PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOREANG
Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3 Kode Pos 40971 Telepon (022) – 589 7420
Email : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS SOREANG
DENGAN
TOKO FOTOCOPY AZKA
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN PENGGANDAAN/FOTOCOPY DAN
DOKUMENTASI
DI PUSKESMAS SOREANG
KABUPATEN BANDUNG

Nomor : 800/ / II / 2020

Nomor :.................................................

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Februari Tahun Dua ribu dua puluh (03-2-2020) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr Dewi Syafitri
NIP : 19711003 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Soreang
Alamat : Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3
Dalam hal ini bertindak dan atas mana Puskesmas Soreang yang selanjutnya di sebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
No NPWP :
Jabatan : Pemilik Toko Fotocopy Azka
Alamat : Jl. Raya Soreang Banjaran
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Toko Fotocopy Azka yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
telah setuju dan mufakat untuk melakukan perjanjian Kerjasama dalam pelayanan
penyediaan Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi di Puskesmas Soreang Kabupaten
Bandung dengan ketentuan-ketentuan dan syarat sebagai berikut :

Pihak 1 Pihak 2
 PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi untuk pemenuhan
kebutuhan Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi di Puskesmas Soreang.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KESATU merupakan Puskesmas yang memerlukan penyediaan
Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi untuk kegiatan operasional di Puskesmas
Soreang Kabupaten Bandung
PIHAK KEDUA dengan ini setuju menjadi penyedia Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi untuk keperluan PIHAK KESATU.
PASAL 3
PELAKSANAAN KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.
c. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi apabila pemesanan Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi tidak
sesuai dengan kesepakatan.
2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan kebutuhan Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Pemenuhan Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi tepat waktu.
c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
rentang waktu perjanjian.

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN
PIHAK KEDUA akan memberikan penyediaan Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi untuk kegiatan PIHAK KESATU tersebut sesuai dengan pesanan .

PASAL 5
Pihak 1 Pihak 2
 TATA CARA PEMBAYARAN ATAS BIAYA PELAYANAN
1. Seluruh biaya yang timbul atas pelayanan penyediaan Penggandaan/Fotocopy dan
Dokumentasi di puskesmas Soreang menjadi beban dan tanggungan PIHAK
KESATU sesuai dengan pesanan, dan wajib dibayar oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA maksimal setiap akhir bulan.
2. Besaran biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) akan dituangkan dalam faktur
atau kwitansi yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU;
sebagai bukti pembayaran.
3. Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan
cara transfer ke rekening Bank BRI cabang Soreang dengan nomor 0100628333100
atas nama Lilis Setiawati.
4. Segala berkas pengadministrasian yang meliputi; penerimaan pesanan, penyerahan
pesanan, penagihan, faktur dan bukti penerimaan uang diserahkan dan ditanda tangani
oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PEMUTUSAN KESEPAKATAN KERJASAMA
1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata dalam melakukan penyediaan
Penggandaan/Fotocopy dan Dokumentasi tidak memenuhi persyaratan yang
diperlukan, dan atau melanggar suatu ketentuan peraturan maka PIHAK KESATU
berhak untuk memutuskan hubungan kerjasama tanpa syarat meskipun masa perjanjian
kerjasama belum berakhir.
2. Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya, apabila jangka waktu dan
kewajiban PARA PIHAK telah selesai dan akan diberitahukan kepada PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum berakhirnya kerjasama ini.

PASAL 7
MASA BERLAKUNYA KESEPAKATAN KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal tiga bulan februari tahun dua ribu dua
puluh (03-02-2020) Sebagai awal dimulainya pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Soreang sampai dengan tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu dua puluh (31-
12-2020)
2. Jangka waktu sebagaimana tersebut ayat (1) dapat diperpanjang atas dasar
kesepakatan.

PASAL 8
Pihak 1 Pihak 2
 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Keadaan memaksa ( force majeure) adalah keadaan /peristiwa yang timbul di luar
kekuasaan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, seperti: bencanan alam,
kebakaran, pemogokan, wabah penyakit, huru-hara atau perubahan kebijakan
pemerintah, sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya atau
menghentikan pekerjaannya.
2. Apabila terjadi keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka akan di
pertimbangkan kemungkinan adanya perubahan waktu pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini atau pemenuhan kewajiban didasarkan kesepakatan bersama.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak
tercapai, maka akan diselesaikan dengan Peraturan Hukum yang berlaku.

PASAL 10
LAIN LAIN
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini khususnya mengenai
teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK secara tersendiri dan
apabila dianggap perlu akan dituangkan secara tertulis dalam suatu addendum yang
merupakan bagian yang melekat dan tidak dapat dipisahkan dari kesepakatan kerjasama ini
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan sebenar-benarnya oleh PARA PIHAK
dalam keadaan sehat, dilandasi itikad baik serta tidak ada unsur paksaan dari manapun
juga, dalam rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama
pula.
PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA, KEPALA PUSKESMAS SOREANG
PEMILIK,

Lilis Setiawati dr. Dewi Syafitri

NIP.19711003 200904 2 001

Pihak 1 Pihak 2