang diperiksa dikali rawat jalan
Puskesmas pada Kurun waktu 100%
tertentu tahun sebelumnya.
6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap Setiap warga negara Jumlah pengunjung Laporan
warga Indonesia usia 60 th keatas berusia 60 tahun ke Bulanan 100 100 100 100 100
negara yang mendapat skrining atas yang mendapat ARU
Indonesia kesehatan sesuai standar skrining kesehatan
usia 60 minimal 1 kali di fasilitas sesuai standar minimal
tahun ke kesehatan dan Posyandu 1 kali dalam kurun
atas pada kurun waktu satu tahun. waktu satu tahun di
mendapatka Lingkup Skrening adalah bagi jumlah semua
n skrining sebagai berikut : penduduk berusia 60
kesehatan 1. Deteksi Hipertensi dengan tahun keatas yang ada
sesuai mengukur tekanan darah di wilayah Puskesmas
Penanggung
Data
standar. 2. Deteksi diabites militus dalam kurun waktu
dengan pemeriksaan kadar satu tahun
gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol
dalam darah.
4. Deteksi gangguan Mental
Emosional dan Perilaku,
termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status
Examination( MMSE) / Test
Mental Mini atau Abreviated
Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale
(GDS)
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal Data dasar 30 31 32 33 35
formal yang konseling total seluruh pekerja yang mendapat dan Buku
mendapat dari seluruh perusahaan/ PNS/ konseling dibagi Register
konseling sektor formal lainnya yang jumlah seluruh pekerja Bantu
mendapat konseling (tatap formal yang dibina Kesehatan
muka, konsultasi, promotif dan dikali 100% Kerja
preventif secara individu) baik
Penanggung
Data
didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal
adalah total pekerja dari
sektor formal (pemerintah/
BUMN/ swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
2.Pekerja Pekerja informal yang Jumlah pekerja Data dasar, 30 31 32 33 35
informal mendapat konseling adalah informal yang Laporan
yang total pekerja dari seluruh mendapat konseling Bulanan
mendapat sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Kesehatan
konseling nelayan, pedagang, dan lain- pekerja informal yang Pekerja
lain) di wilayah kerja dibina dikali 100% (LBKP) dan
Puskesmas yang mendapat Buku
konseling (tatap muka, Register
konsultasi, promotif dan Bantu
preventif secara individu) baik Kesehatan
didalam maupun diluar gedung Kerja
oleh petugas puskesmas.
3. Promotif Salah satu atau seluruh Jumlah promotif dan Data dasar, 30 31 32 33 35
dan kegiatan promosi (penyuluhan, preventif yang Laporan
preventif konseling, latihan olahraga dll) dilakukan pada Bulanan
yang dan/ atau preventif (imunisasi, kelompok kesehatan Kesehatan
Penanggung
Data
dilakukan pemeriksaan kesehatan, APD, kerja dibagi jumlah Pekerja
pada ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di (LBKP) dan
kelompok bahaya lingkungan dll) yang wilayah binaan dikali Buku
kesehatan dilakukan minimal 1 (satu) kali 100% Register
kerja tiap bulan selama 12 ( dua Bantu
belas) bulan pada kelompok Kesehatan
kesehatan kerja. Kerja
8. Kesehatan Matra
1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil Laporan 75 80 85 95 95
pemeriksaa pemeriksaan kesehatan pemeriksaan jemaah rekapitulasi
n kesehatan haji yg dientry dalam pemeriksaan
jamaah haji siskohat pd 3 bln haji
3 bulan sebelum operasional
sebelum dibagi dengan jumlah
operasional kouta jemaah haji pd
terdata. tahun berjalan dikali
100
2.Terbentuk Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC SK TRC 100 100 100 100 100
nya Tim Puskesmas
TRC [Tim
Reaksi
Cepat]
TABEL 8. INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN PADA PUSKESMAS KANIGARAN
Penanggu
Jenis Pencapai Rencana Pencapaian Thn
No Uraian Standar ng Jawab
Pelayanan an Awal
I II III IV V
1 Pelayanan 1. Kemampuan menangani life saving 100 % 70% 75 80 85 95 100
2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan 100 % 70% 75 85 95 100 100
Gawat
bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/
Darurat
GELS) yang masih berlaku
1. Jam buka pelayanan gawat darurat: 24 Jam
a. Rawat Inap Jam kerja 100 100 100 100 100 100
b. Rawat Jalan 100
2. Waktu tanggap pelayanan petugas di Gawat ≤ 5 menit 7 menit 7 5 5 5 5
Darurat setelah pasien
datang
3. Tidak adanya keharusan membayar uang 100 %
muka
1. Kepuasan pasien . ≥ 70 % 70% 70 75 80 80 85
2 Pelayanan 1. Pemberi Pelayanan di Pelayanan Umum di 100 % dokter 70 70 75 85 90 100

