BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok kesehatan Reproduksi adalah blok Ketujuh belas pada semester VI dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan studi
kasus skenario B mengenai Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa
ke Ruang PONEK RSUD. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan
pervaginam 1 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar
dan mengangis.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Anita Masyidin, Sp.OK
Moderator : Emir Rasyid Hafiz
Sekretaris Meja : Amelia
Sekretaris Papan : M. Rizki Pratama
Waktu : Selasa, 22 Maret 2016 (Tutorial Ke-1)
Kamis, 24 Maret 2016 (Tutorial Ke-2)
Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2 Skenario Kasus

Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK
RSUD. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam
yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan mengangis.
Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama kurang lebih 2 jam
dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu.
Plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan
banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara
memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk.
Menurut bidan perdarahan Ny. DP banyak dan diperkirakan lebih dari 500cc.
Ny DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. DP terlihat pucat dan lemas dan hasil
pemeriksaan darah: kadar Hb 8 g/dl. Bidan menganjurkan untuk dirawat tapi Ny.
DP menolak karrena tidak ada biaya.
Pemeriksaan fisik (post partum)
Keadaan umu: somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:
28x/menit T: 36 derajat C
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva pucat

2
 Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
Status obstetrikus:
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 6gr%, gol. Darah: B, Rhesus (+), Trombosit 170.000/mm 3, Leukosit:
15.000/mm3, Ht: 18mg%

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Perdarahan banyak dan aktif :
2. Plasenta :
3. fluksus :
4. ANC :
5. Somnolen :
6. Rahim teraba lembek :
7. Fundus uteri setinggi pusat : bagian uterus di atas orificium tuba uterina
8. Akral dingin
9. PONEK
10. Konjungtiva pucat
11. Stolsel
12. Proses pengeluaran janin lama
13. Bayi bugar
14. Tekanan Darah
15. Hb : pigm
16. Rhesus
17. Leukosit : sel darah putih yang tidak berwarna yang berfungsi untuk
melindungi tubuh dari mikroorganisme
18. Hematokrit : presentase volume eritrosit dalam fullblood

3
2.4 Identifikasi Masalah
1. Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK
RSUD.
2. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam yang
lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan mengangis.
3. Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama kurang lebih 2 jam
dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu.
Plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai
perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan
dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti
pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. DP banyak dan diperkirakan
lebih dari 500cc.
4. Ny DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada
kehamilan 8 bulan.
5. Pada saat itu, Ny. DP terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah:
kadar Hb 8 g/dl. Bidan menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. DP menolak
karrena tidak ada biaya
6. Pemeriksaan fisik (post partum)
Keadaan umum : somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:
28x/menit T: 36 derajat C
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva pucat
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
7. Status obstetrikus:
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
8. Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 6gr%, gol. Darah: B, Rhesus (+), Trombosit 170.000/mm 3, Leukosit:
15.000/mm3, Ht: 18mg%

4
2.5 Analisis Masalah
1. Ny. DP, berusia 35 tahun P6A0 dirujuk oleh bidan desa ke Ruang PONEK
RSUD.
a. Bagaimana status gravida Ny. DP ?
Jawab :
P6 : Partus sudah terjadi 6 kali
A0 : Abortus belum pernah terjadi
Dan ini menandakan bahwa status Ny. DP sudah Grande multipara.
1. Para adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya
2. Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi
viable
3. Primipara adalah seorang wanita yang melahirkan bayi hidup untuk
pertama kali
4. Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi
viable beberapa kali (sampai 5 kali)
5. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau
lebih, hidup ataupun mati.
(Norwitz, E. 2010)

b. Bagaimana hubungan frekuensi kehamilan dengan kasus?

Jawab :
Grande-multipara merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kejadian atonia uteri pasca persalinan.

c. Apa saja pelayanan di ruang PONEK?

Jawab :
Ruang lingkup pelayanan PONEK di RS dimulai dari garis depan/UGD
dilanjutkan ke kamar operasi/ruang tindakan sampai ke ruang perawatan.
Secara singkat dapat dideskripsikan sebagai berikut:
1. Stabilisasi di IGD dan persiapan untuk pengobatan definitive.
2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK.
3. Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparatomi dan sectio
Caesar.
4. Perawatan intensif ibu dan bayi.

5
 5. Pelayanan asuhan ante natal risiko tinggi

d. Apa kriteria ruang PONEK?

Jawab :
1. Kriteria umum rumah sakit ponek
a. Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasusemergensi
baik secara umum maupun emergency obstetrik – neonatal.
b. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di
rumah sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawat-daruratan obstetrik
dan neonatus.
c. Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan
pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal.
d. Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan obstetrik
dan neonatal.
e. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.
f. Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit, di kamar
bersalin kurang dari 30 menit, pelayanan darah kurang dari 1 jam.
g. Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan
operasi, bila ada kasus emergensi obstetrik atau umum.
h. Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu
kurang dari 30 menit.
i. Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas
sewaktu-waktu,meskipun on call.
j. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK, antara lain
dokter kebidanan, dokter anak, dokter / petugas anestesi, dokter penyakit
dalam, dokter spesialis lain serta dokter umum, bidan dan perawat.
k. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam.
l. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK, seperti
Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam, recovery room 24 jam, obat
dan alat penunjang yang selalu siap tersedia.
Perlengkapan:
a. Semua perlengkapan harus bersih (bebas, debu, kotoran, bercak, cairan
dll)
b. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak

6
c. Semua perlengakapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau
tidak stabil)
d. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar
e. Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsibaik
f. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi
g. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker
menempel kokoh)
Bahan: Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk
memenuhi kebutuhan unit ini.
2. Kriteria khusus
a. Sumber daya manusia
Memiliki tim PONEK esensial yang terdiri dari :
1) 1 dokter Spesialis Kebidanan Kandungan
2) 1 dokter spesialis anak
3) 1 dokter di Unit Gawat Darurat
4) 3 orang bidan ( 1 koordinator dan 2 penyelia)
5) 2 orang perawat
Tim PONEK Ideal ditambah :
1) 1 Dokter spesialis anesthesi / perawat anesthesi
2) 6 Bidan pelaksana
3) 10 Perawat (tiap shift 2-3 perawat jaga)
4) 1 Petugas laboratorium
5) 1 pekarya kesehatan
6) 1 Petugas administrasi
b. Prasarana dan sarana
Dalam rangka Program Menjaga Mutu pada penyelenggaranaan
PONEK harus dipenuhi hal-hal sebagi berikut :
1) Ruang rawat inap yang leluasa dan nyaman
2) Ruang tindakan gawat darurat dengan instrumen dan bahan yang
lengkap
3) Ruang pulih / observasi pasca tindakan
4) Protokol pelaksanaan dan uraian tugas pelayanan termasuk
koordinasi internal

7
 E. Obat-Obatan
1. Obat-obatan maternal khusus PONEK
2. Obat-obatan neonatal khusus Ponek
F. Manajemen
Direktur RS melaksanakan komitmen untuk menyelenggarakan
program PONEKmenyelaraskan program RS untuk mendukung program
PONEK dalam bentuk SK Direktur 42 Pedoman Rumah Sakit Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Komphrehensif.
(Depkes, 2011)

e. Bagaimana program pemerintah menurunkan kematian ibu dan anak?

Jawab :
Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir harus
melalui jalan yang terjal. Terlebih kala itu dikaitkan dengan target
Millenium Development Goals (MDGs) 2015, yakni menurunkan angka
kematian ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup, dan angka
kematian bayi (AKB) menjadi 23 per 100.000 kelahiran hidup yang harus
dicapai. Waktu yang tersisa hanya tinggal tiga tahun ini, tidak akan cukup
untuk mencapai sasaran itu tanpa upaya-upaya yang luar biasa.
Berbagai upaya memang telah dilakukan untuk menurunkan kematian
ibu, bayi baru lahir, bayi dan balita. Antara lain melalui penempatan bidan
di desa, pemberdayaan keluarga dan masyarakat dengan menggunakan
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA) dan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), serta penyediaan fasilitas
kesehatan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) di
Puskesmas perawatan dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di rumah sakit.
Upaya terobosan yang paling mutakhir adalah program Jampersal
(Jaminan Persalinan) yang digulirkan sejak 2011. Program Jampersal ini
diperuntukan bagi seluruh ibu hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir
yang belum memiliki jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan.
Keberhasilan Jampersal tidak hanya ditentukan oleh ketersediaan pelayanan
kesehatan namun juga kemudahan masyarakat menjangkau pelayanan
kesehatan disamping pola pencarian pertolongan kesehatan dari masyarakat,

8
 sehingga dukungan dari lintas sektor dalam hal kemudahan transportasi
serta pemberdayaan masyarakat menjadi sangat penting.
Melalui program ini, pada tahun 2012 Pemerintah menjamin
pembiayaan persalinan sekitar 2,5 juta ibu hamil agar mereka mendapatkan
layanan persalinan oleh tenaga kesehatan dan bayi yang dilahirkan sampai
dengan masa neonatal di fasilitas kesehatan. Program yang punya slogan
Ibu Selamat, Bayi Lahir Sehat ini diharapkan memberikan kontribusi besar
dalam upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir.
(Depkes, 2011)

2. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam yang

lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2700 gram, bugar dan langsung
mengangis.
a. Bagaimana anatomi, fisiologi, sistem reproduksi?
Jawab :
Anatomi Rongga Pelvis (ORW)
Alat reproduksi wanita terbagi dari dua bagian yaitu : Alat genitalia
bagian luar dan alat genetalia bagian dalam. Alat genitalia bagian luar
terdiri dari : mons veneris, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum
dan himen/ selaput darah. Sedangkan alat genitalia bagian dalam terbagi
atas :

Gambar 2.1 Genitalia Feminina Externa

9
Vagina
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim
dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus
sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan.
Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian
depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Bagian
serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio. Portio uteri
membagi puncak (ujung) vagina menjadi:
-Forniks anterior -Forniks dekstra
-Forniks posterior -Forniks sisistra
Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan
asam susu dengan pH 4,5. keasaman vagina memberikan proteksi terhadap
infeksi. Fungsi utama vagina:
1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.
2) Alat hubungan seks.
3) Jalan lahir pada waktu persalinan.

Uterus
Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara
kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas
tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung
kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan
cabang utama dari arteri illiaka interna (arteri hipogastrika interna). Bentuk
uterus seperti bola lampu dan gepeng.
1) Korpus uteri : berbentuk segitiga
2) Serviks uteri : berbentuk silinder
3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal
tuba.
Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa
ligamentum, jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari
usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm,
multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan
beban hingga 5 liter. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
a) Peritonium

10
 Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus.
Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe
dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.
b) Lapisan otot
Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan
tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal
anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah
arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan
sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan
demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim
makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang
terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas
dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum
(dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir
serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah
rahim dan meregang saat persalinan. (Llewellyn, 2002)
c) Endometrium
Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari
kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir
endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi.
Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua,
sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks
berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-
menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam
tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum
yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga
uterus adalah:
1) Ligamentum latum
• Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.
2) Ligamentum rotundum (teres uteri)
• Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.
• Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi.
3) Ligamentum infundibulopelvikum
• Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.

11
 4) Ligamentum kardinale Machenrod
• Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.
• Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus.
5) Ligamentum sacro-uterinum
• Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju
os.sacrum.
6) Ligamentum vesiko-uterinum
• Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti
perkembangan uterus saat hamil dan persalinan.

Tuba Fallopii
Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan
diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk
menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari
spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan
tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai
bentuk blastula yang siap melakukan implantasi.

Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan
uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh
ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan
sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14) siklus
menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf dan mengeluarkan
ovum. Ketika dilahirkan, wanita memiliki cadangan ovum sebanyak
100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis menopause.
Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi:
a. Memproduksi ovum
b. Memproduksi hormone estrogen
c. Memproduksi progesteron
Memasuki pubertas yaitu sekitar usia 13-16 tahun dimulai pertumbuhan
folikel primordial ovarium yang mengeluarkan hormon estrogen. Estrogen
merupakan hormone terpenting pada wanita. Pengeluaran hormone ini
menumbuhkan tanda seks sekunder pada wanita seperti pembesaran

12
payudara, pertumbuhan rambut pubis, pertumbuhan rambut ketiak, dan
akhirnya terjadi pengeluaran darah menstruasi pertama yang disebut
menarche.
Awal-awal menstruasi sering tidak teratur karena folikel graaf belum
melepaskan ovum yang disebut ovulasi. Hal ini terjadi karena memberikan
kesempatan pada estrogen untuk menumbuhkan tanda-tanda seks sekunder.
Pada usia 17-18 tahun menstruasi sudah teratur dengan interval 28-30 hari
yang berlangsung kurang lebih 2-3 hari disertai dengan ovulasi, sebagai
kematangan organ reproduksi wanita.
(Prawirohardjo, 2009)

Gambar 2.2 Visera Pelvis

(Anwar,2011)

Histologi
a) Vagina
Dinding vagina terdiri dari mukosa, lapisan otot polos dan
adventisia. Kelenjar tidak terdapat di mukosa vagina. Permukaan
kanalis vaginalis tetap lembab dan licin oleh sekresi yang dihasilkan

13
 oleh kelenjar serviks. Mukosa vagina tidak rata dan memperlihatkan
banyak plicae mucosae. Epitel permukaan kanalis vaginalis adalah
epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Papilla jaringan ikat
dibawahnya tampak menonjol dan membentuk indentasi epitel.
Lamina propria mengandung jaringan ikat padat tidak teratur
dengan serat elastic yang meluas ke dalam tunika muskularis berupa
serat interstisial. Jaringan limfoid difus, nodulus limfoid dan pembuluh
darah kecil terdapat di lamina propria. Tunika muskularis dinding
vagina terutama terdiri dari berkas longitudinal dan berkas oblik otot
polos. Berkas transversal otot polos jauh lebih sedikit tetapi lebih sering
ditemukan di lapisan dalam. Jaringan ikat interstisial kaya serat elastic.
Pembuluh darah dan berkas saraf banyak ditemukan di adventisia.
b) Uterus
Dinding tuba uterine dengan plica mucosae kompleks yang
dilapisi oleh epitel selapis silindris. Epitel lumen terdiri dari dua jenis
sel, epitheliocytus ciliates dan epitheliocytus tubarius angustus tidak
bersilia dengan tonjolan apikal yang menjulur di atas silia. Membrana
basalis tipis memisahkan epitel lumen dari jaringan ikat vascular di
bawahnya yang membentuk bagian tengah plica mucosae. Sebagian otot
polos sirkular dalam yang mengelilingi tuba uterine terlihat di bagian
perifer.
c) Tuba Fallopi
Masing-masing tuba uterine memiliki panjang 12 cm dan
terbentang dari ovarium ke uterus. Salah satu ujung tuba uterine
menembus dan terbuka ke dalam uterus, ujung yang lainnya terbuka ke
dalam rongga peritoneum dekat ovarium. Tuba uterine biasanya dibagi
menjadi empat region yang kontinu. Bagian yang paling dekat dengan
ovarium adalah infundibulum bentuk corong. Dari infundibulum
terjulur prosesus kecil mirip jari yaitu fimbrae yang berada dekat
dengan ovarium. Infundibulum bersambungan dengan region kedua
yaitu ampulla bagian yang terlebar dan terpanjang. Isthmus sempit dan
pendek dan menghubungkan setiap tuba uterine ke uterus. Bagian akhir
tuba uterina adalah pars uterine. Bagian ini menembus dinding tebal
uterus dan bermuara ke dalam rongga uterus.

