BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Kesehatan Reproduksi dan Ginekologi adalah blok XVII pada semester
VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan
pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan yang akan
datang. Pada kesempatan kali ini akan memaparkan kasus Ny. A, berusia 37 tahun,
mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan
perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah bewarna merah segar sebanyak
2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
HPHT 10 Juni 2015. Ny. A selama ini oernah melakukan 2 kali pemeriksaan
kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A mengaku
pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar dua bulan yang lalu namun tidak
sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksakan diri. Ny. A sudah dua
kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur
5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A pernah dikuretase setelah melahirkan anak kedua
karena perdarahan setelah persalinan.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem pembelajaran
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Muhammadiyah.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : Dr. dr. Irfanuddin, Sp. KO. M.Pd.Ked
Moderator : Galvin Pratama Koga
Notulen : Karisa Arteha
Sekretaris : Vinthia Yuriza
Waktu : Selasa, 15 Maret 2016
Pukul 13.00 – 14.30 WIB.
Kamis, 17 Maret 2016
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.

The Rule of Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel dalam

keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2 Skenario
Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret
2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah bewarna merah
segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
HPHT 10 Juni 2015. Ny. A selama ini oernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan
ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A mengaku pernah mengalami
perdarahan yang sama sekitar dua bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan
sekarang sehingga tidak memeriksakan diri. Ny. A sudah dua kali melahirkan normal, belum
pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A
pernah dikuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
Tanda vital : N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD : 110/70 mmHg, RR : 18x/menit, T :
36,0OC
Pemeriksaan Khusus
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

2
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-)

Pemeriksaan Obstetri
PL:
- TFU 3 jari bawah processus xyphoideus (32cm), letak memanjang, puggung sebelah
kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, his tidak ada
- Terdapat perdarahan pervaginam bewarna merah segar
Inspekulo:
- Portio : livide
- OUE terbuka 2cm
- Flexus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb : 10,8g/dl, Trombosit : 250.000/mm3,
Leukosit : 10.000/mm3

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Perdarahan : Keluarnya darah dari uterus tanpa adanya lesi organik

2. HPHT : Hari pertama haid terakhir

3. Kuretase : Tindakan mengerok jaringan di lapisan dalam rahim.

4. Keguguran : Janin dengan berat kurang dari 500g atau memiliki

usia gestational kurang dari 20 minggu pada waktu
dikeluarkan dari uterus
5. His : Kontraksi, serangkaian kontraksi rahim yang teratur
karena otot-otot polos rahim yang bekerja dengan
baik dan sempurna
6. USG : Ultrasonografi

7. Floating : Keadaan kepala janin belum turun sampai PAP

8. Fluxus : Cairan yang keluar dari vagina dalam jumlah yang

banyak

3
 9. OUE : Osteum Uteri Externum

10. Portio : Mulut rahim

11. Livide : Berubah warna ; hitam dan bir

12. Inspekulo : Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

memasukkan spekulum kedalam mulut rahim

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret
2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah bewarna
merah segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
2. HPHT 10 Juni 2015. Ny. A selama ini oernah melakukan 2 kali pemeriksaan
kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG.
3. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar dua bulan yang lalu
namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksakan diri.
4. Ny. A sudah dua kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak
pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A pernah dikuretase setelah
melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
Tanda vital : N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD : 110/70 mmHg, RR : 18x/menit, T
: 36,0OC
Pemeriksaan Khusus
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-)
6. Pemeriksaan Obstetri
PL:
- TFU 3 jari bawah processus xyphoideus (32cm), letak memanjang, puggung
sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, his tidak ada
- Terdapat perdarahan pervaginam bewarna merah segar
Inspekulo:
- Portio : livide

4
 - OUE terbuka 2cm
- Flexus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
7. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb : 10,8g/dl, Trombosit : 250.000/mm 3,
Leukosit : 10.000/mm3

2.5 Analisis Masalah

1. Ny. A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada tanggal 15 Maret
2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah bewarna
merah segar sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
a. Bagaimana anatomi organ yang terlibat?
Jawab:
Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
Organ reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan organ
genitalia interna. Organ genitalia eksterna adalah bagian untuk sanggama,
sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan
sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang janin.

Gambar 2.1. Anatomi Genitalia Eksterna Wanita

Dikutip dari: Netter, f.h., 2010. Atlas of Human Anatomy fifth edition. USA;
Saunders Elsevier.

Organ Genitalia Eksterna

 Vulva atau pudenda

5
 Vulva meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat dilihat mulai dari pubis
sampai perineum, yaitu mons veneris, labia mayora dan labia minora, klitoris,
selaput darah (hymen), vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar dan struktur
vascular.
 Mons veneris (mons pubis)
Mons veneris (mons pubis) adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan
pada perempuan setelah pubertas ditutup oleh rambut kemaluan. Pada
perempuan umumnya batas atas rambut melintang sampai pinggir atas simfisis,
sedangkan ke bawah sampai sekitar anus dan paha.
 Labia mayora
Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong
mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di
mons veneris. Kebawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan
membentuk kommisura posterior.Labia mayora analog dengan skrotum pada
pria.
 Labia minora (nymphae)
Labia minora (nymphae) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir
besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu yang diatas klitoris membentuk
preputium klitoridis dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum klitoridis.
Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare.
Kulit yang meliputi labia minora mengandung banyak glandula sebasea dan
juga ujung-ujung saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensistif.
 Klitoris
Klitoris kira-kira sebesar biji kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis dan
terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis dan dua krura yang
menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang
dapat mengembang, penuh dengan ujung saraf, sehingga sangat sensitif.
 Vestibulum
Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang
dan dibatas di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil dan di
belakang oleh perineum (fourchette).
 Introitus Vagina

6
 Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Introitus
vagina ditutupi oleh selaput dara.
 Perineum
Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan
yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma
urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis
posterior serta fasia yang menutupi kedua otot ini. Diafragma urogenitalis
terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuber
isiadika dan simfisis pubis. Diafragma urogenitalis meliputi muskulus
transverses perinea profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal maupun
eksternal yang menutupinya

Gambar 2.2. Anatomi Uterus

Dikutip dari: Paulsen, F. & Waschke, J. 2010. Sobotta. Munchen: Elsevier.