Rawat Jalan P Induk
(poliklinik) 2. Pemberi Pelayanan di Pelayanan Gigi di P I 100% dokter 60 60 70 80 90 100
Gigi
3. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan 80 90 100 100 100 100
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
terlatih
1. Jam buka pelayanan sesuai dengan Senin sd kamis 100 100 100 100 100 100
ketentuan 08.00 s/d 13.30
Jum’at : 08.00
– 11.00
Sabtu 8-12
2. Jam buka pendaftaran 07.30 s/d 12.30 100 100 100 100 100 100
Jum’at : 07.00
– 10.30
Sabtu : 07.30 –
12.00
3. Kepatuhan hand hygiene 100 % 70 70 75 80 90 100
4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 40 40
5. Penegakan Diagnosis TB melalui 100% 75 75 85 85 90 100
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani 100% 100 100 100 100 100 100
dengan strategi DOTS
1. Peresepan obat sesuai formularium 100 % 90 100 100 100 100 100
Nasional
2. Pencatatan dan Pelaporan TB di 100% 100 100 100 100 100 100
Puskesmas
1. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80 80 81 82 83 85
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
3 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan dokter/perawat/bidan 100 % 90 90 92 93 95 100

2. Tempat tidur dengan pengaman 100 % 100 100 100 100 100 100
Rawat Inap
3. Kamar mandi dengan pengaman pegangan 100 % 100 100 100 100 100 100
tangan
1. Dokter penanggung jawab pasien rawat 100 % 100 100 100 100 100 100
inap
2. Jam Visite Dokter 08.00 s/d 14.00 100 100 100 100 100 100
3. Kepatuhan hand hygiene 100 % 60 60 65 70 85 100
4. 100 % 90 90 100 100 100 100
5. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan ≤ 5% ≤5 % 4 4 3 3 2
sembuh*
2. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 % 0,24 % 0,24 0,23 0,22 0,21 0,2
3. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80 80 81 82 83 85
4 Persalinan 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter umum/ 100 % 100 100 100 100 100
2. Adanya Tim PONED Bidan
Tim PONED 100 % 100 100 100 100 100
terlatih
1. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum 100%
atau bidan terlatih 100 % 100% 100 100 100 100 100
2. Kepatuhan hand hygiene
1. Kematian ibu karena persalinan 0% 0% 0 0 0 0 0
2. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
5 Pelayanan 1. Fasilitan dan peralatan Sesuai standar 100 % 100 100 100 100 100
Laboratoriu Puskesmas
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 100 menit 100 100 100 100 90 90
m
100 % 100 % 100 100 100 100 100
2. Tidak adanya kejadian tertukar specimen
Sederhana Rapid Test 100 % 100 100 100 100 100
3. Kemampuan memeriksa HIV – AIDS Tersedia 100 % 100 100 100 100 100
tenaga,
4. Kemampuan Mikroskopis TB Paru peralatan, dan
reagen
1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % 100 % 100 100 100 100 100
pemeriksaan laboratorium
100%
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
eksternal
1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80 81 82 83 84 85
6 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar 80% 80 85 90 95 100

Farmasi/oba Puskesmas
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai standar 100 % 100 100 100 100 100
t
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 100 % 100 100 100 100 100
updated paling
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
lama 3 thn
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 10 menit 10 10 10 10 10
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit 30 menit 30 30 30 30 30
1. Tidak adanya kejadian salah pemberian 100 % 97 % 97 100 100 100 100
obat
7 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih 100 % 100 100 100 100 100
gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia 100 % 100
8 Pelayanan 1. Adanya kebijakan untuk pelayanan Ada

pasien keluarga miskin
1. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit
keluarga
pasien keluarga miskin
miskin
2. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
1. Semua pasien keluarga miskin yang 100%
dilayani
1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
2.
9 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan rekam medis 100% Tenaga 100% 100 100 100 100 100
rekam terlatih
1. Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 10 menit 10 10 10 10 10 10
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
medik rawat jalan
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit 10 10 10 10 10 10
pelayanan rawat inap
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 100 % 100 % 100 100 100 100 100
jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 % 100 % 100 100 100 100 100
mendapatkan informasi yang jelas
1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80
2.
10 Pengelolaan 1. Adanya penanggung jawab pengelola Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
limbah limbah Puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai Sesuai
pengelolaan limbah Puskesmas:padat, cair peraturan
perundangan
1. Pengelolaan limbah cair Sesuai Sesuai
peraturan
perundangan
2. Pengelolaan limbah padat Sesuai Sesuai
peraturan
perundangan
1. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 a.
mg/l
b.COD < 80
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
mg/l
c.TSS < 30
mg/l
d.PH 6-9
2.
11 Administrasi 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
dan persyaratan jabatan
2. Adanya peraturan karyawan Ada
manajemen
3. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100 %
2. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
3. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
4. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
5. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 1 jam
tagihan pasien rawat inap
1. Cost recovery ≥ 20 %
2. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100 %
kinerja
3. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60 %
jam/tahun
4. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai 100 %
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
kesepakatan waktu
12 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan mobil Puskesmas

Mobil keliling:
Puskesas a. Rawat Inap 24 jam
Keliling b. Rawat Jalan Jam Kerja
2. Penyedia pelayanan mobil Puskesmas supir ambulans 100%
Sebagai“am
Keliling terlatih
bulans”
1. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit 30 30 30 30 30 30
“ambulans”
2. Waktu tanggap pelayanan “ambulans” ≤ 30 menit 30 30 30 30 30 30
kepada masyarakat yang membutuhkan
1. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 % 100 100 100 100 100 100
1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80
13 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia tersedia

2. Adanya Penanggung jawab pelayanan Ada SK Kapusk ada
laundry
laundry
1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100 %

ruang rawat inap dan ruang pelayanan
1. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x 2 set 2 2 2 2,5 3
jumlah tempat
tidur
Penanggu
Pelayanan an Awal
I II III IV V
14 Pemelihara 1. Adanya Penanggung Jawab sarana SK Kapusk

an Sarana pelayanan
1. Dilakukan kalibrasi alat 100 % 80 80 85 90 95 100
1. Alat ukur dan alat laboratorium yang 100 % 80 80 85 90 95 100
dikalibrasi
15 Pencegaha 1. Ketersediaan APD ≥60 % 60 60 65 70 75 80

