Indramayu, 16 Februari 2021

Nomor : / RLW/II/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Permohonan Hibah Kendaraan Roda Empat
Tanki Air Bersih dan Grandmax Pick up.

Kepada Yth,
Ketua Umum
Palang Merah Indonesia
Di,
Jl. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera untuk kita semua, semoga kita senantiasa dalam lindungan
dan ridha Allah SWT serta sukses dalam mejalankan aktivitas sehari-hari. Amin Ya
Robbal Alamin.
Disampaikan dengan hormat, bahwa Kabupaten Indramayu yang letak
geografisnya di daerah pesisir Pantai Utara Jawa Barat. Posisi sebagai hilir dari 3
Sungai besar (Sungai Cimanuk, Sungai Cipanas dan Sungai Cipunagara) serta
puluhan anak sungai. Pada setiap tahun selalu berhadapan dengan bencana alam
banjir dan kekeringan pada musim kemarau serta dampak Pandemi Covid-19
dimana Kabupaten Indramayu termasuk dalam salah satu Zona Merah di Provinsi
Jawa Barat.
Sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana pada PMI Kabupaten
Indramayu. Mohon kiranya Bapak Ketua Umum Palang Merah Indonesia berkenan
memberikan bantuan hibah mobil/kendaraan roda 4 (empat) yang telah kami
terima dan telah kami operasikan untuk kegiatan kemanusiaan, meliputi :

1. Kendaraan Roda 4 (empat)

Jenis : Mobil tanki air bersih
Merk : Toyota New Dyna 130 HT
Tahun pembuatan : 2019
Nomor polisi : B 9386 SFA
Nama Pemilik : Palang Merah Indonesia
Warna : Putih Kombinasi

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 (Sesuai serah terima kendaraan dari PMI Pusat kepada PMI Kabupaten
Indramayu tanggal 10 Februari 2021)

2. Kendaraan Roda 4 (empat)

Jenis : Pick Up 1,3 STD FH
Merk : Daihatsu
Tahun pembuatan : 2020
Nomor polisi : B 9534 SLA
Nama Pemilik : Palang Merah Indonesia
Warna : Silver
(Sesuai berita acara penyerahan pinjam pakai kendaraan Pick Up Grand max
Covid-19 Nomor : 255/02.03.00/UM/IX/2020 tanggal 24 September 2020).

Bersama ini kami laporkan pula penggunaan operasional kendaraan roda 4

(empat) yang telah kami terima dalam pelaksanaan kegiatan penanganan
pelayanan PMI Kabupaten Indramayu untuk memenuhi kebutuhan masyarakat di
Kabupaten Indramayu, sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan bantuan serta
realisasinya kami haturkan terim kasih.

Sekretaris Daerah Palang Merah Indonesia

Kabupaten Indramayu Kabupaten Indramayu
(Selaku Ketua Dewan Kehormatan Ketua,
PMI Kabupaten Indramayu)

Mulya Sedjati, SE
Rinto Waluyo, M.Pd

Tembusan :
Kepada Yth,
1. Ketua Pengurus PMI Provinsi Jawa Barat
2. Bupati Indramayu

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VII/2020

Berdasarkan permintaan dari Panitia Hari Mangrove Se-Dunia dalam rangka Pelaksanaan
Hari Mangrove Se-Dunia. Pengurus PMI Kabupaten Indramayu bersama ini menugaskan
kepada Staf Markas, KSR dan TSR PMI untuk mendukung kegiatan. Dengan ketentuan
sebagai berikut:

No Nama Jabatan Keterangan

.
1. Fuad Fadillah El Jamali, SKM Staf Markas PMI/Ketua Tim Ketua Team
2. Suyamti Staf Markas PMI Team DU
3. Saerozy A., S.Pd Staf Markas PMI Team DU
4. Wahyu Anjar P, SKM Staf Markas PMI Team DU
5. Caswa Staf Markas PMI Team DU
6. Sri Kartini TSR PMI Team DU
7. Rohman TSR PMI Team DU
8. Suta TSR PMI Team DU
9. Sinta TSR PMI Team DU
10. Puspa TSR PMI Team DU
11. Tuti Sugiastuti TSR PMI Team DU
12 Kusnadi ( Kiwil ) TSR PMI Team DU
13 Suparta.,S.Pd.I.,M.Si TSR PMI
14 Sugiarto, SE TSR PMI Panitia Pelaksana
15 H. Hendry TSR PMI Panitia Pelasana
16 R. Roelane Rafi TSR PMI Panitia Pelaksana

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
Untuk menjadi Tim Dapur Umum dalam kegiatan Hari Mangrove Sedunia yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 26 Juli 2020
Waktu : 08.00 Wib s/d selesai
Tempat : Pantai Karangsong, Indramayu
Ketentuan : 1. Semua Petugas Pakai Identitas PMI.
2. Petugas berkumpul di Markas PMI Kab. Indramyu Pukul 07.00 WIB.
3. Dapur Umum untuk kebutuhan peserta sebanyak 300 Orang.
4. Persediaan logistik dapur umum serta petugas PMI disediakan oleh
Panitia.
5. Penyajian makanan dalam bentuk Nasi Bungkus.
6. Ketua Tim berkoordinasi dengan Panitia Hari Mangrove Sedunia.