Organ Genitalia Interna

 Vagina (Liang Sanggama)
Vagina merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding
depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain, masing-masing
panjangnya berkisar antara 6-8 cm dan 7-10 cm. Bentuk vagina sebelah dalam
yang berlipat-lipat dinamakan rugae. Di tengah-tengahnya ada bagian yang
lebih keras disebut kolumna rugarum. Lipatan ini memungkinkan vagina dalam
persalinan melebar sesuai dengan fungsinya sebagai bagian lunak jalan-lahir. Di

7
 vagina tidak didapatkan kelenjar bersekresi. Vagina dapat darah dari (1) arteri
uterine, yang melalui cabangnya ke serviks dan vagina memberikan darah ke
vagina bagian tengah 1/3 atas; (2) arteria vesikalis inferior, yang melalui
cabangnya memberikan darah ke vagina bagian 1/3 tengah; (3) arteria
hemoroidalis mediana dan arteria pedundus interna yang memberikan darah ke
bagian 1/3 bawah
 Uterus
Berbentuk advokat atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang.
Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari
otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm,
tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis
adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan
vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks
uteri). Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri dan (3) serviks uteri.
 Tuba Fallopi
Tuba Fallopi terdiri atas (1) pars interstisialis, yaitu bagian yang terdapat di
dindinguterus (2) pars ismikia, merupakan bagian medial tuba yang sempit
seluruhnya; (3) pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran
agak lebar, tempat konsepsi terjadi; dan (4) infundibulum, yaitu bagian ujung
tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria
 Ovarium (indung telur)
Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri.
Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri
dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan
ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm
(Prawirohardjo, 2011).

b. Bagaimana fisiologi kehamilan?

Jawab:
Sistem reproduksi
a. Trimester 1
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan
serviks menjadi lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina

8
 mengalami peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih
rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell yaitu perubahan konsistensi
serviks menjadi lebih lunak dan kenyal. Pembesaran dan penebalan uterus
disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah,
hyperplasia & hipertropi otot, dan perkembangan desidua. Dinding-dinding
otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda
Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek
dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-
minggu pertama, terjadi hipertrofi pada isthmus uteri membuat isthmus
menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu
kehamilan, uterus juga mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya
tidak nyeri. Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan.
Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih
terdapat satu corpus luteum gravidarum yang menghasilkan hormon estrogen
dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu,
kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.
b. Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi
hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia
membesar. Peningkatan sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan
bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan. Peningkatan
kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus
dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini
biasanya membaik selama periode pasca partum. Pada akhir minggu ke 12
uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi cukup tertampung dalam
rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga abdomen. Pada trimester
kedua ini, kontraksi uterus dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual.
Kontraksi yang tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai
kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik dengan intensitas
antara 5-25 mmHg. Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk
dan menggantikan fungsi corpus luteum gravidarum.
c. Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk
persalinan yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa
9
 bertambah, jaringan ikat mengendor dan sel otot polos mengalami hipertrofi.
Juga terjadi peningkatan volume sekresi vagina yang berwarna keputihan dan
lebih kental. Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin
mempengaruhi penurunan konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks
menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan. Isthmus uteri
akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester akhir. Otot-otot
uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan
melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan
menjelang persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah
yang tipis disebut lingkaran retraksi fisiologis.

Payudara / mammae
a. Trimester 1
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin,
estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di
bawah kulit juga akan lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar
pula dan kehitaman. Kelenjar sebasea dari areola akan membesar dan
cenderung menonjol keluar dinamakan tuberkel Montgomery.
b. Trimester 2
Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental
kekuning-kuningan yang disebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus
yang mulai bersekresi selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae
membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Bila pertambahan
ukuran tersebut sangat besar, dapat timbul stria stria seperti pada abdomen.
Walaupun perkembangan kelenjar mammae secara fungsional lengkap pada
pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen
menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir.
c. Trimester 3
Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang
kental kekuningan yang disebut Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di
dalamnya lambat dan payudara menjadi semakin besar.

Kulit
a. Trimester 1
10
 Diketahui bahwa terjadi peningkatan suatu hormon perangsang melanosit sejak
akhir bulan kedua kehamilan sampai aterm yang menyebabkan timbulnya
pigmentasi pada kulit. Linea nigra adalah pigmentasi berwarna hitam
kecoklatan yang muncul pada garis tengah kulit abdomen. Bercak kecoklatan
kadang muncul di daerah wajah dan leher membentuk kloasma atau melasma
gravidarum (topeng kehamilan). Aksentuasi pigmen juga muncul pada areola
dan kulit genital. Pigmentasi ini biasanya akan menghilang atau berkurang
setelah melahirkan. Angioma atau spider naevi berupa bintik-bintik penonjolan
kecil dan merah pada kulit wajah, leher, dada atas, dan lengan. Kondisi ini
sering disebut sebagai nevus angioma atau teleangiektasis. Eritema palmaris
terkadang juga dapat ditemukan. Kedua kondisi ini kemungkinan disebabkan
oleh hiperestrogenemia kehamilan.
b. Trimester 2
Peningkatan melanocyte stimulating hormone (MSH) pada masa ini
menyebabkan perubahan cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal.
c. Trimester 3
Pada bulan-bulan akhir kehamilan umumnya dapat muncul garis-garis
kemerahan, kusam pada kulit dinding abdomen dan kadang kadang juga
muncul pada daerah payudara dan paha. Perubahan warna tersebut sering
disebut sebagai striae gavidarum. Pada wanita multipara, selain striae
kemerahan itu seringkali ditemukan garis garis mengkilat keperakan yang
merupakan sikatrik dari striae kehamilan sebelumnya.

Perubahan metabolik dan kenaikan berat badan

a. Trimester 1
Terjadi pertambahan berat badan selama kehamilan yang sebagian besar
diakibatkan oleh uterus dan isinya payudara, dan peningkatan volume darah
serta cairan ekstraseluler. Sebagian kecil pertambahan berat badan terebut
diakibatkan oleh perubahan metabolik yang menyebabkan pertambahan air
selular dan penumpukan lemak serta protein baru, yang disebut cadangan ibu.
Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan berat badan ibu kurang lebih 1 kg.
b. Trimester 2
Kenaikan berat badan ibu terus bertambah terutama oleh karena perkembangan
janin dalam uterus.
11
c. Trimester 3
Pertambahan berat badan ibu pada masa ini dapat mencapai 2 kali lipat bahkan
lebih dari berat badan pada awal kehamilan. Pitting edema dapat timbul pada
pergelangan kaki dan tungkai bawah akibat akumulasi cairan tubuh ibu.
Akumulasi cairan ini juga disebabkan oleh peningkatan tekanan vena di bagian
yang lebih rendah dari uterus akibat oklusi parsial vena kava. Penurunan
tekanan osmotik koloid interstisial juga cenderung menimbulkan edema pada
akhir kehamilan.

