LAPORAN BULAN [ISI NAMA BULAN] [ISI

TAHUN]

PRESTASI KERJA [ISI PEKERJAAN]

KELURAHAN [ISI INSTANSI] KECAMATAN PONTIANAK UTARA

[ISI PEKERJAAN]

[ISI NAMA PENYEDIA]

NOMOR IDENTITAS : [ISI NOMOR IDENTITAS]

PEMERINTAHAN KOTA PONTIANAK

KECAMATAN PONTIANAK UTARA
[ISI INSTANSI]
2021
 LAPORAN PRESTASI KERJA PJLP
BULAN [ISI NAMA BULAN] [ISI TAHUN]

[ISI PEKERJAAN]
KELURAHAN [ISI INSTANSI] KECAMATAN PONTIANAK UTARA

[ISI NAMA PENYEDIA]

NOMOR IDENTITAS : [ISI NOMOR IDENTITAS]

I. PENDAHULUAN
[Isi Pendahuluan]
II. RUANG LINGKUP PEKERJAAN
A. JAM KERJA
[Isi jam kerja berdasarkan SPK]
B. URAIAN PEKERJAAN
[Isi uraian pekerjaan berdasarkan SPK]

III. LAPORAN KEGIATAN

A. URAIAN KERJA POKOK
No Hari/Tanggal Uraian Pekerjaan Kegiatan

B. URAIAN KERJA TAMBAHAN

No Hari/Tanggal Uraian Kegiatan Keterangan

IV. LAMPIRAN I. DOKUMENTASI KEGIATAN

(Lembar/Dokumen Lampiran I. Dokumentasi Kegiatan terlampir)

V. LAMPIRAN II. DAFTAR HADIR

(Lembar/Dokumen Lampiran II. Daftar Hadir terlampir)

VI. LAMPIRAN III. LEMBAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

(Lembar/Dokumen Lampiran III. Lembar Penilaian Prestasi Kerja

terlampir)

VII. PENUTUP
Lampiran I. Dokumentasi Kegiatan
Lampiran III. Lembar Penilaian Prestasi Kerja

PENILAIAN PRESTSI KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Nama Penyedia Jasa Perorangan Lainnya :

No. SPK :
Tanggal SPK :
Instansi Tempat Tugas :
Bulan / Tahun Penilaian :

Kepatuhan terhadap Kewajiban dan

Disiplin Kerja Tanggung Jawab Penyelesaian Pekerjaan

Kerj

kasi
Indi

stas
Nila

Tot

Kla
kat

Pre

sifi
Larangan

or

al

a
i

i
Kepatuhan
Kualitas Hasil Kepatuhan dalam
Tingkat Waktu terhadap
Nilai Kehadiran Nilai Kehadiran Pekerjaan menjalankan
Penyelesaian Penyelesaian larangan yang
Kerja Apel Pagi Umumnya tugas /kewajiban
Pekerjaan Pekerjaaan tertuang dalam
dibandin standar yang dibebanakan
perikatan kerja

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Klasifikasi Prestasi Kerja

BAIK : Rata-rata Nilai Prestasi Kerja 18 - 28
BURUK : Rata-rata Nilai Prestasi Kerja 07 – 17
Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]
 (__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

* Form penilaian Tenaga IT

Lampiran III. Lembar Penilaian Prestasi Kerja

PENILAIAN PRESTSI KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Nama Penyedia Jasa Perorangan Lainnya :

No. SPK :
Tanggal SPK :
Instansi Tempat Tugas :
Bulan / Tahun Penilaian :

Kepatuhan terhadap Kewajiban dan

Disiplin Kerja Tanggung Jawab Penyelesaian Pekerjaan

Kerj

kasi
Indi

stas
Nila

Tot

Kla
kat

Pre

sifi
Larangan

or

al

a
i

i
Kepatuhan
Kualitas Hasil Kepatuhan dalam
Tingkat Waktu terhadap
Nilai Kehadiran Nilai Kehadiran Pekerjaan menjalankan
Penyelesaian Penyelesaian larangan yang
Kerja Apel Pagi Umumnya tugas /kewajiban
Pekerjaan Pekerjaaan tertuang dalam
dibandin standar yang dibebanakan
perikatan kerja

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Klasifikasi Prestasi Kerja

BAIK : Rata-rata Nilai Prestasi Kerja 18 - 28
BURUK : Rata-rata Nilai Prestasi Kerja 07 – 17
Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]

(__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

* Form penilaian petugas kebersiha, penjaga malam, supir ambulance

 Lampiran II. Daftar Kehadiran Kerja

DAFTAR KEHADIRAN KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Tanggal / Paraf
Jam
No Nama Penyedia Jasa / Pekerjaan
Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

07:1
[isi nama penyedia]
5
1
15:3
[isi pekerjaan]
0

Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]

(__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

Ket :

Hari Sabtu
 Hari Libur

* Form absen Tenaga IT

Lampiran II. Daftar Kehadiran Kerja

DAFTAR KEHADIRAN KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Tanggal / Paraf
Nama Penyedia Jasa / Jam
No Shift
Pekerjaan Kerja 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

15:00
I
[isi nama penyedia] 23:00
1
[isi pekerjaan] 23:00
II
07:00

Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]
 (__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

Ket :

Hari Sabtu

Hari Libur

* Form absen penjaga malam

Lampiran II. Daftar Kehadiran Kerja

DAFTAR KEHADIRAN KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Tanggal / Paraf
Jam
No Nama Penyedia Jasa / Pekerjaan
Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

06:0
[isi nama penyedia]
0
1
15:3
[isi pekerjaan]
0
 Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]

(__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

Ket :

Hari Sabtu

Hari Libur

* Form absen petugas kebersihan

Lampiran II. Daftar Kehadiran Kerja

DAFTAR KEHADIRAN KERJA

PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Tanggal / Paraf
Jam
No Nama Penyedia Jasa / Pekerjaan
Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 [isi nama penyedia]
1
[isi pekerjaan]

Pontianak, …………………….
SEKRETARIS LURAH / CAMAT [isi instansi]

(__________________________) (__________________________)
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

Ket :

Hari Sabtu

Hari Libur

* Form absen supir ambulance