1. Penggunaan APD saat melaksanakan 100 % 100 100 100 100 100 100
n dan
tugas
pengendalia
n infeksi
BAB III
SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA
Secara umum, akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban suatu
organisasi untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan atau kegagalan organisasi
dalam mencapai tujuan-tujuan dan sasaran-sasaran yang telah ditetapkan.
Akuntabilitas keberhasilan dan / atau kegagalan dihasilkan dari adanya sistem
akuntabilitas kinerja yang meliputi penyusunan rencana strategis, rencana kinerja,
penetapan kinerja, pelaksanaan kinerja dan pengukuran kinerja serta pelaporan hasil
kinerja yang merupakan pertanggungjawaban kinerja. Disamping itu juga dilakukan
monitoring terhadap pelaksanaan dan capaian kinerja yang telah ditetapkan. SPM
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem akuntabilitas suatu
puskesmas, yaitu sebagai dasar dalam penyusunan perencanaan Puskesmas.
Pelaksanaan penyusunan Sistem Akuntabilitas Kinerja Pencapaian SPM meliputi:
A. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam dokumen perencanaan
Puskesmas (Renstra dan RBA).
Rencana Strategis (Renstra) Puskesmas dibuat untuk jangka panjang lima
tahunan dan diselaraskan dengan RPJMD Kota Probolinggo. Sedangkan RBA
adalah dokumen perencanaan bisnis dan pengangaran tahunan yang
merupakan penjabaran Renstra berisi program, kegiatan, target kinerja dan
anggaran Puskesmas. SPM digunakan sebagai acuan kerangka pembiayaan
dalam Renstra khususnya dalam rangka penyediaan sumber daya dalam
rangka pencapaian indikator kinerja output maupun mutu yang telah yang telah
ditetapkan selama kurun waktu lima tahun.
B. Monitoring dan pengawasan pelaksanaan SPM
Kepala Daerah/Walikota melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan sesuai SPM Puskesmas di daerah masing-masing, Oleh
karena itu Pemerintah Daerah sangat berperan dalam pelaksanaan monitoring
dan pengawasan pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal. Secara operasional
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai SPM tersebut dikoordinasikan
oleh Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.
Disamping itu manajemen Puskesmas secara periodik (semesteran / tahunan)
membuat laporan pencapaian kinerja pelayanan Puskesmas sesuai SPM yang
ditetapkan, dan disampaikan ke Walikota sebagai bahan pembinaan dan
pengawasan pelaksanaan penyelenggaran Puskesmas, serta informasi / bahan
pencapaian kinerja urusan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
Berdasarkan laporan pencapaian kinerja (pelaksanaan SPM) Puskesmas,
Pemerintah Daerah melakukan evaluasi kinerja Puskesmas dengan meminta
bantuan instansi yang independen. Dari hasil evaluasi dapat diketahui
keberhasilan dan kegagalan Puskesmas dalam melaksanakan SPM yang telah
ditetapkan, dan kendala yang dihadapi dalam pencapaiannya, sehingga
Pemerintah Daerah dapat segera mengambil langkah-langkah pembinaan serta
menyediakan fasilitas dan sumber daya yang diperlukan.
C. Pengukuran capaian kinerja dan evaluasi kinerja.
Pengukuran capaian kinerja dilakukan dengan membandingkan antara target
indikator yang ditetapkan dengan capaiannya (realisasi) dan / atau dengan
membandingkan dengan capaian tahun sebelumnya. Rumusan dalam rangka
pengukuran kinerja dilakukan sesuai dengan rumusan / profil indikator kinerja
mutu pelayanan berdasarkan indikator standar pelayanan minimal.
Dalam rangka pengukuran kinerja pelayanan berdasarkan indikator mutu SPM
dibutuhkan terbangunnya pengelolaan data kinerja yang memadai yang antara
lain melalui pengelolaan sistem informasi puskesmas yang memadai.
Pengukuran kinerja di UPT Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo dilakukan
dengan mengukur terhadap pencapaian indikator Usaha Kesehatan Perorangan
(UKP), Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM), Manajemen, dan Mutu.
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KANIGARAN TAHUN 2017
HASIL
NO KOMPONEN KEGIATAN CAKUPAN
(%)
1 MANAJEMEN PUSKESMAS 9,33
1. Manajemen Umum 8,88
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8,00
3.Manajemen Peralatan 10,00
4. Manajemen Sarana Prasarana 10,00
5. Manajemen Keuangan 10,00
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10,00
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan
obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 8,85
8. Manajemen Data dan Informasi 10,00
9.Manajemen Program UKM esensial 10,00
10.Manajemen Program UKM Pengembangan 8,36
11. Manajemen Program UKP 8,91
12. Manajemen Mutu 9,00
UKM ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
100%
50%
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
0%
4. Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
HASIL
(%)
2 UKM ESENSIAL 78%
1. Upaya Promosi Kesehatan 88%
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 59%
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga
Berencana 87%
4. Upaya Pelayanan Gizi 79%
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 79%
3 UKM PENGEMBANGAN HASIL 66%

N 1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
KOMPONEN KEGIATAN Masyarakat CAKUPAN
O (Perkesmas) (%) 67%
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 78%
3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 81%
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0%
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 70%
167 | S 6.Pelayanan
P M T A H UKesehatan
N 2 0 1 8Indera
- 2 0 2 2 U P T P U S K E S M A S K A N I G A R66%
AN
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 89%
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 41%
9. Kesehatan Matra 100%
HASIL
(%)
4 UKP 92%
1. Pelayanan rawat jalan 70%
2. Pelayanan Gawat Darurat 95%
3. Pelayanan Kefarmasian 100%
4. Pelayanan Laboratorium 95%
5.Pelayanan satu hari ( one day care) 100%
5 MUTU 98%
SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) 100%
Survei Kepuasan Pasien 100%
Penanganan Pengaduan Pelanggan 99%
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien
(Sasaran keselamatan pasien) 100%
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 89%
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA
Puskesmas Kanigaran
Kota Probolinggo
2017
KINERJA PUSKESMAS
HASIL
NO KOMPONEN KEGIATAN CAKUPAN I. UPAYA UKM ESENSIAL
(%) 100%
I. UPAYA UKM ESENSIAL 78% 80%
II. UPAYA UKM PENGEMBANGAN 66% 60%
III. UPAYA UKP 92%
40%
IV. UPAYA MUTU 98%
V. UPAYA MANAJEMEN 9,33 20%
5 #REF! IV. UPAYA MUTU 0% II. UPAYA UKM PENGEMBANGAN
PENILAIAN UKM, UKP, DAN MUTU 83,4% 12,00