Demikian surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Indramayu, 23 Juli 2020

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/XI/2020

Berdasarkan surat Bupati Indramayu tanggal 9 Nopember 2020 nomor : 005/3672/UM

perihal undangan. Pengurus PMI Kabupaten Indramayu bersama ini menugaskan kepada
Staf Markas PMI untuk mengikuti upacara peringatan Hari Pahlawan yang ke 75 tahun 2020
Tingkat Kabupaten Indramayu dan dilanjutkan Ziarah Nasional (tabur bunga ) di Taman
Makam Pahlawan Kabupaten Indramayu. Dengan ketentuan sebagai berikut:

Petugas :
1. Tarjono, S.Pd.
2. Suyamti
3. Caswa.

Waktu:
1. Upacara peringatan Hari Pahlawan Tahun 2020
Hari : Selasa
Tanggal : 10 November 2020
Pukul : 07.30 Wib
Tempat : Halaman Pendopo Kabupaten Indramayu

2. Ziarah Nasional ( Tabur Bunga)

Hari : Selasa
Tanggal : 10 November 2020
Pukul : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : Pantai Karangsong, Indramayu
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Demikian surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Indramayu, 9 November 2020

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

DAFTAR HADIR PAW

PESERTA PAWAI HUT KOTA INDRAMAYU KE 486 TAHUN 2013

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : /ST/XI/2020

Dasar penugasan : Surat PMI Provinsi Jawa Barat Nomor :

383/02.03.00/RLW/XI/2020 tanggal 3 November 2020
perihal BIMTEK Pengelolaan MIS dan Modul Penugasan
PMI Provinsi Jawa Barat Tahun 2020
Ditugaskan kepada

1. Nama : Moh. Arfah Alwie

Jabatan : Ka. Markas PMI Kabupaten Indramayu

2. Nama : Wahyu Anjar Pradana, SKM

Jabatan : Staf Bidang Pelayanan dan SDM PMI Kabupaten Indramayu

Tugas : mengikuti pelaksanaan BIMTEK Pengelolaan MIS dan Modul

Penugasan PMI Provinsi Jawa Barat tahun 2020, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 11 November 2020

Pukul : 08.30 WIB s/d Selesei
Tempat : Markas PMI Provinsi Jawa Barat
Jl. Ir. H. Djuanda No. 426A Bandung
Catatan : 1. Menggunakan pakaian Putih-Biru
2. Melakukan Rapid Test minimal H-1
sebelum berangkat
3. Tetap memperhatikan protokol
Kesehatan
Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung Jawab.
Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar tugas dapat
diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan
dengan rasa penuh tanggung jawab

Indramayu, 6 November 2020

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

Tiba di Bandung tanggal …………………. ( …………………….. )

Kembali ………………… tanggal ………………….. ( …………………….. )

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/I/2021

Dasar Penugasan : Instruksi Ketua PMI Kabupaten Indramayu, Merespon

Kejadian Bencana Longsor di Kabupaten Sumedang.

Ditugaskan kepada : (Nama dan Jabatan Terlampir)

Tugas : Mendistribusikan Bantuan guna membantu meringankan

saudara-saudara kita yang berada di Kabupaten
Sumedang. Dengan Ketentuan Sebagai Berikut :

Hari : Sabtu
Tanggal : 30 Januari 2021
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat
Kumpul : Markas PMI Kabupaten Indramayu
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu
Catatan : Pakaian Dinas Lapangan (Merah)
Wajib Menggunakan Masker

Kendaraan : 1. Toyota Veloz E 1389 RB

2. Isuzu Panther E 8752 PS (Pick Up)

Demikian surat tugas ini dibuat. Kepada semua Instansi yang terkait dimohon
bantuan sepenuhnya, agar tugas dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 29 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

Tiba di Sumedang tanggal …………………. ( …………………….. )

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
Kembali ………………… tanggal ………………….. ( …………………….. )

Lampiran Surat Tugas Nomor : /ST/I/2021

No Nama Jabatan
1. Trisula Baedi, S.Sos Pengurus PMI Kab. Indramayu
2. Drs. Edy Santoso Pengurus PMI Kab. Indramayu
3. Sapta Hadiwijaya Staf Markas
4. Wahyu Anjar Pradana Staf Markas
5. H. Hendriyanto TSR PMI Kab. Indramayu
6. Trisno KSR PMI Kab. Indramayu
7. Abdul Rosyid KSR PMI Unit UNWIR
8. Sunanto KSR PMI Unit UNWIR
9. Gita Priyatna TSR PMI Kab. Indramayu

Indramayu, 29 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : 013/ST/II/2013

Berdasarkan surat dari SMA Negeri 1 Jatibarang nomor : PAN-HUT/SASAN/2/2013 tanggal

Februari 2013 perihal permohonan kerjasama, PMI Kabupaten Indramayu menugaskan
kepada Staf dan KSR PMI Kabupaten Indramayu sebagai tim juri Pertolongan Pertama (PP)
di SMA Negeri 1 Jatibarang sebagai berikut :

Petugas :
1. Sugiarto
2. Caridem
3. Tarjono

Waktu dan tempat pelaksanaan

Hari : Minggu
Tanggal : 17 Februari 2013
Waktu : pukul 08.00 Wib
Tempat : SMA Negeri 1 Jatibarang

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan baik dan penunh tanggung jawab.

