A

YAYASAN MASYARAKAT MADANI

SMK MADANI BREBES
N
Y

Program Keahlian : Teknik Otomotif dan Teknik Komputer & Informatika

Alamat : Jalan Raya Terlangu – Brebes Kabupaten Brebes 52212 Telp (0283) 6176009
Website : www.smkmadanibrebes.sch.id., e—mail: smkmadani_brebes@yahoo.com.

SURAT PERNYATAAN PRAKERIN

PENDIDIKAN SISTEM GANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................
Kelas / Program Keahlian : ................................................................
Agama : ................................................................

Nama Orang Tua / Wali : .................................................................

Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................
No. Telp : .................................................................

Dengan ini menyatakan akan mengikuti kegiatan praktek kerja industri sesuai dengan
ketentuan dan tata tertib Prakerin Pendidikan Sistem ganda serta tata tertib dunia
industri ( DU / DI )
Dan Apabila dalam pelaksanaan praktek kerja industri pendidikan sistem ganda terjadi
pelanggaran tata tertin diatas maka kami sanggup menerima sanksi dari sekolah
Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaraan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Brebes, ............................... 2017

Mengetahui,
Orang tua / wali Yang membuat pernyataan

..................................... .................................................