14
 d) Ovarium
Ovarium adalah struktur lonjong yang rata berada jauh di dalam
rongga panggul. Satu bagian ovarium melekat pada ligamentum latum
uteri melalui lipatan peritoneum yang disebut mesovarium dan bagian
lainnya ke dinding uterus melalui ligamentum ovarii proprium.
Permukaan ovarium dilapisi oleh satu lapisan sel yaitu epitel germinal
yang terletak di atas jaringan ikat padat tidak teratur tunika albuginea.
Dibawah tunika albuginea terdapat korteks ovarium. Jauh didalam
korteks yaitu bagian tengah jaringan ikat ovarium dengan banyak
pembuluh darah, medulla.
(Eroschenko, 2012)

b. Bagaimana fisiologi persalinan normal?

Jawab :
Berlangsungnya persalinan normal
Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu:
- Kala I/Kala pembukaan
 Klinis dinyatakan Partus/Inpartu: His, Bloody show/lendir
bersemu darah dan pembukaan serviks
 Proses membukanya serviks dibagi 2 fase:
1. Fase Laten: pembukaan sd 3 cm (8 jam)
2. Fase Aktif: dibagi 3 fase lagi:
a. Fase Akselerasi: pembukaan 3cm – 4cm (2 jam)
b. Fase Dilatasi Maksimal: pembukaan 4cm sd 9cm (2 jam)
c. Fase Deselerasi: pembukaan 9cm sd lengkap (2 jam)
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigrivida dan
multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium internum
sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan
dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang saat yang sama.

15
 Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telang lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira- kira 13 jam, sedangkan multi para
kira- kira 7 jam.
- Kala II/ kala pengeluaran
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira- kira 2 sampai
3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk
diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot- otot dasar
panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita
merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia
mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin
tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal
kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka,
dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para primigravida kala II
berlangsung rata- rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata 0,5 jam.
- Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
- Kala IV
Kala ini dianggap perlu untuk mengamat- amati apakah ada perdarahan
postpartum.
(Saifuddin. 2009)

3. Menurut bidan, proses pengeluaran janin berlangsung lama kurang lebih 2 jam
dan bayi baru bisa lahir setelah dibantu bidan dengan mendorong perut ibu.
Plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek disertai
perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan
dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti

16
pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. DP banyak dan diperkirakan
lebih dari 500cc
a. Apa makna durasi persalinan 2 jam?
Jawab :
Merupakan kelainan pada KALA II yaitu kala II memanjang yang
seharusnya 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multipara. Persalinan
berlangsung lama adalah salah satu faktor risiko terjadinya perdarahan post
partum yang disebabkan atonia uteri.

b. Apa penyebab proses persalinan lama?

Jawab :
Faktor Penyebab
Menurut Saifudin AB, (2007: h 185) Pada prinsipnya persalinan lama
dapat disebabkan oleh :
a.  His tidak efisien (in adekuat)
b.  Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)
c.  Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)
d. Kontraksi uterus adekuat
Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari
40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi,
malposisi  atau malpresentasi.
Faktor lain (Predisposisi)
a.  Paritas dan Interval kelahiran (Fraser  MD, 2009 : 432)
b.  Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban
sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan
maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD
sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD
yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. (Sujiyatini,
2009 : h 13).

c. Bagaimana proses pengeluaran plasenta secara fisiologi?

Jawab :

17
 Kontraksi uterus penyusutan ukuran uterus pengurangan bidang
tempat implantasi plasenta menekuk dan menebal untuk
mengakomodasikan diri tegangan terus menerus plasenta lepas.

d. Bagaimana tatalaksanan manajemen kala III?

Jawab :
Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang
direncanakan untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan
kontraksi rahim dan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan dengan
menghindari atonia uteri, komponennya adalah :
a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua
menit setelah kelahiran bayi Penyuntikan obat uterotonika segera setelah
melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang
digunakan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan.
b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan Pada
manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan
dipotong setelah persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen
aktif lain. Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta
yang dialirkan pada bayi yang baru lahir.
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan
melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut Penegangan tali pusat
terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah dengan sangat hati-hati
begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan memberikan
tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas
tulang pinggang.
(Shane, 2002)

e. Apa makna perdarahan banyak dan aktif berjumlah 500cc?

