Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Respirasi
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI:3A
Kasus yang Diujikan
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksananonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem 1. Sistem Saraf
Tubuh 2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang Laki – Laki 54 tahun, datang ke puskesmas mengeluhkan sesak napas terus - menerus

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis kepada pasien
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Usulkan jenis pemeriksaan penunjang dan lakukan interpretasi atas data yang didapatkan
4. Tegakkan diagnosis dan tiga (3) diagnosis banding
5. Berikan tatalaksana non farmakoterapi pada pasien
6. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep pada penguji/jelaskan pada pasien

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Secara anamnesis, pasien seorang laki – laki, 54 tahun datang ke puskesmas mengeluhkan sesak
napas terus - menerus. Sesak napas ini dialami pasien dalam 2 tahun terakhir.Sesak napas
membuat pasien sangat terbatas dalam melakukan aktifitas sehari – harinya. Pasien juga
mengeluhkan Batuk yang disertai dengan dahak kental berwarna putih.. Demam tidak dijumpai.
Penurunan berat badan juga tidak dijumpai. Pasien merupakan perokok aktif mulai berusia 20 tahun
sampai sekarang, dengan rata – rata merokok 24 batang/harinya.
2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian
Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Hasil Pemeriksaan Fisik
KU:Compos mentis
Tanda Vital :TD:110/70 mmHg; N:104x /menit; R:24x /menit; t 37,6:OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: Inspeksi : barrel chest (+), tidak ada ketinggalan bernapas, Palpasi : Stem Fremitus ka=ki,
Perkusi : Hipersonor kedua lapangan paru, Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru, dengan
suara tambahan berupa megi dikedua lapangan paru.
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas:dalam batas normal
 3. Penguji menilai interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang.
Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
1. Foto toraks, dengan kesimpulan : hiperinflasi dan hiperlusen (emfisematous).
2. Pemeriksaan darah berupa AGDA, dengan kesimpulan PaCO2 sebesar 60 mmHg (hipercapnia)
3. Pemeriksaan spirometri, dengan nilai KVP 83 % prediksi, VEP1 56 % prediksi, VEP1/KVP <
70%, kesimpulan kelainan obstuksi sedang pada saluran napas.
4. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Emfisema paru
Diagnosis Banding 1: Bronkitis kronis
Diagnosis Banding 2: Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
Diagnosis Banding 3: Asma
5. Pemberian terapi non farmakoterapi dan edukasi : program berhenti merokok

6. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Pasien dapat diberikan dengan obat – obatan yang bersifat simtomatis, seperti :
- Pemberian terapi inhalasi berupa short acting beta2 agonist (salbutamol) as needed
- Pemberian mukolitik ekspectoran berupa ambroxol syrup 3 x 1 sendok makan/hari
- Pemberian anti inflamasi oral berupa metilprednisolone tablet 3x4 mg

Nama obat, sediaan, dosis, cara pemberian.

7. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama (SESUAI PS)

Pasien Standar Usia 54 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Pekerjaan Tukang bengkel
Status pernikahan Nikah
Pendidikan terakhir SMP
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Sesak napas dan batuk dahak
 Sejak kapan/onset Sesak napas terus – menerus dalam 2 tahun terakhir disertai dengan
batuk dahak kental berwarna putih.
 Lokasi -
 Durasi/frekuensi Sering
 Karakteristik Sesak napas bersifat terus – menerus dengan riwayat merokok sejak
pasien berusia 20 tahun sampai sekarang dan 24 batang rokok setiap
harinya
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) -
 Yang memperparah Asap kendaraan bermotor
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol -
 Rokok Riwayat merokok sejak pasien berusia 20 tahun sampai sekarang dan
24 batang rokok setiap harinya
 Narkoba -
 Seksual -
 Alergi obat -
Pertanyaan wajib oleh PS
Peran yang wajib ditunjukkan
Foto untuk mol
8. Tata Letak Station Model 1/2/3
9. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
10. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
11. Kebutuhan Set Alat Jenis set yang dipakai
12. Penulis Nama
Institusi
13. Referensi
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian:
pasien untuk menceritakn  Memfasilitasi pasien untuk
kesakitannya. menceritakan kesakitannya namun
sebagian besar pertanyaan tidak
mengarah pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaantidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian: 4
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaan-
pertanyaan yang sesuai untuk
mendapatkan informasi yang relevan,
akurat dan adekuat.

2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum 3
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien dan setelah pemeriksaan, melakukan dan setelah pemeriksaan, melakukan
masalah klinik pasien pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang dengan menerapkan prinsip sebagai berikut:
benar  Menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar
 Sistematik/runut
3. Melakukan Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur sesuai Peserta ujian melakukan tes/prosedur yang 3
tes/prosedur klinik yang tidak sesuai masalah klinik sesuai masalah klinik pasien, namun tidak masalah klinik pasien secara lengkap, tanpa lengkap dan menyampaikan prosedur atau
atau interpretasi pasien, lengkap menyampaikan prosedur atau hasilnya hasilnya
data untuk atau atau Atau Atau
menunjang salah menginterpretasikan data hasil menginterpretasi data hasil pemeriksaan menginterpretasi data hasil pemeriksaan menginterpretasi hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis pemeriksaan penunjang penunjang tidak lengkap penunjang secara lengkap namun menjelaskan dengan lengkap dan menjelaskan kepada
banding/diagnosis kepada pasien dengan tidak tepat pasien dengan tepat
4. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan 3
diagnosis dan diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lengkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
diagnosis banding masalah klinik pasien
5. Tatalaksana Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan tindakan yang Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai 3
nonfarmakoterapi tindakan sesuai perintah atau masalah klinik pasien masalah klinik pasien dan lengkap masalah klinik pasien dan lengkap dan
Atau tetapi tidak lengkap tetapi menyampaikan alasan dan prosedur
melakukan tetapi tidak sesuai perintah tidak menyampaikan alasan maupun prosedur pelaksanaan tindakan
Atau pelaksanaan tindakan
melakukan tetapi tidak sesuai
masalah klinik pasien
6. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai 3
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga 5. Tepat harga

7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi melakukan 4 prinsip komunikasi
pasien
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non verbal
(ramah, terbuka, kontak mata, salam,
empati dan hubungan komunikasi dua
arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di 2
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan