KLINIK POLIMEDIA

Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640

Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
Laman : www.polimedia.ac.id Surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 23 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tulung, Yogyakarta

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antibodi SARS-CoV-2 Non - Reaktif Non - Reaktif
Keterangan:

Hasil Reactive :
Saran : Konfirmasi dengan pemeriksaan PCR
Hasil Non Reactive :
Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 Saran :
- Ulang pemeriksaan 14 hari kemudian
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
Laman : www.polimedia.ac.id Surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 26 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antibodi SARS-CoV-2 Non - Reaktif Non - Reaktif
Keterangan:

Hasil Reactive :
Saran : Konfirmasi dengan pemeriksaan PCR
Hasil Non Reactive :
Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 Saran :
- Ulang pemeriksaan 14 hari kemudian
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
Laman : www.polimedia.ac.id Surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 30 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tulung, Yogyakarta

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antibodi SARS-CoV-2 Non - Reaktif Non - Reaktif
Keterangan:

Hasil Reactive :
Saran : Konfirmasi dengan pemeriksaan PCR
Hasil Non Reactive :
Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 Saran :
- Ulang pemeriksaan 14 hari kemudian
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
Laman : www.polimedia.ac.id Surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 2 Januari 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antibodi SARS-CoV-2 Non - Reaktif Non - Reaktif
Keterangan:

Hasil Reactive :
Saran : Konfirmasi dengan pemeriksaan PCR
Hasil Non Reactive :
Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 Saran :
- Ulang pemeriksaan 14 hari kemudian
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
laman : www.polimedia.ac.id surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 23 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tulung, Yogyakarta

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antigen Rapid SARS-CoV-2 Negative Negative

Keterangan:

Jenis Specimen : Swab Nasofaring

Catatan :
- Hasil pemeriksaan di atas dilakukan dengan metode lateral flow untuk mendeteksi Antigen SARS CoV-2 dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan specimen.
- Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke orang lain.
- Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.
- Interpretasi hasil harus dilakukan oleh Klinisi sejalan dengan pengamatan klinis dan data spesimen.
Saran :
- Jika kecurigaan terhadap infeksi SARS CoV-2 besar, lanjutkan dengan pemeriksaan RT-PCR SARS C0V-2.
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
laman : www.polimedia.ac.id surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 26 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antigen Rapid SARS-CoV-2 Negative Negative

Keterangan:

Jenis Specimen : Swab Nasofaring

Catatan :
- Hasil pemeriksaan di atas dilakukan dengan metode lateral flow untuk mendeteksi Antigen SARS CoV-2 dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan specimen.
- Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke orang lain.
- Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.
- Interpretasi hasil harus dilakukan oleh Klinisi sejalan dengan pengamatan klinis dan data spesimen.
Saran :
- Jika kecurigaan terhadap infeksi SARS CoV-2 besar, lanjutkan dengan pemeriksaan RT-PCR SARS C0V-2.
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
laman : www.polimedia.ac.id surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 30 Desember 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tulung, Yogyakarta

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antigen Rapid SARS-CoV-2 Negative Negative

Keterangan:

Jenis Specimen : Swab Nasofaring

Catatan :
- Hasil pemeriksaan di atas dilakukan dengan metode lateral flow untuk mendeteksi Antigen SARS CoV-2 dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan specimen.
- Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke orang lain.
- Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.
- Interpretasi hasil harus dilakukan oleh Klinisi sejalan dengan pengamatan klinis dan data spesimen.
Saran :
- Jika kecurigaan terhadap infeksi SARS CoV-2 besar, lanjutkan dengan pemeriksaan RT-PCR SARS C0V-2.
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti
 KLINIK POLIMEDIA
Jalan Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta 12640
Telp. (021) 7864 753-55 Fax. (021) 7864756
laman : www.polimedia.ac.id surel : klinik@polimedia.ac.id

Jakarta, 17 Maret 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tiara Siswanti

No SIP : 466/0377/SIP/DINKES/VI/2020

Menerangkan Bahwa

Nama : Rudy Cahyadi

Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan

JENIS TEST HASIL NILAI RUJUKAN

Antigen Rapid SARS-CoV-2 Negative Negative

Keterangan:

Jenis Specimen : Swab Nasofaring

Catatan :
- Hasil pemeriksaan di atas dilakukan dengan metode lateral flow untuk mendeteksi Antigen SARS CoV-2 dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan specimen.
- Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke orang lain.
- Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.
- Interpretasi hasil harus dilakukan oleh Klinisi sejalan dengan pengamatan klinis dan data spesimen.
Saran :
- Jika kecurigaan terhadap infeksi SARS CoV-2 besar, lanjutkan dengan pemeriksaan RT-PCR SARS C0V-2.
- Tetap lakukan Social/Physical distancing
- Pertahankan prilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker, jaga stamina)

Mengetahui

dr Tiara Siswanti