Jawab :
Telah terjadi perdarahan post partum.

f. Apa kriteria perdarahan post partum?

Jawab :

18
 Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah
persalinan melebihi 500 cc. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua
bagian :
a. Perdarahan post partum primer adalah perdarahan yang terjadi dalam
waktu 24 jam pertama setelah persalinan.
b. Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah
24 jam pertama setelah persalinan.

g. Apa penyebab dari perdarahan post partum?

Jawab :
 Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
 Atonia uteri
 Multiparitas
 Distensi uterus berlebihan
- Janin gemeli,
- Janin besar,
- Hidramnion,
- Distensi dengan bekuan.
 Miometrium kelelahan
- Partus lama, partus kasep
- Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat)
- Stimulasi oksitosin atau prostaglandin
- Korioamnionitis
 Anestesia atau analgesia
- Agen anestetik berhalogen
- Analgesia konduksi dengan hipotensi
 Induksi Persalinan
 Riwayat atonia uterus
 Sisa plasenta
 Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
 Plasenta susenturiata
 Plasenta akreta, inkreta, perkreta (retensio plasenta)
 Perdarahan karena robekan atau Robekan jalan lahir

19
  Episiotomi yang melebar
 Robekan pada perineum, vagina dan serviks
 Ruptura uteri
 Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada
kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia berat, eklampsia,
solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan (IUFD) dan embolisme
cairan amnion, transfusi masif, terapi antikoagulan, sindrom sepsis,
koagulopati kongenital, Aborsi yang diinduksi salin.

h. Bagaimana patofisiologi perdarahan post partum?

Jawab :

Atonia uteri

Kontraksi uterus menurun

Persalinan normal PD di uterus melebar Meningkatkan sirkulasi

Tidak menutup sempurna

Perdarahan terjadi terus menerus

i. Bagaimana tatalaksana dari perdarahan post partum?

Jawab :
Pertolongan pertama pasien Perdarahan Postpartum:
1. Diberikan suntikan oksitosin iv atau im 10 IU.

20
 2. Dilakukan masase fundus uteri dan putting susu untuk merangsang
kontraksi uterus.
3. Melakukan kompresi bimanual eksternal atau internal.
(Prawirohardjo, 2009)

j. Apa makna rahim teraba lembek?

Jawab :
Maknanya  telah terjadi atonia uteri yaitu keadaan lemahnya tonus atau
kontraksi dari myometrium rahim (uterus yang atonik akan lembek dan
tidak keras pada palpasi ) yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir (Cunningham, FG. 2005).

k. Apa faktor risiko atonia uteri?

Jawab :
Faktor risikonya:
1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramion,
atau anak terlalu besar
2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.
3. Kehamilan grande-multipara.
4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit
menahun.
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi uterus
6. Infeksi intrauterin (korioamnionitis)
7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
(Prawirohardjo, 2009)

l. Apa jenis obat suntik yang diberikan bidan dan bagaimana farmakokinetik
dan farmakodinamik?
Jawab :
Kemungkinan oksitosin IM dan infuse 20 unit dalam 500 ml NS/RL 40
tetes-guyur infuse untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial.
(Prawirohadjo, 2009)

21
 m. Bagaimana tatalaksana atonia uteri?
Jawab :
 Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen
 Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara
- Masase fundus uteri
- Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan i.m,i.v,I,s.c
- Memberikan derivate prostaglandin
- Pemberian misoprostrol 800-100 µg per rectal
- Kompresi bimanual eksterna dan/atau interna
- Kompresi aorta abdominalis
 Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan
tindakan operatif laparotomy dengan pilihan bedah konservatif
(mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya
berupa :
- ligasi arteri uterine atau arteria ovarica
- operasi ransel B Lynch
- histerektomi supravaginal
- histerektomi total abdominal
(Prawirohardjo, 2009)

4. Ny DP hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di bidan desa yaitu pada

kehamilan 8 bulan.
a. Apa yang dimaksud dengan ANC?
Jawab :
ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan
mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas,
persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi. (Manuaba,
2008)
Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan
atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk
mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan Antenatal
Care (ANC), petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi
ibu melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk

22
mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine serta ada tidaknya masalah atau
komplikasi. (Manuaba, 2008)
Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu
dan anak minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut :
sampai dengan kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan,
dan kehamilan trimester kedua (14-28 minggu) satu kali kunjungan dan
kehamilan trimester ketiga (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-36) dua kali
kunjungan.

b. Apa tujuan ANC?

Jawab :
Tujuan dari antenatal care meliputi :
1.    Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu
dan tumbuh kembang bayi.
2.    Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial
ibu dan bayi.
3.     Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan/komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan.
4.    Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat
ibu dan bayi dengan trauma seminimal mungkin.
5.    Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian
ASI Ekslusif.
6.    Peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara normal.
7.    Mengawasi ibu hamil selama masa kehamilan sampai persalinan.
8.    Merawat dan memeriksa ibu hamil. Jika didapat kelainan sejak dini
yang dapat mengganggu tumbuh kembang janin, hrus diikuti upaya
untuk memberikan pengobatan yang adekuat.
9.    Menemukan penyakit ibu sejak dini yang dapat dipengaruhi atau
mempengaruhi kesehatan janin serta berusaha mengobatinya.
10.  Mempersiapkan ibu sehingga proses persalinan yang dialaminya dapat
dijadikan pengalaman yang menyenangkan dan diharapkan.

23
 11. Mempersiapkan ibu hamil agar dapat memelihara bayi dan menyusui
secara optimal.

c. Bagaimana prosedur ANC?

Jawab :
Pemeriksaan Kehamilan (ANC/ Ante Natal Care)
A. Identifikasi dan riwayat kesehatan
1. Data umum pribadi
 Nama
 Usia
 Alamat
 Pekerjaan Ibu/Suami
 Lamanya menikah
 Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan
2. Keluhan saat ini
3. Riwayat Haid
 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
 Usia kehamilan dan taksiran persalinan
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
5. Riwayat kehamilan saat ini
6. Riwayat penyakit dalam keluarga
7. Riwayat penyakit ibu
8. Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan
9. Riwayat mengikuti program KB
10. Riwayat Imunisasi
11. Riwayat Menyusui
B. Pemeriksaan
1. Keadaan umum
 Tanda vital
 Pemeriksaan jantung dan paru
 Pemeriksaan payudara
 Kelainan otot dan rangka secara neurologic
2. Pemeriksaan abdomen

24
  Inspeksi
- Bentuk dan ukuran abdomen
- Parut bekas operasi
- Tanda – tanda kehamilan
- Gerakan janin
- Varises
- Hernia
- Edema
 Palpasi (LEOPOLD)
- Tinggi fundus
- Punggung bayi
- Presentasi
 Auskultasi (DJJ)
- 10 minggu dengan Doppler
- 20 minggu dengan fetoskop Pinard
 Inspekulo vagina

C. Laboratorium
 Pemeriksaan
- Analisis urin rutin
- Analisis tinja rutin
- Hb, MCV
- Golongan darah
- Hitung jenis sel darah
- Gula darah
- Antigen hepatitis B virus
- Antibody rubella
- HIV/VDRL
 USG
(Saifuddin, 2013)

d. Apa akibat tidak ANC teratur?

25
 Jawab :
- Tidak bisa mendeteksi dini kelainan yang diderita ibu dan janin
- Tidak bisa memantau perkembangan janin
- Sulit untuk melakukan perbaikan kondisi ibu atau janin jika terjadi kelainan.
- Meningkatnya angka mortalitas dan morbilitas ibu
(Mochtar, 2011)

5. Pada saat itu, Ny. DP terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah:
kadar Hb 8 g/dl. Bidan menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. DP menolak
karrena tidak ada biaya.
a. Apa kemungkinan penyebab pucat?
Penyebab anemia pada kehamilan :
1) Meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin
2) Kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil
3) Pola makan ibu terganggu akibat mual selama kehamilan
4) Adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe)
5) Pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi.
Faktor Resiko Anemia pada Ibu Hamil
1) Umur < 20 tahun atau > 35 tahun
2) Perdarahan akut
3) Pekerja berat
4) Makan < 3 kali dan makanan yang dikonsumsi kurang zat besi

b. Bagaimana interpretasi Hb 8 g/dl?

Jawab :
Anemia gravidarum adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di
bawah 11 g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5 g% pada trimester 2.
(Prawirohardjo, 2009)

c. Apa pemeriksaan tambahan yang diperlukan ? (darah lengkap)

Jawab :
Pemeriksaan penujang yang dapat dilakukan:

26
  Pemeriksaan faal hemostasis (Cloting time dan bleeding time), untuk
menyingkirkan deferensial diagnosa gangguan pembekuan darah.
 Pemeriksaan besi sumsum tulang
 Besi serum
 Pemeriksaan kadar sTfR
 Feritin serum

d. Bagaimana hubungan anemia dengan proses persalinan?

Jawab :
Anemia pada kehamilan merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
perdarahan post partum.

e. Bagaimana tatalaksana anemia pada kehamilan ?

Jawab :
Terapi anemia defisiensi besi ialah dengan preparat besi oral atau
parenteral. Terapi oral ialah dengan pemberian preparat besi antara lain fero
sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisitrat.
Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1
g/dl per bulan. Efek samping pada traktus gastrointestinal relatif kecil pada
pemberian preparat Na-fero bisitrat dibandingkan dengan ferosulfat.
Kini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 20 µg
asam folat untuk profilaksis anemia.
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak
1000 mg (20 ml) intravena atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat
meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g/dl. Pemberian parenteral ini
mempunyai indikasi berupa intoleransi besi pada traktus gastrointestinal,
anemia yang berat dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah
reaksi alergi, untuk mengetahuinya dapat diberikan dosis 0,5 ml/im dan bila
tidak ada reaksi dapat diberikan seluruh dosis.
(Terapi besi oral 60 mg/hari, penyuluhan gizi pada ibu hamil dan
menyusui).