Perubahan Hematologis
a. Trimester 1
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan.
Sedangkan konsentrasi dan kebutuhan zat besi selama kehamilan juga
cenderung meningkat untuk mencukupi kebutuhan janin.
b. Trimester 2
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit.
Terjadi hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang dan peningkatan
ringan pada hitung retikulosit. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar
eritropoetin plasma ibu setelah usia gestasi 20 minggu, sesuai dengan saat
produksi eritrosit paling tinggi.
c. Trimester 3
Konsentrasi hematokrit dan hemoglobin yang sedikit menurun selama
kehamilan menyebabkan viskositas darah menurun pula. Perlu diperhatikan
kadar hemoglobin ibu terutama pada masa akhir kehamilan, bila konsentrasi Hb
<11,0 g/dl, hal itu dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi
besi.

Sistem Kardiovaskuler
a. Trimester 1
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama
kehamilan. Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan
yang merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta
peningkatan frekuensi denyut jantung. Preload meningkat sebagai akibat
12
 bertambahnya volume plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.
b. Trimester 2
Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava
inferior dan aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan
berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi
penurunan preload dan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan
hipotensi arterial.
c. Trimester 3
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus
juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi
terlentang ini akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan dengan
posisi miring.

Sistem pernafasan
a. Trimester 1
Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat pada awal kehamilan yang
mungkin diinterpretasikan sebagai dispneu. Hal itu sering mengesankan adanya
kelainan paru atau jantung padahal sebenarnya tidak ada apa-apa. Peningkatan
usaha nafas selama kehamilan kemungkinan diinduksi terutama oleh
progesteron dan sisanya oleh estrogen. Usaha nafas yang meningkat tersebut
mengakibatkan PCO2 atau tekanan karbokdioksida berkurang.
b. Trimester 2
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah kurang lebih 6 cm
dan diafragma akan naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada
rongga abdomen. Pada kehamilan lanjut, volume tidal, volume ventilasi per
menit, dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan.
c. Trimester 3
Pergerakan difragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus
dalam rongga abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal,
volume ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit akan mencapai
puncaknya pada minggu ke 37. Wanita hamil akan bernafas lebih dalam
sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen
meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi

13
 progesteron.

Sistem Urinaria
a. Trimester 1
Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus sehingga
sering timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan
karena uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik ke
abdomen. Ukuran ginjal sedikit bertambah besar selama kehamilan. Laju
filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF) meningkat pada awal
kehamilan.
b. Trimester 2
Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan
pada vesica urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan
vaskularisasi dari vesica urinaria menyebabkan mukosanya hiperemia dan
menjadi mudah berdarah bila terluka.
c. Trimester 3
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul
menyebabkan penekanan uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih
pun dapat muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di
ginjal yang kemudian berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi glomerulus
dan renal plasma flow sehingga timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan
dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air lebih banyak.

Sistem Muskuloskeletal
a. Trimester 1
Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat
peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari
jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan
synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan
mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya
normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi.
b. Trimester 2
Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2 ini mobilitas persendian
sedikit berkurang. Hal ini dipicu oleh peningkatan retensi cairan pada
14
 connective tissue, terutama di daerah siku dan pergelangan tangan.
c. Trimester 3
Akibat pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki
bentuk punggung cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan
pubis akan meningkat mobilitasnya diperkirakan karena pengaruh hormonal.
Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap pada wanita hamil
dan menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah punggung.

Sistem Persarafan
a. Trimester 1
Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian,
konsentrasi dan memori selama kehamilan dan masa nifas awal. Namun,
penelitian yang sistematis tentang memori pada kehamilan tidak terbatas dan
seringkali bersifat anekdot.
b. Trimester 2
Sejak awal usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga 2 bulan pertama
pascapartum, wanita mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun,
jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang.
c. Trimester 3
Penelitian Keenan dkk (1978) menemukan adanya penurunan memori terkait
kehamilan yang terbatas pada trimester tiga. Penurunan ini disebabkan oleh
depresi, kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan
dengan kehamilan. Penurunan memori yang diketahui hanyalah sementara dan
cepat pulih setelah kelahiran.

Sistem Pencernaan
a. Trimester 1
Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi
lambung dan aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam
lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh human
Chorionic Gonadotropin (HCG), tonus otot-otot traktus digestivus juga
berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada beberapa
wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan

15
 persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa
mual.
b. Trimester 2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser. Demikian
juga dengan organ lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan
lateral. Perubahan lainnya akan lebih bermakna pada kehamilan trimester 3.
c. Trimester 3
Perubahan yang paling nyata adalah adanya penurunan motilitas otot polos
pada organ digestif dan penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus
sphincter esofagus bagian bawah menurun dan dapat menyebabkan refluks dari
lambung ke esofagus sehingga menimbulkan keluhan seperti heartburn.
Penurunan motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak,
tetapi dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat
terjadi akibat penurunan asam lambung.

Perubahan Hormonal Selama Kehamilan

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi
perubahan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal
kehamilan, terjadi peningkatan hormon hCG dari sel- sel trofoblas. Juga terdapat
perubahan dari korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang
memproduksi estrogen dan progesteron. Pada pertengahan trimester satu, produksi
hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan
progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi
estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya
pada akhir trimester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400 g/hari
dan estrogen 20g/hari. Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang
mempengaruhi sistem organ termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan
progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal. Maka dari itu,
ketidakseimbangan hormonal juga dapat berperan dalam patogenesis penyakit
periodontal. Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi
gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal, dan sistem imun lokal
selama kehamilan. Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan
periodontal :

16
 1. Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman
saku periodontal.
2. Peningkatan kerentanan terjadinya infeksi.
3. Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi.
4. Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas
gingivalis).
5. Peningkatan sintesis PGE2.

Fisiologi kehamilan
Ovum keluar → ditangkap oleh fimbriae → masuk ke tuba falopii (dibagian
ampula) bertemu dengan sperma→ terjadi proses fertilisasi(konsepsi) → terbentuk
zigot (dipengaruhi oleh estrogen dan progesterone) →progesteron menebalkan
dinding endometrium, estrogen menjaga suasana di uterus agar sperma dapat hidup
→ adanya pergerakan dari tunika muscularis di tuba, zigot masuk ke uterus dalam
bentuk blastula → blastula bernidasi pada endometrium fundus uteri dan berubah
menjadi embrioblast dan trofoblast → embrioblast berubah menjadi janin dan
tropoblast menjadi plasenta.
(Guyton, 2007)

c. Bagaimana fisiologi persalinan?

Jawab:
Skema proses persalinan:
His (kontraksi uterus) → otot-otot uterus menguncup → uterus menjadi lebih tebal,
keras dan padat → cavum uteri menjadi lebih kecil → peningkatan tekanan di
dalam cavum uteri (tekanan hidrostatis amnion fluid dan tekanan intrauterin
meningkat) → pergeseran serviks → serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatasi) → pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar canalis Cervicalis →
keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), apabila his sudah mencapai
puncaknya → kepala janin melintasi PAP dan terfiksasi pada PAP (engagement)
→ kepala janin turun dan masuk ke dalam rongga panggul → penekanan pada otot-
otot dasar panggul → refleks mengejan → kepala janin mengadakan fleksi
maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan dari jaringan di bawahnya →
kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang

17
atas ke bawah depan → his yang berulang → mengkombinasikan elastisitas
diafragma pelvis dan tekanan intrauterin → kepala mengadakan rotasi interna
(putaran paksi dalam) di dasar panggul → rotasi UUK akan berputar ke arah depan
sehingga di dasar panggul UUK berada di bawah simfisis pubis → kepala
mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala janin
(UUB→dahi→muka→dagu) → kepala segera mengadakan rotasi eksterna
(putaran paksi luar) → bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring →
di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
yang dilaluinya → ekspulsi total (lahirkan bahu depan→bahu belakang→seluruh
tubuh→ekstremitas) → partus normal atau partus spontan.

Selama sebagian besar bulan kehamilan uterus mengalami peristiwa periodik

kontraksi berirama yang lemah dan lambat yang disebut kontraksi Braxton-Hicsk
→ menjelang akhir kehamilan kontraksi bertambah progresif dan mendadak dalam
beberapa jam → kontraksi uterus bertambah kuat → peregangan seviks →
menimbulkan refleks neurogenik dari jalan lahir ke medula spinalis → kontraksi
otot-otot abdomen → pada awalnya kontraksi 1x/30 menit → kemudian menjadi 1-
3x/menit → gabungan kontraksi uterus & abdomen → fetus terdorong kebawah
dengan kekuatan 25 pon → dilatasi serviks progresif sampai sebesar kepala fetus
(stadium pertama persalinan) → kepala fetus bergerak ke jalan lahir hingga
akhirnya berlangsung kelahiran (Stadium kedua persalinan).
Regangan serviks menyebabkan kelenjar hipofisis menyekresikan oksitosin →
kontraktilitas uterus. (Norwitz, E. 2010)

Berlangsungnya persalinan normal partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu:

I. Kala I/Kala pembukaan
 Klinis dinyatakan Partus/Inpartu: His, Bloody show/lendir bersemu darah dan
pembukaan serviks
 Proses membukanya serviks dibagi 2 fase:
1. Fase Laten: pembukaan sd 3 cm (8 jam)
2. Fase Aktif: dibagi 3 fase lagi:
a. Fase Akselerasi: pembukaan 3cm – 4cm (2 jam)
b. Fase Dilatasi Maksimal: pembukaan 4cm sd 9cm (2 jam)

18
 c. Fase Deselerasi: pembukaan 9cm sd lengkap (2 jam)
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigrivida dan
multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium
uteri eksternum membuka.Pada multigravida ostium internum sudah sedikit
terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang saat yang sama.
Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telang lengkap.Pada primigravida
kala I berlangsung kira- kira 13 jam, sedangkan multi para kira- kira 7 jam.
II. Kala II/ kala pengeluaran
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira- kira 2 sampai 3 menit
sekali.Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk diruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot- otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan.Wanita merasa pula tekanan kepada
rectum dan hendak buang air besar.Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka.Labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.Bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput
dibawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum.Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para
primigravida kala II berlangsung rata- rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata
0,5 jam.
III. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat.Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan
plasenta dari dindingnya.Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus
uteri.Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
IV. Kala IV
Kala ini dianggap perlu untuk mengamat- amati apakah ada perdarahan
postpartum.
(Prawirohardjo, 2011)

19
d. Apa saja penyebab perdarahan pada kehamilan?
Jawab:
Penyebab perdarahan antepartum:
1. Pada hamil muda
a) abortus
b) kehamilan ektopik
c) mola hydatinosa
2. Pada triwulan terakhir
a) placenta previa
b) solution placenta
3. Penyebab lain
a) trauma
b) coitus
c) varices yang pecah
d) carcinoma
e) polyp
(FKUNPAD, 1984)

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah minggu ke 28 masa

kehamilan. Perdarahan antepartum dapat berasal dari:
1. Plasenta
Meliputi plasenta previa, solusio plasenta dan ruptura sinus marginal.
2. Lokal pada saluran genitali
a) Serviks : servisitis, polip, erosi serviks dan keganasan
b) Trauma : trauma saat hubungan seksual
c) Vulvovaginal varicosities
d) Tumor saluran genital
e) Infeksi saluran genital
f) Hematuria
3. Insersi tali pusat
Meliputi vasa previa
Plasenta previa merupakan penyebab utama perdarahan antepartum.
Perdarahan akibat plasenta previa terjadi secara progresif dan berulang karena
proses pembentukan segmen bawah rahim. Sampai saat ini belum terdapat
20
 definisi yang tetap mengenai keparahan derajat perdarahan antepartum.
Seringkali jumlah darah yang keluar dari jalan lahir tidak sebanding dengan
jumlah perdarahan sebenarnya sehingga sangat penting untuk membandingkan
jumlah perdarahan dengan keadaan klinis pasien. Terdapat beberapa definisi
yang dapat digunakan untuk menggambarkan perdarahan antepartum:
a) Spotting – terdapat bercak darah pada pakaian dalam
b) Perdarahan minor – kehilangan darah < 50 mL
c) Perdarahan mayor – kehilangan darah 50 – 1000 mL tanpa tanda klinis
syok
d) Perdarahan masif – kehilangan darah >1000 mL dengan/tanpa tanda klinis
syok
(Prawirohardjo, 2011)

e. Bagaimana hubungan usia dengan keluhan perdarahan pada kehamilan?

Jawab:
Plasenta previa meningkat dengan meningkatnya usia ibu. Peningkatan usia ibu
merupakan faktor risiko plasenta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteri
kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak
merata sehingga plasenta tumbuh lebih besar dengan luas permukaan yang lebih
lebar, untuk mendapatkan aliran darah adekuat.
(Kurniawati dan Triyawati, 2013)

f. Apa makna terjadi perdarahan sejak satu jam yang lalu bewarna merah segar
sebanyak 2 kali ganti pembalut?
Jawab:
Darah yang berwarna merah segar, sumber perdarahan dari plasenta previa ini ialah
sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau
karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat
dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk
berkontraksi menghentikan perdarahan tersebut, tidak sama dengan serabut otot
uterus menghentikan perdarahan pada kala III pada plasenta yang letaknya normal.
Semakin rendah letak plasenta, maka semakin dini perdarahan yang terjadi. Oleh
karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada
plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.
21
 (Oxorn, 2003)

g. Apa makna perdarahan tidak disertai nyeri perut?

Jawab:
Tidak terjadi impressi (cekungan) pada permukaan maternal placenta akibat
tekanan haematom retroplacentair pada kasus solutio placenta. Hal ini
menyingkirkan kasus dengan solutio placenta.
(FKUNPAD, 1984)
Perdarahan tidak nyeri bermakna segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal
merupakan gejala dari kasus placenta previa.
(Prawirohardjo, 2011)
Gambaran klinik plasenta previa adalah sebagai berikut :
1. Perdarahan pervaginam
Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal
trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan pertama
biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal, tetapi perdarahan
berikutnya hampir selalu lebih banyak dari perdarahan sebelumnya.
2. Tanpa alasan dan tanpa nyeri
Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri
yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua
atau sesudahnya.
3. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang, perdarahan
yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang
singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok.
4. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas panggul (PAP)
akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat
menimbulkan aspiksia sampai kematian janin dalam rahim.
(Yusad, 2011)
Jadi, makna Ny. A mengalami perdarahan tidak disertai nyeri perut merupakan
gejala klinik dari Placenta Previa.

h. Apa kemungkinan penyakit keluhan perdarahan pada kehamilan?

Jawab:
22
 Perdarahan selama kehamilan dibagi menjadi 3, yaitu perdarahan pada trimester 1,
perdarahan pada trimester 2, perdarahan pada trimester 3 (Tarigan Djakobus,
2004). Perdarahan pada trimester 1 terjadi karena adanya abortus, dari data
penelitian sekitar 20% wanita hamil yang mengalami perdarahan pada awal
kehamilan separuhnya mengalami abortus. Perdarahan pada trimester 2 sering
disebabkan karena partus prematurus, solusio plasenta, mola dan inkompetensi
servik. Perdarahan pada trimester 3 (Ante Partum Hemorrhage) disebabkan oleh
solusio plasenta atau plasenta previa.
1) Pada kehamilan trimester I
a) Abortus
Usia kehamilan < 20 minggu
BB janin < 500 g / ½ Kg
b) Kehamilan ektopik & kehamilan ektopik terganggu
Ketidakmampuan tuba Fallopii untuk menyesuaikan janin akan menyebabkan
rupture dan berkembang menjadi kehamilan ektopik terganggu.
2) Pada kehamilan trimester II
a) Mola hidatidosa
Kehamilan tidak wajar → janin (-), vili chorion / korialis degenerasi hidropik
b) Partus prematurus, Incompetence cervics, Solusio plasenta, dll.
3) Pada kehamilan trimester III
a) Plasenta previa
Implantasi abnormal → segmen bawah uterus → menutupi seluruh atau sebagian
OUE
Perdarahan merah, banyak, nyeri (-)
b) Solusio plasenta
Implantasi normal
Terlepas dari perlekatan sebelum janin lahir, dihitung sejak kehamilan 28 minggu.
(Tarigan Djakobus, 2004)

i. Bagaimana mekanisme perdarahan pada kasus?

Jawab:
Usia > 30 tahun   sekresi endometrium  penurunan kesuburan endometrium
+ riwayat kuretase  atrofi endometrium  penurunan vaskularisasi ke daerah
bekas dilakukan kuretase  Penurunan fungsi endometrium di bagian fundus uteri
23
  plasenta mencari tempat yang banyak vaskularisasi  plasenta berimplantasi di
daerah korpus uteri bagian distal  abnormalitas letak plasenta  menutupi
seluruh atau sebagian OUI yang merupakan jalan lahir, pada kehamilan lanjut 
terbentuknya segmen bawah rahim (pelebaran Isthmus)  lepasnya tapak plasenta
dari desidua  perdarahan
(Prawirohardjo, 2011)

2. HPHT 10 Juni 2015. Ny. A selama ini oernah melakukan 2 kali pemeriksaan
kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG.
a. Apa makna HPHT 10 Juni 2015?
Jawab:
Hari pertama pada haid terakhir (HPHT) adalah hari pertama siklus menstruasi
pada saat haid terakhir. Sementara ovulasi terjadi kurang lebih dua minggu setelah
masa ini. Jika pada durasi ini sperma bertemu sel telur sehingga terjadi
pembuahan, maka saat itulah kehamilan dimulai. HPHT 10 Juni 2015 berarti hari
pertama siklus menstruasi yang terakhir dimulai tanggal 10 Juni 2015.

b. Bagaimana cara menghitung usia kehamilan berdasarkan HPHT?

Jawab:
HPHT Ny. A adalah 10 Juni 2014
Minggu Hari
HPHT Ny. A : 10 Juni 2 6
2015
Juli 4 3
Agustus 4 3
September 4 2
Oktober 4 3
November 4 2
Desember 4 3
Januari 4 3
Februari 4
Datang ke IGD RSMP : 2 1
15 Maret 2016
Usia kehamilan 39 minggu 5 hari

24
 Dari hasil perhitungan kalender berdasarkan HPHT, maka usia kehamilan Ny. A
adalah 39 minggu 5 hari.

c. Bagaimana cara menghitung taksiran kehamilan?

Jawab:
Dari tanggal HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir), dapat digunakan untuk
menginterpretasi tanggal taksiran persalinan menggunakan rumus, yaitu:
Rumus Naegele “Expected Date of Delivery”:
Dari tanggal HPHT → pada kasus 10 Juni 2015
1) Tambahkan 7 pada hari
10 + 7 = 17
2) Kurangkan 3 pada bulan
6–3=3
3) Tambahkan 1 dari tahun
2015 + 1 = 2016
Interpretasi taksiran persalinan → 17 Maret 2016

d. Berapa kali sebaiknya dilakukan ANC selama kehamilan?