Indramayu, 16 Februari 2013

PALANG MERAH INONESIA

KABUPATEN INDRAMAYU
Ka. Markas,

H. MOH. ARFAH ALWIE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : 055 /ST/VI/2013

Berdasarkan surat dari

1. Pengcab Kabupaten Indramayu nomor : 29/Pengcab/VI2013 tanggal 12 Juni 2013
perihal permohonan personil dan mobil ambulance,
2. Pemuda Pancasila Panitia Bike HUT Bhayangkara ke 67 nomor 186/MPC-
PP/IMY/VI/2013 tanggal 3 Juni 2013 perihal Pemberitahuan dan permohonan ijin.
PMI Kabupaten Indramayu menugaskan kepada Staf dan KSR PMI Kabupaten
Indramayu sebagai tim Pertolongan Pertama (PP), dengan ketentuan waktu sebagai
berikut :

No Tanggal Pertolongan Pertama Petugas

1 19 & 23 Juni 2013 Pertandingan Sepak bola 1. Sapta H

Pukul 15.00 s/d antara : 2. R. Roeleane Rafi
selesai - Indramayu dan 3. Tarmin
Kota Depok
4. Molani
- Indramayu dan
Kab. Ciamis 5. Saiful Zais

2 29 & 30 Juni 2013 Drug Bike Permuda 1. Sapta H

Pukul 08.00 s/d Pancasila ” HUT 2. R. Roeleane Rafi
selesai BHAYANGKARA ”
3. Tarmin
4. Molani
5. Saiful Zais

Apabila yang berhalangan melaksanakan tugas harap berkoodinasi dengan Sdr. Suyamti
Nomor telepon. 081 912 975 542

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan baik dan penunh tanggung jawab.

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Drs. H. SUWITO HANDOYO

SURAT TUGAS
Nomor : 159 /ST/VI/2013

Berdasarkan surat dari PasarRakyat Jangkar Emas 2013 nomor : 03/Pan Pel.PJE/VI/2013
tanggal 03 Juni 2013 perihal rekomendasi ijin. PMI Kabupaten Indramayu menugaskan
kepada Staf dan KSR PMI Kabupaten Indramayu sebagai tim Pertolongan Pertama (PP),
dengan ketentuan waktu sebagai berikut :

No Tanggal Petugas

1 22 Juni 2013 1. Suyamti

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Caridem

2 23 Juni 2013 1. R. Roeleane Rafi

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Sri Kartini

3 24 Juni 2013 1. Uju Darmanto

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

4 25 Juni 2013 1. Suyamti

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Caridem

5 26 Juni 2013 1. R. Roeleane Rafi

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Sri Kartini

6 27 Juni 2013 1. Uju Darmanto

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

7 28 Juni 2013 1. Suyamti

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Caridem

8 29 Juni 2013 1. R. Roeleane Rafi

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Sri Kartini

9 30 Juni 2013 1. Uju Darmanto

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

10 01 Juli 2013 1. R. Roeleane Rafi

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Sri Kartini

11 02 Juli 2013 1. Uju Darmanto

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

12 03 Juli 2013 1. Suyamti

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Caridem

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 13 04 Juli 2013 1. R. Roeleane Rafi
Pukul 18.00 s/d selesai 2. Sri Kartini

14 05 Juli 2013 1. Uju Darmanto

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

15 06 Juli 2013 1. Uju Darmanto

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Rahmani

16 07 Juli 2013 1. Suyamti

Pukul 18.00 s/d selesai 2. Caridem

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan baik dan penunh tanggung jawab.

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Drs. H. SUWITO HANDOYO

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 DAFTAR HADIR PETUGAS PERTOLONGAN PERTAMA PASAR RAKYAT
JANGKAR EMAS 2013 TANGGAL 22 JUNI /D 7 JULI 2013

NO TANGGAL NAMA TANDA TANGAN

1 22/06/2013 1. Caridem 1. .....................

2. Suyamti 2. ........................

2 23/06/2013 1. R. Roeleane Rafi 1. .....................

2. Sri Kartini 2. ........................

3 24/06/2013 1. Uju Darmato 1. .....................

2. Rohmani 2. .......................

4 25/06/2013 1. Suyamti 1. .....................

2. Caridem. 2. .......................

5 26/06/2013 1. R. Roeleane R. 1. .....................

2. Sri Kartini 2. ......................

6 27/06/2013 1. Uju Darmanto 1. .....................

2. Rahmani 2. ......................

7 28/06/2013 1. Caridem 1. .....................

2. Suyamti. 2. ......................

8 29/06/2013 1. R. Roeleane R. 1. .....................