6. Pemeriksaan fisik (post partum)

27
Keadaan umum: somnolen
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:
28x/menit T: 36 derajat C
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: Konjungtiva pucat
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal
Ekstremitas: akral dingin
a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Jawab :
Interpretasi pemeriksaan fisik:
 Somnolen: penurunan kesadaran
 TD 80/60 : hipotensi (120/80 mmHg)
 Nadi 124x/menit : takikardi (60-100x/mnt)
 RR 28x/ menit : takipnea (16-24x/mnt)
 Temperatur 36 0C: hipotermi (36,5-37,20C)
Interpretasi pemeriksaan spesifik:
 Kepala : konjungtiva pucat  anemia
 Ekstremitas : akral dingin  tanda syok hipovolemi

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Jawab :
 Takikardi
Perdarahan  Hipovolemi  suplai oksigen menurun  Tekanan darah
menurun  kompensasi homeostasis  memicu saraf simpatis miokardium
untuk berkontraksi lebih cepat  takikardi.
Perdarahan  suplai oksigen menurun  nadi lemah, reguler, isi kurang
 Hipotensi
Suplai oksigen menurun  volume darah disirkulasi inadekuat 
hipotensi.
 Takipnea

28
 Perdarahan  Hipovolemi & anemia  suplai darah kejaringan menurun
 aktivasi pons sebagai pusat pernapasan  frekuensi pernapasan
ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan jaringan  takipnea.
 Hipotermi
Perdarahan  Hipovolemi  Tekanan darah menurun  kompensasi
mediator vasokonstriksi  vasokonstriksi didaerah perifer  kompensasi
 hipotermi.

7. Status obstetrikus:
Palpasi: teraba fundus uteri setinggi pusat dan kontraksi lembek
Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada
a. Apa interpretasi dari hasi obstetrikus?
Jawab :
Interpretasi
 Fundus uteri setinggi pusat: Tidak terjadi kontraksi uterus sehingga
fundus uteri setinggi pusat (umbilikus), (normal: 2 jari dibawah
termasuk umbilikus setelah kelahiran bayi).
 Fluksus (+) darah aktif : Menunjukkan terdapat banyak darah yang
keluar melalui ostium eksternum
 Stolsel (+) : Menunjukkan adanya bekuan darah
 Tidak ada robekan jalan lahir menunujukkan perdarahan yang terjadi
bukan dikarenakan adanya robekan jalan lahir.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil obstetrikus?

Jawab :
- Fluksus (+)
Penurunan kontraktilitas dan elastisitas otot uterus  atonia uteri  daerah
perlukaan bekas nidasi dari plasenta tidak tertutup  HPP (Hemorragi Post
Partum)  fluksus (+)
- Stolsel (+)
Penurunan kontraktilitas dan elastisitas otot uterus  atonia uteri  daerah
perlukaan bekas nidasi dari plasenta tidak tertutup  HPP (Hemorragi Post
Partum)  Respon pembekuan darah  stosel (+)

29
 8. Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 6gr%, gol. Darah: B, Rhesus (+), Trombosit 170.000/mm 3, Leukosit:
15.000/mm3, Ht: 18mg%
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab :
Pem. Laboratorium Interpretasi
Hb 6 gr% Anemia (Butuh tranfursi)
Gol. Darah B, rhesus (+) Normal
Trombosit 170.0000/mm3 Normal
Leukosit 15.000/mm3 Leukositosis (5000-10.000/mm3)
Ht 18mg% Abnormal = normalnya 40-50 %

9. Bagaimana diagnosis banding (DD) ?

Jawab :
Gejala dan tanda Penyulit Diagnosis
kerja
Uterus tidak berkontraksi dan Syok Atonia uteri
lembek. Bekuan darah pada
Perdarahan segera setelah anak lahir serviks atau posisi
(Perdarahan Pascapersalinan Primer telentang akan
atau P3) menghambat aliran darah
ke luar.
Darah segar yang mengalir segera Pucat Robekan jalan
setelah bayi lahir (P3). Lemah lahir
Uterus berkontraksi dan keras. Menggigil
Plasenta lengkap.
Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio
menit. traksi berlebihan. plasenta
Perdarahan segera (P3). Inversion uteri akibat
Uterus berkontraksi dank eras. tarikan.
Perdarahan lanjutan.
Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi Tertinggalnya
(mengandung pembuluh darah) tidak tetapi tinggi fundus tidak sebagian
lengkap. berkurang. plasenta
Perdarahan segera (P3).
Uterus tidak teraba. Neurogenik syok. Inversio uteri

30
Lumen vagina terisi massa. Pucat dan limbung.
Tampak tali pusat (bila plasenta
belum lahir).
Sub-involusi uterus. Anemia. Endometritis
Nyeri tekan perut bawah dan pada Demam. atau sisa
uterus. fragmen
Perdarahan (Sekunder atau P2S). plasenta
lokhia mukopurulen dan berbau (bila (terinfeksi atau
disertai infeksi). tidak)

10. Apa working diagnosis pada kasus?

Jawab :
Ny. DP. 35 th, P6A0, mengalami perdarahan post partum et causa atonia
uteri dengan anemia.

11. Bagaimana tatalaksana secara komprehensif?

Jawab :
Penatalaksanaan pada Atonia Uteri:
 Promotif
Melakukan penyuluhan dan edukasi mengenai factor resiko Perdarahan post
partum dan bahayanya. Diperlukan juga tentang pentingnya ANC.
 Preventif
Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III dan pemberian misoprostol
per oral 2-3 tablet (400-600 microgram) segera setelah bayi lahir.
 Kuratif
 Kenali dan tegakkan diagnosis kerja Atonia uteri.
 Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan
kompresi bimanual.
 Pastikan plasentanlahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih
tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.
 Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan.
 Lakukan uji beku darah (lihat solusio plasenta) untuk konfirmasi sistem
pembekuan darah.

31
  Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut:
Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar
- Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar.
Bila perdarahan berkurang, kopresi diteruskan, pertahankan hingga uterus
dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila
belum berhasil coba dengan kompresi bimanual internal.
- Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan ditinju
tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium
(sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu
hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan
kopresi aorta abdominalis.
- Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,
tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis.
Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut
arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahn yang
terjadi.

Pada RS rujukan :
 Ligasi arteri uterina dan ovarika
 Histerektomi
(Saifuddin, Abdul, 2013)
Tatalaksana

32
 Langkah-langkah penatalaksanaan
1) Masase fundus
2) Pemberian uterotonika (oksitosin)
3) Kompresi bimanual (eksternal dan internal)
4) Kompresi aorta abdominalis
5) Tampon uterus
6) Rujuk (tindakan operatif oleh dokter spesialis: ligasi arteri uterina dan ovarica,
histerektomi).

12. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab
Dubia ad Bonam

13. Apa komplikasinya?

Jawab :
 Syok hipovolemik
 Inversi Uteri
 Kematian
33
 14. KDU
Jawab :
Kompetensi Dokter Umum yaitu 3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat). (konsil kedokteran indonesia, 2012)

15. NNI
“Sesungguhnya seseorang dari kalian dikumpulkan penciptaannya dalam
perut ibunya selama 40 hari dalam bentuk nuthfah, kemudian menjadi
‘alaqah seperti itu pula, kemudian menjadi mudhghah seperti itu pula.
Kemudian seorang malaikat diutus kepadanya untuk meniupkan ruh di
dalamnya, dan diperintahkan kepadanya untuk menulis empat hal, yaitu
menuliskan rizkinya, ajalnya, amalnya, dan celaka atau bahagianya.” (HR.
Bukhari dan Muslim)

2.6 Kesimpulan
Ny. DP, 35 th, P6A0 mengalami perdarahan post partum karena diduga
Atonia Uteri dengan riwayat anemia pada kehamilan

34
2.7 Kerangka Konsep

Usia Grande multipara ANC tidak lengkap Anemia

Kelemahan Kontraksi uterus

Partus lama

Perdarahan post partum

Kadar Hb turun

Anemia bertambah berat

35
 DAFTAR PUSTAKA

Al-Qur’anul Karim dan Al- hadist

Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. 2011. Ilmu Kandungan Edisi 3. PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia.

Amru Sofian. 2011. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri, Obstetri Patologi. EGC,
Jakarta, Indonesia.

Cunningham, Gary F. 2012.Obstetri Williams Ed. 23 Vol. 1. EGC, Jakarta,

Indonesia.

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto,

Huriawati, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Indonesia

Eroschenko, Victor. P. 2010. Atlas Histologi diFiore Edisi 11.Jakarta : EGC

Guyton, C .Arthur.2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Ilmu Kebidanan, editor Prof.dr. Hanifa Wiknjosastro, SpOG. 2000. Edisi Ketiga cetakan
Kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI

Londok THM, Lengkong RA, Suparman E. Karakteristik Perdarahan Antepratum

dan Perdarahan Postpartum. Jurnal e-Biomedik (eBM), Volume 1, Nomor 1,

Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Ed. 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran: EGC

Norwitz, E. 2010. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlangga Maret

2013, hlm. 614-620

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka

36
Putu aryani, ni made laksmi utari. 2012. Prevalensi anemia, pengetahuan, dan asupan
nutrisi pada ibu hamil. Jurnal ilmiah kedokteran. Voleme 43. No 2 tahun 2012.
Diunduh tanggal 25 maret.2015

Saifuddin, Abdul. 2013. Ilmu Kebidanan Edisi keempat Cetakan Ketiga. Jakarta: PT.
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Sherwood, Laoralee.2011. Fisiologi Manusia ; dari system sel ke system.hal. 839-

844. Jakarta : EGC

Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik. Edisi VI. Jakarta: EGC

Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant MD,Kenneth

J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine
D.,Clark,Katherine D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional

37