1 No = jelas

2 Puskesmas = jelas
3 Nama lengkap user = nama lengkap pengguna akun
4 Nama DPM/Klinik = jelas
5 Kode faskes = kode fasyankes milik DPM/Klinik
6 Jenis fasyankes
a) DPM
b) Klinik
7 Jenis DPM/Klinik
a) Pratama
b) Utama
8 Penyelenggara = penyelenggara dari Klinik/ DPM (Pemerintah, Masyarakat, Organisasi Non-Profit, Perseo
9 Alamat fasyankes = jelas
10 Email = jelas
11 No. Telp = jelas
12 Memiliki akun SITB
a) Ya
b) Tidak
13 Melaporkan kasus TB = apakah DPM/Klinik sudah melaporkan kasus TB?
a) Ya
b) Lapor Rujuk ke PKM
c) Tidak
14 Jika melapor mandiri, melalui = jika DPM/Klinik sudah melaporkan kasus TB, DPM/Klinik tersebut melapo
a) SITB
b) SITT
c) WIFI TB
15 Jika lapor rujuk, ke = Jika DPM/klinik lapor rujuk ke PKM (pada variabel 13), sebutkan nama puskesmas y
ganisasi Non-Profit, Perseorangan, Swasta, Perusahaan, Yayasan, TNI, POLRI, dsb)

DPM/Klinik tersebut melapor melalui

ebutkan nama puskesmas yang dituju

No Puskesmas Nama Lengkap User Nama DPM/Klinik Kode Faskes

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Gerokgak 2 I Nyoman Suardyatma Mulia Jaya Clinic 0232b008

2 Nobela dr. Nobela 0232u043

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
Jenis Fasyankes Jenis DPM/Klinik Penyelenggara Alamat Fasyankes

(6) (7) (8) (9)

Klinik Pratama Perseorangan Desa Sumberkima

DPM Pratama Perseorangan Desa Banyupoh

 Email No. Telp Memiliki akun SITB Melaporkan Kasus TB

(10) (11) (12) (13)

nyomansuardyatma@g.mail.com
81338049000 Tidak Lapor Rujuk ke PKM

dokternobella@yahoo.com 81338594027 Tidak Lapor Rujuk ke PKM

Jika Lapor Mandiri,
Jika Lapor Rujuk, ke:
melalui:

(14) (15)

Pusk gerokgak 2

Pusk gerokgak 2