2. Sri Kartini 2. ......................

9 30/06/2013 1. Uju Darmanto 1. .....................

2. Rohmani 2. ......................

10 01/07/2013 1. Caridem 1. .....................

2. Suyamti. 2. ......................

11 02/07/2013 1. R. Roeleanr Rafi 1 ........................

2. Sri Kartini 2. ........................

12 03/07/2013 1. Uju Darmanto 1. ...................

2. Rohmani 2. ......................

13 04/07/2013 1. Caridem 1. ...................

2. Suyamti 2. ......................
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 14 05/07/2013 1. R. Roeleane Rafi 1. ...................
2. Sri kartini 2. ......................

15 06/07/2013 1. Uju Darmanto 1. ......................

2. Rohmani 2. .......................

16 07/07/2013 1. Caridem 1. ...................

2. Suyamti 2. .......................

11 16/10/2012 1. Rokmani 1. .....................

2. Leni 2. .....................
3. Sapta H. 3. .....................

12 17/10/2012 1. Mintarsih 1. ....................

2. Muafik 2. .....................
3. Sapta H. 3. .....................

13 18/10/2012 1. Uju D 1. .....................

2. Qoriyatno 2. .....................
3. Sapta H. 3. .....................

14 19/10/2012 1. Fajar Sukiyati 1. .....................

2. Muafik 2. .....................
3. Sapta H. 3. .....................

14 20/10/2012 1. Caridem 1. ....................

2. Suyamti 2. ....................
3. Sapta H. 3. ....................

Indramayu, 20 Oktober 2012

Koordinator

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Fuad Fadillah El Jamali

Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu

Jl. Yos Sudarso N0 35 Indramayu 45211 Telp. / Fax ( 0234 ) 272 324

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/II/2020

Berdasarkan surat dari Bupati Indramayu Nomor : 005/515/DLH perihal Undangan tanggal
18 Februari 2020. Dalam rangka Peringatan Hari Peduli Sampah dan peringatan bulan K3 ,
untuk itu Pengurus PMI Kabupaten Indramayu menugaskkan kepada segenap Staf Markas,
KSR dan TSR (daftar nama terlampir), dengan ketentuan waktu sebagai berikut :

Hari : Sabtu
Tanggal : 22 Februari 2020
Pukul : 07.00 Wib s/d selesai
Tempat : Alun-alun Kabupaten Indramayu

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan baik dan penunh tanggung jawab.

Indramayu, 21 Februari 2020

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

Lampiran Surat No : /ST/II/2020

Daftar Nama Staf Markas, KSR dan TSR

No. Nama Unsur

1. Wahyu Anjar Pradana, SKM Staf Markas
2. Tarjono, S.Pd Staf Markas
3. Sapta H. Staf Markas
4. Suyamti Staf markas
5. M. Saerozy A., S.pd Staf Markas
6. R. Rafi TSR
7. Rastiwan Komandan KSR PMI Kab.
Indramayu
8. Anisa Komandan KSR PMI Kab.
Indramayu KSR STIKes
9. Syafri Mahardika KSR UNWIR
10. Sri Kartini TSR

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 MULYA SEDJATI, SE

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/II/2020

Menindaklanjuti surat dari SMA Negeri 1 Lohbener Nomor : 026/B/29.089-29.090/6/I/2020

Tanggal 06 Februari 2020 Perihal permohonan bantuan unit tim kesehatan, PMI Kabupaten
Indramayu menugaskan kepada Staf dan KSR PMI Kabupaten Indramayu sebagai Team Juri
Pertolongan Pertama (PP) dan Team Medis di SMA Negeri 1 Lohbener sebagai berikut :

TANGGAL
NO TEMPAT PETUGAS KET.
DAN WAKTU

1. Tarjono 1. Juri PP
2. Wahyu Anjar 2. Juri PP
SMA Negeri 1 3. Saerozi 3. Juri PP
Lohbener
4. Anisah 4. Juri PP
9 Februari 2020 Jl. Lohbener –
1 Indramayu 1. Suyamti 1. Team Medis
Pukul 07.00 s/d
Selesai Kec. Lohbener 2. Sapta Hadi .W 2. Team Medis
Kab. Indramayu 3. Joko 3. Team Medis
4. Fajrin 4. Team Medis
5. M. Fahry 5. Team Medis

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggung jawab.
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
Indramayu, 03 Februari 2020

Pengurus
PALANG MERAH INONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 BIODATA PESERTA
FORUM REMAJA PALANG MERAH INDONESIA (FORPIS)
Dan FORUM RELAWAN PMI (FOREL) TINGKAT JAWA BARAT
PMI KABUPATEN INDRAMAYU

NAMA : SUWENDI

JABATAN DI PMI : TSR (TENAGA SUKARELA)

NOMOR HP : 085224387943

EMAIL :-

ALAMAT : DESA BUGEL BLOK KARANGMALANG RT 03 RW 05 KEC.

PATROL KAB. INDRAMAYU

Indramayu, 11 September 2020

PENGURUS
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
KETUA,

MULYA SEDJATI, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : /UM/IX/2020

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulya Sedjati, SE
Jabatan : Ketua PMI Kabupaten Indramayu

Menerangkan bahwa :

1. Nama : MUSTOFA
Jabatan : Kasubbag Keuangan
Alamat : Jl. Raya Terusan RT 03/01 Desa Terusan Kec. Sindang

2. Nama : Vitria Anggraeni

Jabatan : Aftaper
Alamat : Margalaksana

Benar yang tersebut diatas adalah karyawan UTD PMI Kabupaten Indramayu
sampai dengan sekarang.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam

pengurusan laporan kehilangan POLIS ASURANSI JIWASRAYA atas nama yang
berangkutan.

Indramayu, 14 September 2020

Pengurus
Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

SURAT KETERANGAN
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 NOMOR : /UTD.PMI.IM/IX/2020

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Riyanto Martomijoyo, M.Kes
Jabatan : Kepala Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Indramayu

Menerangkan bahwa :

1. Nama : Mustofa
Jabatan : Kasubbag Keuangan
Alamat : Jl. Raya Terusan RT 03/01 Desa Terusan Kec. Sindang

2. Nama : Vitria Anggraeni

Jabatan : Aftaper
Alamat : Margalaksana

Benar yang tersebut diatas adalah karyawan UTD PMI Kabupaten Indramayu
sampai dengan sekarang.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam

pengurusan laporan kehilangan POLIS ASURANSI JIWASRAYA atas nama yang
berangkutan.

Indramayu, 14 September 2020

Unit Transfusi Darah

Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu
Kepala,

dr. H. Riyanto Martomijoyo, M.Kes

DAFTAR HADIR
PMI KECAMATAN
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 HUT KE 75 PALANG MERAH INDONESIA
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU

O INSTANSI NAMA TTD

1 PMI KEC. INDRAMAYU    
2 PMI KEC. SINDANG    
3 PMI KEC. LOHBENER    
4 PMI KEC. LELEA    
5 PMI KEC. ARAHAN    
6 PMI KEC. CANTIGI    
7 PMI KEC. PASEKAN    
8 PMI KEC. BALONGAN    
9 PMI KEC. KANDANGHAUR    
10 PMI KEC. LOSARANG    
11 PMI KEC. PATROL    
12 PMI KEC. SUKRA    
13 PMI KEC. ANJATAN    
14 PMI KEC. HAURGEULIS    
15 PMI KEC. GANTAR    
16 PMI KEC. BONGAS    
17 PMI KEC. GABUSWETAN    
18 PMI KEC. KROYA    
19 PMI KEC. CIKEDUNG    
20 PMI KEC. TERISI    
21 PMI KEC. WIDASARI    
22 PMI KEC. SUKAGUMIWANG    
23 PMI KEC. KERTASEMAYA    
24 PMI KEC. JATIBARANG    
PMI KEC.

25 KEDOKANBUNDER    
26 PMI KEC. KRANGKENG    
27 PMI KEC. KARANGAMPEL    
28 PMI KEC. SLIYEG    
29 PMI KEC. JUNTINYUAT    
30 PMI KEC. BANGODUA    
31 PMI KEC. TUKDANA    

Indramayu, 17 September
2020
Ketua Pelaksana

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 H. Trisula Baedi, S.Sos

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 DAFTAR HADIR DDS
HUT KE 75 PALANG MERAH INDONESIA
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU

O NAMA TTD
1 WIKY HERYANTO  
2 SUPRIATNO  
3 SUKIMAN  
4 SAHADI  
5 POETRO PURWANTO  
6 PARDAMEAN  
7 EKA PRIYONO  
8 BUDOYO  
9 BUDDY KOMALA  
10 ASMAN SYAMSUDIN SOLEH  
11 ANSOR  
12 UDI NURHADI  

Indramayu, 17 September
2020
Ketua Pelaksana

H. Trisula Baedi, S.Sos

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 DAFTAR HADIR RELAWAN PMI KAB. INDRAMAYU
HUT KE 75 PALANG MERAH INDONESIA
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU

O NAMA UNSUR TTD

1 ROEALANE RAFI TSR  
2 SITI SUGIHASTUTI TSR  
3 H. HENDRI TSR  
4 SUTA TSR  
5 SRI KARTINI TSR  
6 QURROTUN KHOFIVAH KSR STIKES  
7 SYAFRI P.M KSR UNWIR  
8 CASRUDIN KSR MARKAS  
9 M. JUPRI KSR MARKAS  
10 KUSNADI TSR  
11 KURNIA KADARUSMAN TSR  
12 KHAERUDIN TSR  

Indramayu, 17 September
2020
Ketua Pelaksana

H. Trisula Baedi, S.Sos

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 DAFTAR HADIR PENGURUS PMI KAB. INDRAMAYU
HUT KE 75 PALANG MERAH INDONESIA
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU

O NAMA JABATAN TTD

1 MULYA SEDJATI, SE KETUA  
2 TRISULA BAEDI, S.Sos WK.KETUA I  
3 TOPO SUWARNO SH., M.Si WK. KETUA II  
4 DRS. EDY SANTOSO SEKRETARIS  
5 H. AMIRUDIN BENDAHARA  
6 H. SAEPUDIN SH., S.Pdi. MM ANGGOTA  
7 H. RAKHMAT JAYA, SH., MH AMGGOTA  
8 HARIS NASUTION, S.Sos ANGGOTA  
9 SUPARTA., S.Pd.I., MM ANGGOTA  

Indramayu, 17 September
2020
Ketua Pelaksana

H. Trisula Baedi, S.Sos

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : /ST/X/2020
Dasar penugasan : 1. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 56 Tahun 2020
tanggal 8 September 2020 tentang bulan dana
Palang Merah Indonesia Kabupaten Indramayu;
2. Surat Keputusan Bupati Indramayu Nomor
466.2/KEP.171-Dinsos/2020 tanggal 18 SEPTEMBER
2020 Tentang Bulan Dana PMI Kabupaten
Indramayu Tahun 2020;
3. Surat Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu Nomor :
161/KEP/PENG.PMI/BD/2020 tanggal 24 September
2020 Tentang Panitia Gerakan Bulan Dana PMI
Kabupaten Indramayu Tahun 2020;
4. Surat Tugas Pengurus PMI Kabupaten Indramayu
Nomor :118/ST/X/2020 tanggal 21 Oktober 2020
perihal Surat Tugas mengedarkan Kupon Bulan Dana
PMI Kabupaten Indramayu Tahun 2020.
Ditugaskan kepada : (Nama dan wilayah kerja terlampir )
Tugas : melaksanakan monitoring Kegiatan Bulan Dana PMI
Kabupaten Indramayu Tahun 2020.
Waktu : Senin, 28 Desember – Kamis 31 Desember 2020
Catatan : 1. Menggunakan Identitas PMI
2. Tetap memperhatikan protokol kesehatan
3. Melaporkan hasil pelaksanaan Bulan Dana PMI Kabupaten
Tahun 2020 kepada Ketua PMI Kab. Indramayu
Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung Jawab.
Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar tugas dapat
diselesaikan dengan sebaik-baiknya.
Indramayu, Desember 2020
Panitia
BULAN DANA
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2020
Ketua Pelaksana, Sekretaris,

H. Trisula Baedi, S.Sos Drs. Edy Santoso

Mengetahui,
Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
SURAT TUGAS
Nomor : 132 /ST/XII/2020

Dasar penugasan : Surat dari BPBD Kabupaten Indramayu tanggal 04

Desember 2020 nomor : 005/1379-BPBD perihal
Undangan Rapat persiapan pelaksanaan kegiatan
Pemulasaran dan Pemakaman Jenazah

Ditugaskan kepada :
1. Nama : Wahyu Anjar Pradana, SKM
Jabatan : Staf Markas PMI Kab. Indramayu
2. Nama : M. Saerozy A., S.Pd
Jabatan : Staf Markas PMI Kab. Indramayu
3. Nama : H. Hendryanto
Jabatan : TSR PMI Kab. Indramayu

Tugas : menghadiri kegiatan tersebut dengan ketentuan

sebagai berikut :
Hari/tanggal : Sabtu, 05 September 2020
Tempat : Posko Pemulasaran dan Pemakaman
Jenazah Covid 19 BPBD Kab.
Indramayu
Waktu : 09.00 WIB

Catatan : 1. Menggunakan Seragam Lapangan PMI;

1. Menunjukan Surat Tugas dari PMI Kabupaten
Indramayu;
3. Tetap Memperhatikan Protokol Kesehatan.

Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung
Jawab. Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar
tugas dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 04 Desember 2020

Pengurus
Palang Merah Indonesia
Kabupaten Indramayu
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

Lampiran Surat Nomor : / ST/ X/ 2020

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Daftar Nama Petugas
Bulan Dana PMI Kabupaten Indramayu
Tahun 2020
No Tim Jabatan Wilayah Kerja
1. Tim 1 : I. Kecamatan
1. Kec. Indramayu
1. dr. Riyanto M., M.Kes Kepala UTD
2. Kec. Sindang
2. H. Topo Suwarno, SH., M.Si Pengurus PMI 3. Kec. Lohbener
3. Haris Nasution, S.Sos Kab. Indramayu 4. Kec. Balongan
5. Kec. Arahan
6. Kec. Cantigi
7. Kec. Pasekan
II. Dinas/Instansi :
1. Staf Ahli Ekonomi
2. Staf Ahli Bid pemerintahan
3. Staf Ahli Bid. Pemerintahan
4. Asisten Daerah I
5. Asisten Ekonomi (ASDAII)
6. Asisten Administrasi (ASDA
III)
7. Sekretariat DPRD
8. Inspektorat Kab. Indramayu
9. PD BPR PK Balongan
10. PT Pertamina RU VI
Balongan
11. TBBM Pertamina Balongan