Jawab:
Menurut Departemen Kesehatan RI, 2002:
1) Saat terjadi amenorrea sekunder sejak tanggal HPHT
2) Diulang 1x/perbulan sampai usia kehamilan 7 bulan
3) Setelah usia kehamilan 7 bulan, diulang 2x/bulan sampai usia kehamilan 9
bulan, periksa keluhan kehamilan secara khusus
4) Minimal 4x selama kehamilan:
a) 1x pada trimester I kehamilan
b) 1x pada trimester II kehamilan
c) 2x pada trimester III kehamilan
(Depkes, 2002)

e. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada ANC?

Jawab:
Menurut Departemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan kehamilan berdasarkan
kunjungan antenatal dibagi atas :
25
 a. Kunjungan Pertama (K1)
Meliputi :
(1) Identitas/biodata
(2) Riwayat kehamilan
(3) Riwayat kebidanan
(4) Riwayat kesehatan
(5) Riwayat sosial ekonomi
(6) Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan
(7) Penyuluhan dan konsultasi.

b. Kunjungan Keempat (K4)

Meliputi :
(1) Anamnese (keluhan/masalah)
(2) Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan,
(3) Pemeriksaan psikologis
(4) Pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi/diperlukan
(5) Diagnosa akhir (kehamilan normal, terdapat penyulit, terjadi komplikasi,
atau tergolong kehamilan risiko tinggi
(6) Sikap dan rencana tindakan (persiapan persalinan dan rujukan).
(Depkes, 2002)

f. Apa saja yang dapat dilihat melalui pemeriksaan USG pada kehamilan?
Jawab:
USG pada trimester I:
1) Penentuan adanya kehamilan intrauterin.
2) Penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin.
3) Penentuan usia kehamilan.
4) Penentuan kehamilan kembar.
5) Perdarahan pervaginam.
6) Kehamilan ektopik.
7) Penentuan adanya tumor pelvik atau kelainan uterus.

USG pada trimester II dan III:

1) Penentuan usia kehamilan.
26
 2) Evaluasi pertumbuhan janin.
3) Kehamilan kembar.
4) Kelainan kongenital janin.
5) Plasenta.
6) Cairan amnion.
(Prawirohardjo, 2011)

g. Mengapa USG dijadikan rekomendasi untuk pemeriksaan kehamilan (dampak

USG)?
Jawab:
USG dapat menjadi pilihan pemeriksaan kehamilan karena tidak mengandung
resiko yang membahayakan seperti resiko yang ditimbulkan dari peralatan
diagnostic yang menggunakan zat radioaktif.

3. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar dua bulan yang lalu
namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak memeriksakan diri.
a. Apa makna Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar dua
bulan lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak
memeriksakan diri?
Jawab:
Pada kasus plasenta yang tipis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya
terjadi perdarahan bercak berulang dan apabila segmen bawah rahim mulai
terbentuk disertai dengansedikit penurunan bagian terbawah janin. Maka
perdarahan akan meningkat hingga tingkattan yang membahayakann keselamatan
ibu. Sementara itu, pada plasenta yang tebal dan menutupi seluruh jalan lahir
dapat menimbulkan perdarahan yang hebat tanpa didahului oleh perdarahan
bercak atau berulang sebelumnya.
(Prawirohardjo, 2011)
Maknanya pada kasus ini kemungkinan merupakan plasenta previa yang hanya
menutupi sebagian jalan lahir (parsial/marginal).

b. Apa dampak Ny. A tidak memeriksakan diri pada perdarahan dua bulan lalu?
Jawab:

27
 Jarang melakukan konsultasi dan ANC -> kehamilan tidak terkontrol -> tidak
diketahui adanya kelainan pada kehamilan atau kelainan pada janin -> kehamilan
menjadi beresiko.

4. Ny. A sudah dua kali melahirkan normal, belum pernah mengalami keguguran. Anak
pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahun. Ny. A pernah dikuretase setelah
melahirkan anak kedua karena perdarahan setelah persalinan.
a. Apa kemungkinan penyebab perdarahan pasca persalinan?
Jawab:
1. Berdasarkan kausa
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
a. Hipotoni sampai atonia uteri
1. Akibat anestesi
2. Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
3. Partus lama, partus kasep
4. Partus presipitatus/partus terlalu cepat
5. Persalinan karena induksi oksitosin
6. Multiparitas
7. Korioamnionitis
8. Pernah atonia sebelumnya
b. Sisa plasenta
1. Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
2. Plasenta susenturiata
3. Plasenta akreta, inkreta, perkreta
c. Perdarahan karena robekan
1. Episiotomy yang melebar
2. Robekan pada perineum, vagina, dan serviks
3. Rupture uteri
d. Gangguan koagulasi
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus
trombofilia, sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin
dalam kandungan, dan emboli air ketuban.
2. Berdasarkan saat terjadinya
a. Primer
28
 Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri,
berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta.
b. Sekunder
Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.
(Price, S & Wilson, L, 2005)

b. Bagaimana status gravida Ny. A?

Jawab:
1. Mengandung/hamil anak ke tiga = Gravida (G3)
2. Telah memiliki/melahirkan dua anak = Partus (P2)
3. Belum pernah mengalami keguguran = Abortus (A0)
Jadi, status gravida Ny. A = G3P2A0.

c. Bagaimana jarak persalinan yang ideal?

Jawab:
Jarak persalinan ideal, 3 tahun. Karena sangat baik untuk memberi kesempatan
rahim untuk memulihkan keadan seperti semula.

d. Bagaimana hubungan permah kuretase dengan keluhan perdarahan sekarang?

Jawab:
Tindakan kuretase setelah melahirkan anak kedua akibat perdarahan kemungkinan
dapat menjadi suatu faktor predisposisi terjadinya keadaan patologis pada
kehamilan selanjutnya, didalam kasus ini berupa perdarahan ante partum yang
terjadi kemungkinan karena rusak/atrofi dan penyembuhan yang tidak sempurna
pada uterus Ny. A akibat tindakan kuretase pada persalinan sebelumnya.
(Prawirohardjo, 2011)

e. Apa saja indikasi dilakukan kuretase?

Jawab:
 Abortus Inkomplitus >>> untuk menghentikan perdarahan.
 Blighted Ova >>> tidak ditemukan janin hanya plasenta oki hrs dikeluarkan
karena bisa jadi keganasan.