PENILAIAN MANAJEMEN 9,33 10,00
9,33
8,00
PENILAIAN UKM, UKP, DAN MUTU SEDANG
6,00
PENILAIAN MANAJEMEN BAIK
4,00
5,08 III. UPAYA UKP
2,00
Puskesmas Kanigaran V. MANAJEMEN
0,00
TERMASUK DALAM PUSKESMAS KELOMPOK I 9,00 10,00
BAB IV
PENUTUP
Standar pelayanan minimal Puskesmas pada hakekatnya merupakan jenis-

jenis pelayanan Puskesmas yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah/pemerintah
propinsi/pemerintah kabupaten/kota dengan standar kinerja yang ditetapkan.Namun
demikian mengingat kondisimasing-masing daerah yang terkait dengan sumber daya
yang tidak merata maka diperlukan tahap-tahap dalam pelaksanaan SPM oleh
masing-masing daerah yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan. Mengingat
SPM sebagai hak konstitusional maka seyogyanya SPM menjadi prioritas dalam
perencanaan dan penganggaran puskesmas.
Dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal Puskesmas diharapkan

dapat membantu pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan Minimal di
puskesmas.SPM ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola puskesmas dan unsur
terkait dalam melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis
pelayanan.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Buku SPM ini akan ditetapkan
kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
SPM 2018-2022
UPT PUSKESMAS KANIGARAN Page173

DRAFT SPM BLUD 2018 Kanigaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT SPM BLUD 2018 Kanigaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi

1|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

Probolinggo, Desember 2018

Dr. LUSI TRI WAHYULI

2|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

Mengingat kebutuhan warga negara terhadap barang/jasa kesehatan

3|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

Karena kondisi kemampuan sumber daya Pemda di seluruh Indonesia

Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu

SPM dengan konsep baru ini mengalami perubahan yang cukup

4|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

SPM juga akan berfungsi sebagai instrumen untuk memperkuat

5|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

7|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

9|SPM TAHUN 2018-2022 UPT PUSKESMAS KANIGARAN

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

d. Rumus Penghitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

d. Rumus Penghitungan Kinerja

f. Sumber Daya Manusia

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

d. Rumus Penghitungan Kinerja

4. Pelayanan Kesehatan Balita

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Jumlah balita usia pendidikan dasar

kesehatan sesuai standar dasar kelas 1 dan 7 yang ada di wilayah

6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

b) Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun dilakukan di

2) Pengunjung yang ditemukan menderita kelainan wajibd itangani

d. Rumus Perhitungan Kinerja

Standar tahun yang ada di wilayah kerja dalam

f. Sumber Daya Manusia

7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

d. Rumus Penghitungan Kinerja:

10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Jumlah ODGJ berat(psikotik) di wilayah

11. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja

Jumlah orang yang mendapatkan

12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV

d. Rumus Penghitungan Kinerja

Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV

Adapun target capaiannya adalah sebagai berikut :

4 Pelayanan Sesuai standar Balita. Setiap balita

Untuk Target pencapaian SPM adalah sebagai berikut :

1) Untuk data ibu hamil,pasien TB dan warga binaan LP

Tabel 3 Indikator Kinerja Puskesmas

3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis

3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan

program Dinkes Kab/Kota

evaluasi serta pelaporan ,analisa, rencana lanjut dan evaluasi

oleh kedua belah pihak dan sesuai standar: indikator

No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Penanggung Target

memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8

tidak meludah sembarangan,

dengan air bersih dan sabun,

6.Pondok Pondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang Profil 61 62 62 63 64

1.Kegiatan Keluarga yang telah diintervensi Jumlah kegiatan Profil

2.Kegiatan Kelompok RT yang telah Jumlah kegiatan Profil