2 Tim 2 : I. Kecamatan
1. Kec. Karangampel
1. Suparta, S.Pd.i., M.Si Pengurus PMI
2. Kec. Juntinyuat
Kab. Indramayu
3. Kec. Krangkeng
2. Wahyu Anjar Pradana, SKM Staf Markas PMI 4. Kec. Kedokan bunder
3. Caswa Kabupaten Indramayu II. Dinas/Instansi
1. Badan Keuangan Daerah
2. DISKOPINDAG
3. Disdukcapil
4. Dinas PM dan Desa
5. Disnaker
6. Dishub
7. Diskominfo
8. DPMTSP
9. RSUD Krangkeng
10. STIKIP NU Kaplongan
11. PT Pertamina EP Mundu
3. Tim 3 : I. Kecamatan
1. Kec. Jatibarang
Pengurus PMI
1. H. Rakhmat Jaya, SH., MH 2. Kec. Sliyeg
Kab. Indramayu
2. H. Saepudin, S.Pd.I., SH., MM 3. Kec. Kertasemaya
4. Kec. Widasari
3. Sugiarto, SE 5. Kec. Bangodua
6. Kec. Tukdana
7. Kec. Sukagumiwang
II. Dinas/Instansi
1. Dinas Ketahanan Pangan
2. Bagian otonomi SETDA
3. Bagian Hukum SETDA
Staf UTD PMI
4. Bagian Keuangan SETDA
Kabupaten Indramayu
5. Bagian Organisasi SETDA
6. Bagian Umum SETDA
7. RS MM
8. RS Mitra Plumbon
9. Bank BRI Jatibarang
10. STIKIP Dharma Kusuma
Segeran
4 Tim 4 : I. Kecamatan :

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Pengurus PMI 1. Kec. Losarang
1. H. Amirudin, SE.
Kab. Indramayu 2. Kec. Lelea
2. Tarjono, S.Pd 3. Kec. Cikedung
3. Suyamti 4. Kec. Terisi
II. Dinas/Instansi
1. Bank BJB Indramayu
Staf Markas PMI 2. Kemenag
Kabupaten Indramayu 3. Samsat Indramayu
4. Kabag. Tata Pemerintahan
5. KODIM
6. Akamigas Balongan
5. Tim 5 : I. Kecamatan :
1. Kec. Kandanghaur
1. Drs. Edy Santoso Pengurus PMI 2. Kec. Bongas
Kab. Indramayu 3. Kec. Gabuswetan
2. H. Moh. Arfah Alwie Kepala Markas 4. Kec. Kroya
3. Fuad Fadillah El Jamali, SKM II. Dinas/Instansi
1. POLRES
2. PLN
3. PD BPR Karya Remaja Pusat
4. Pengadilan Negeri
5. Kejaksaan Negeri
6. DPRD Kab. Indramayu
7. UNWIR
8. STIKes Indramayu
6. Tim 6 : I. Kecamatan :
1. Kec. Haurgeulis
1. H. Trisula Baedi, S.Sos Pengurus PMI 2. Kec. Anjatan
Kab. Indramayu 3. Kec. Sukra
2. M. Saerozy A., S.Pd 4. Kec. Patrol
3. Sapta H. 5. Kec. Gantar
Staf Markas PMI II. Dinas Instansi
Kabupaten Indramayu 1. Bank BJB Patrol
2. Samsat Haurgeulis
3. POLINDRA

Panitia
BULAN DANA
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2020
Ketua, Sekretaris,

H. Trisula Baedi, S.Sos Drs. Edy Santoso

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : /ST/X/2020

Dasar penugasan : Surat Dari KODIM 0616/Indramayu Nomor B/701/X/2020

tanggal 19 Oktober 2020 perihal Permohonan Mobil
Ambulance dan Sopirnya untuk mendukung pelaksanaan
Tes Garjas;

Tugas : dukungan petugas dan mobilitas Ambulance

pelaksanaan Tes Kesamaptaan jasmani Periodik II
TA.2020 Anggota Kodim 0616/Indramayu dengan
ketentuan sebagati berikut :
1. Hari : Senin, 26 Oktober 2020;
Pukul : 06.30 WIB s.d selesei;
Tempat : Lapangan Sport Center Indramayu
Petugas : - Caswa (Staf PMI Kab Indramayu)
- Wahyu Anjar Pradana
(Staf PMI Kab Indramayu)

2. Hari : Selasa, 27 Oktober 2020;

Pukul : 06.30 WIB s.d selesei;
Tempat : Lapangan Sport Center Indramayu
Petugas :- Sapta Hadiwijaya
(staf PMI KabIndramayu)
- Wahyu Anjar Pradana
(Staf PMI Kab Indramayu)

Catatan : 1. Petugas menggunakan seragam PMI;

2. Menunjukan Surat Tugas dari PMI Kabupaten
Indramayu;
3. Tetap Memperhatikan Protokol Kesehatan.

Kendaraan : Ambulance Innove No.Pol E 9964 P

Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung
Jawab. Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar
tugas dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 21 Oktober 2020

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Mulya Sedjati, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
Nomor : /ST/IX/2021

Dasar penugasan : Surat Dari PMI Provinsi Jawa Barat Nomor :