29
  Dead Conseptus >>> USG janin tidak berdenyut ( apabila hamil 16-20 mgg
>> diperlukan obat perangsang utk pengeluaran janin dilanjutkn kuretase).
 Ab.Mola >> tidak ditemukan janin yang tumbuh hanya plasenta dengan
gambaran bergelembung seperti buah anggur.
 Menometorarghia >> perdarahan banyak dan panjang diantara siklus haid.
(Cunningham, 2012)

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
Tanda vital : N: 88x/menit isi tegangan cukup, TD : 110/70 mmHg, RR : 18x/menit, T
: 36,0OC
Pemeriksaan Khusus
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-)
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan khusus?
Jawab:
HASIL NORMAL INTERPRETASI
KEADAAN UMUM
Abnormal (perdarahan
pervaginam
Tampak sakit sedang Tampak sehat meningkatkan risiko
anemia, teramati
tampak sakit sedang)
Kesadaran
Kesadaran Compos Mentis Normal
Compos Mentis
TANDA VITAL
60 – 100
Nadi: 88 x/menit Normal
x/menit
isi tegangan
Nadi: isi tegangan cukup Normal
cukup
90/60 > TD <
TD: 110/70 mmHg Normal
120/80 x/menit
RR: 18 x/menit 18 – 20 x/menit Normal
T: 36,0 oC 36 – 37,5 oC Normal

30
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Konjungtiva tidak anemis Tidak anemis Normal
Sklera tidak ikterik Tidak ikterik Normal
Thoraks normal Normal Normal
Ekstremitas edema (-) Edema (-) Normal

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan khusus yang

abnormal?
Jawab:
Tampak sakit sedang → kondisi perdarahan pervaginam menyebabkan kondisi
anemia.
Mekanisme: perdarahan pervaginam → penurunan volume darah → Red blood
cell menurun → media pensirkulasi O2 seluruh tubuh berkurang → O2 yang
tersirkulasi berkurang → Sel tubuh kekurangan O2 → tampak perawakan sakit
sedang

6. Pemeriksaan Obstetri
PL:
- TFU 3 jari bawah processus xyphoideus (32cm), letak memanjang, puggung
sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit, his tidak ada
- Terdapat perdarahan pervaginam bewarna merah segar
Inspekulo:
- Portio : livide
- OUE terbuka 2cm
- Flexus (+) darah aktif keluar dari OUE
- Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
a. Apa interpretasi pemeriksaan obstetri?
Jawab:
1) Tinggi Fundus Uteri 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm)
Usia kehamilan taksiran 40 minggu
2) Letak memanjang
Letak bayi tidak melintang → presentasi dapat berupa kepala, bokong (sungsang),
tangan atau kaki → bukan presentasi punggung

31
 3) Punggung sebelah kanan
Extremitas janin berada di abdomen sinistra lateral
4) Terbawah kepala
Presentasi berupa kepala (presentasi normalnya occiput)
5) Floating
Kepala janin belum memasuki pintu atas panggul
6) Denyut jantung janin 135x/menit
Denyut jantung janin normal (120-160 x/menit)
7) His tidak ada
Kontraksi tidak ada (atau minimal) → suspek implantasi janin berada di segmen
bawah uterus (segemen bawah uterus merupakan bagian uterus dengan kontraksi
minimal atau terendah dibanding bagian uterus lainnya, khususnya dengan fundus
uteri yang merupakan bagian uterus dengan kontraksi maksimal / paling kuat
dibandingkan bagian lainnya).
8) Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar
9) Perdarahan berasal dari darah maternal ibu → terjadi karena robekan plasenta,
dapat dikarenakan robekan pada implantasi plasenta yang abnormal saat
peregangan uterus-serviks atau terlepasnya plasenta pada implantasi normal yang
disebabkan aktifitas dalam kandungan.
Inspekulo
1) Portio: Livide
Terdapat perubahan warna mnjadi seperti warna merah atau warna memar pada
bagian servix uteri yang menonjol kedalam vagina → bekas darah akibat
perdarahan pervaginam pada segmen bawah uterus melalui serviks uteri
2) OUE terbuka 2 cm
Terbukanya orificium uteri externum sebanyak 2cm → inpartu Kala I fase laten
3) Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Perdarahan tidak/belum berhenti
4) Polip, erosi, laserasi (-)
Tidak terdapat faktor predisposisi berupa polip, erosi, laserasi yang dapat
memperberat kondisi perdarahan pervaginam.

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan obstetri yang abnormal?

Jawab:
32
 1) His tidak ada

Kontraksi tidak ada (atau minimal)  suspek implantasi janin berada di

segmen bawah uterus (segemen bawah uterus merupakan bagian uterus dengan
kontraksi minimal atau terendah dibanding bagian uterus lainnya.

Kontraksi minimal  dilakukan oleh segmen uterus yang rendah 

interpretasi kontraksi minimal terjadi pada uterus segmen bawah  kontraksi
berhubungan dengan daerah implantasi  janin berasal dari adanya implantasi
pada segmen bawah uterus  adanya perdarahan pada kondisi tersebut
dihubungkan dengan kondisi terlepasnya pembuluh darah maternal (ibu-janin)
yaitu vili chorion/korialis yang menghubungkan plasenta uterus  perdarahan
pervaginam bersumber dari robekan implantasi plasenta yang abnormal
disertai kondisi yang tidak nyeri  perdarahan antepartum  disebabkan
suspek plasenta previa

2) Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar & inspekulo portio

livide
Perdarahan berasal dari darah maternal ibu  terlepasnya vili chorion/korialis
yang menghubungkan placenta-uterus melalui membran basal desidua 
terjadi perdarahan berupa keluarnya darah (ibunya janin) dari membran
desidua  Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar 
beberapa bercak/bekas darah tertinggal di bagian servix uteri yang menonjol
kedalam vagina  inspekulo portio livide

c. Bagaimana mengukur usia kehamilan berdasarka tinggi fundus uteri?

Jawab:
Untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri, dapat
menggunakan yaitu:
Rumus “McDonald’s Obstetrics Rule”:
TFU (cm) / 3,5 = UK (bulan)
TFU = tinggi fundus uteri
UK = usia kehamilan

33
7. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin : Hb : 10,8g/dl, Trombosit : 250.000/mm 3,
Leukosit : 10.000/mm3
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab:
HASIL NORMAL INTERPRETASI
trimester I < 11 gr/dl
Normal
Hb: 10,8g/dl trimester II < 10,5 gr/dl
trimester III < 10 gr/dl
Trombosit:
3
150.000 – 350.000/mm3 Normal
250.000/mm
Leukosit: 10.000/mm3 6.000 – 10.000/mm3 Normal

8. Jika semua gejala saling dikaitkan, maka:

a. Bagaimana cara mendiagnosis gangguan pada kasus ini?
Jawab:
Diagnosa
Jika plasenta previa terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua,
sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Ini dapat
dilakukan pemeriksaan USG. Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak
terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa
sebagian (Faiz, 2003).
1) Anamnesis
Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan
perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan,
apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi
serta banyaknya perdarahan.
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.
2) Pemeriksaan luar Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah
beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.
Palpasi
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering
dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila

34
 letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau
mengolak di atas pintu atas panggul (Sheiner, 2001).
3) Ultrasonografi
Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan
pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata
sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan
tidak rasa nyeri.
4) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan
berasal dari ostium uetri eksternum atau dari kelainan serviks dan
vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya
plasenta previa harus dicurigai (Johnson, 2003).

b. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini?

Jawab:

Gambaran Klinis Plasenta Previa Solusio Plasenta

Perdarahan pervaginam
Nyeri
Nyeri tekan uterus
Terjadinya
Bunyi jantung anak
Perdarahan tersembunyi
Perdarahan berulang
+ (banyak) +/- (sedikit)
- -/+
- +
Akhir trimester kedua Dibawah usia 20 minggu
keatas kehamilan
+ -
- +
+ - (Perdarahan segera
disusul partus)
(FK UNPAD, 1984)

c. Pemeriksaan tambahan apakah yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis

gangguan pada kasus ini?
Jawab:
1. USG : Biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan kongenital, letak dan
derajat maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini
berkaitan dengan teknik operasi yang akan dilakukan.
2. Kardiotokografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan > 28 Minggu

35
 3. Laboraturium : darah perifer lengkap. Bila dilakukan PDMO atau operasi,
perlu diperiksa faktor pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah
sewaktu pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis.

d. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini?

Jawab:
Plasenta Previa

e. Bagaimana cara mengatasi gangguan pada kasus ini secara komprehensif?

Jawab:
Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga,
dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok
karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya
dengan pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

• Keadaan umum pasien, kadar hb.
• Jumlah perdarahan yang terjadi.
• Umur kehamilan/taksiran BB janin.
• Jenis plasenta previa.
• Paritas clan kemajuan persalinan.

Penanganan Ekspektif
A. Kriteria :
• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
• Perdarahan sedikit.
• Belum ada tanda-tanda persalinan.
• Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

B. Rencana Penanganan :
• Istirahat baring mutlak.
• Infus D 5% dan elektrolit
• Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
• Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
36
• Pemeriksaan USG.
• Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung
janin.
• Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu
sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

Penanganan aktif
Kriteria :
• Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
• Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
• Ada tanda-tanda persalinan.
• Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan

pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. Indikasi
Seksio Sesarea :
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak
sudah meninggal atau prematur.
1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips.
2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

37
 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan
perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap
plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah
mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.
(Mochtar, 2007)

f. Apa yang terjadi jika keadaan ini tidak diatasi secara komprehensif?
Jawab:
Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita
plasenta previa, yaitu :
1. Komplikasi pada ibu
 Dapat terjadi anemia bahkan syok
 Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh
 Infeksi karena perdarahan yang banyak
2. Komplikasi pada janin
 Kelainan letak janin.
 Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
 Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian
(Manuaba, 2008)

g. Bagaimana peluang mengatasi gangguan ini sampai tuntas?

Jawab:
Dubia ad Bonam
Prognosis ibu pada plasenta previa dipengaruhi oleh jumlah dan kecepatan
perdarahan serta kesegeraan pertolongannya. Kematian pada ibu dapat dihindari
apabila penderita segera memperoleh transfusi darah dan segera lakukan
pembedahan seksio sesarea. Prognosis terhadap janin lebih burik oleh karena
kelahiran yang prematur lebih banyak pada penderita plasenta previa melalui
proses persalinan spontan maupun melalui tindakan penyelesaian persalinan.
Namun perawatan yang intensif pada neonatus sangat membantu mengurangi
kematian perinatal
(Cunningham, 2012)

38
 h. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?
Jawab:
KDU : 3B

i. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini?

Jawab:
“Dialah yang telah menciptakan kamu dari jiwa yang satu, lalu dijadikan darinya
pasangannya, lalu melahirkan dari keduanya banyak laki-laki dan perempuan…”
(QS. Ar-rum:30)

2.6 Kerangka Konsep

Usia 37 tahun, Riwayat

multigravida kuretase

Kerusakan
endometrium

Plasenta di bagian distal corpus

uteri dan menutup serviks
Penekanan
oleh janin

Plasenta robek

Perdarahan

2.7 Kesimpulan
Ny. A, 37 tahun, G3P2A0, dengan usia kehamilan 39 minggu, mengalami perdarahan
antepartum akibat Plasenta Previa.

39
Daftar Pustaka

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.

Obstetri Patologi. 1984. Bandung: Elstar Offset

Cunningham, F. G. 2012. Obstetri Williams. Jakarta: EGC. Edisi: 21

Depkes. 2002. Pemeriksaan Antenatal Care. Dikutip dalam : repository.usu.ac.id Team

Pengajar Universitas Sumatera Utara [Diakses pada 16 Maret 2016]

Faiz AS and Ananth CV. 2003. Etiology and risk factors for placenta previa: An overview
and meta-analysis of observational studies. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine. 13: 175–190.

Guyton, C .Arthur.2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Johnson LG, Sergio F and Lorenzo G. 2003. The relationship of placenta previa and history
of induced abortion. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 81(2): 191–
198.

Kurniawati, Novi. Lilik Triyawati. 2013. Pengaruh Usia Dan Paritas Terhadap Kejadian
Plasenta Previa Pada Ibu Hamil Trimester Iii Di Rsud Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Mojokerto. Mojokerto.

Manuaba, C., 2008. Gawat-Darurat Obstetri- Ginekologi dan Obstetri – Ginekologi Sosial.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Mochtar, R., 2007. Sinopsis Obstetri (Obstetri Fisiologi dan Patologi). Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

Norwitz E, Schorge J. 2007. At Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Erlangga

Oxorn, H. 2003. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan Human of Labor and
Birth. Jakarta : Yayasan Essentia Medica

Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu kebidanan: Ultrasonografi dalam obstetri. Jakarta: Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

40
Price and Wilson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol.2 Ed. 6.
Jakarta. EGC

Sheiner GI. Shoham-Vardi, Hallak M. Hershkowitz R. Katz M and Major M. 2001. Placenta
previa: Obstetric risk factors and pregnancy outcome. J. Matern Fetal. Med 10: 414-
419.

Tarigan Djakobus. 2004. Perdarahan Selama Kehamilan. Medan

Yusad, Y. 2011. Plasenta Previa. Dikutip dalam : repository.usu.ac.id. [Diakses pada 16

Maret 2016]

41