002/02.03.00/RLW/I/2021 tanggal 7 Januari 2020
Perihal Pelatihan Penyegaran Fasilitator SPAB (Satuan
Pendidikan Aman Bencana) dan Covid-19;
Ditugaskan kepada :
1. Sinta Ulfiyani
Pembina PMR SMK Pariwisata jatibarang
2. Berliana
Pembina PMR SMAN 1 Kedokanbunder
3. Aisyah, Amd.Kep
Pembina PMR SMAN 1 Sindang
4. Suwendi
Pembina PMR SMPN 1 Patrol
5. Slamet
Pembina PMR SMPN 1 Karangampel
6. Abdul Rosyid
KSR PMI Unit UNWIR
7. Qurrotun Khofivah
KSR PMI Unit STIKes

Tugas : mengikuti kegiatan Pelatihan Penyegaran Fasilitator

SPAB (Satuan Pendidikan Aman Bencana) dan Covid-19
secara daring dengan ketentuan sebagati berikut :
Hari : Selasa- Kamis;
Tanggal : 12 – 14 Januari 2021
Pukul : 09.00 WIB s.d selesei;
Tempat : Markas PMI Kab.Indramayu
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu

Catatan : 1. Petugas menggunakan seragam PMI;

2. Tetap Memperhatikan Protokol Kesehatan.

Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung
Jawab. Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar
tugas dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 11 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 Mulya Sedjati, SE
SURAT TUGAS
Nomor : /ST/I/2021
Dasar penugasan : Surat Dari PMI Provinsi Jawa Barat Nomor :
014/02.03.00/RLW/I/2021 tanggal 16 januari 2021 Perihal
Undangan pemantapan Forpis dan Forel Webinar/Virtual PMI
Provinsi Jawa Barat;
Ditugaskan kepada :
1. Somaji d
PMR SMK PGRI Jatibarang
2. Dinda Puri
PMR SMPN 1 Sindang
3. Jaja. S.
Pembina PMR SMPN 1 Sindang
4. Toha
Pembina PMR SMAN 2 Indramayu
5. Casrudin
Pembina PMR SDN Legok Lohbener Indramayu
6. Hendriyanto
TSR PMI Kabupaten Indramayu
7. Rizki Teguh Pratama
KSR PMI Kabupaten Indramayu
8. Anisa
KSR PMI Kabupaten Indramayu
9. Dwi Hartanto
TSR PMI Kabupaten Indramayu
10. Sukron
DDS PMI Kabupaten
Tugas : mengikuti kegiatan Undangan pemantapan Forpis dan Forel
Webinar/Virtual PMI Provinsi Jawa Barat; dengan ketentuan
sebagati berikut :
Hari : Selasa-Kamis;
Tanggal : 19 - 21 Januari 2021;
Pukul : 08.00 WIB s.d selesei;
Tempat : Markas PMI Kab.Indramayu
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu.
Catatan : 1. Petugas menggunakan seragam PMI;
2. Tetap Memperhatikan Protokol Kesehatan.

Demikian Surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa Tanggung Jawab.
Kepada semua Instansi yang terkait dimohon bantuan sepenuhnya, agar tugas dapat
diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 18 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

Mulya Sedjati, SE
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/I/2021

Dasar Penugasan : Surat PMI Provinsi Jawa Barat Nomor :

018/02.03.00/RLW/2021 tanggal 25 Januari 2021
perihal Undangan Webinar Pelatihan Perencanaan dan
Pelaporan PMI Provinsi Jawa Barat Tahun 2020.

Ditugaskan kepada : 1. H. Moh. Arfah Alwie Kepala Markas

2. Fuad Fadillah, SKM Ka.Bid SDM
3. Saerozy A. Staf Markas
4. Elita Ch. Ch Ka. Bid ADM

Tugas : mengikuti Webinar Pelatihan Perencanaan dan

Pelaporan PMI Provinsi Jawa Barat Tahun 2020Dengan
Ketentuan Sebagai Berikut :

Hari : Kamis-Jum’at
Tanggal : 28-29 Januari 2021
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Markas PMI Kabupaten Indramayu
Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu

Demikian surat tugas ini dibuat. Kepada semua Instansi yang terkait dimohon
bantuan sepenuhnya, agar tugas dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Indramayu, 28 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644
 No Nama Jabatan
1. Trisula Baedi, S.Sos Pengurus PMI Kab. Indramayu
2. Drs. Edy Santoso Pengurus PMI Kab. Indramayu
3. Sapta Hadiwijaya Staf Markas
4. Wahyu Anjar Pradana Staf Markas
5. H. Hendriyanto TSR PMI Kab. Indramayu
6. Trisno KSR PMI Kab. Indramayu
7. Abdul Rosyid KSR PMI Unit UNWIR
8. Sunanto KSR PMI Unit UNWIR
9. Gita Priyatna TSR PMI Kab. Indramayu

Indramayu, 29 Januari 2021

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua,

MULYA SEDJATI, SE

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN INDRAMAYU

Jalan Yos Sudarso No 35 Indramayu Telp. (0234) 272 644