PENGKAJIAN AIRWAY, BREATHING, DAN CIRCULATION

Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergantung dari

kecepatan dan ketepatan dalam memberikan pertolongan. Semakin cepat pasien ditemukan
maka semakin cepat pula pasien tersebut mendapat pertolongan sehingga terhindar dari
kecacatan atau kematian.

Kondisi kekurangan oksigen merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini
dapat diakibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari
gangguan sistem tubuh yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh dengan
cepat ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera. Apabila
terjadi kekurangan oksigen 6-8 menit akan menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih
dari 10 menit akan menyebabkan kematian. Oleh karena itu pengkajian pernafasan pada
penderita gawat darurat penting dilakukan secara efektif dan efisien.

Tahapan kegiatan dalam penanggulangan penderita gawat darurat telah

mengantisipasi hal tersebut. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan
terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang
mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan kegiatan
meliputi :
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal.
B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi
adekwat.
C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
D: Disability, mengecek status neurologis
E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia.

Survei primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa
pasien. Survei primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi dalam
prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10
detik). Apabila teridentifikasi henti nafas dan henti jantung maka resusitasi harus segera
dilakukan.
Apabila menemukan pasien dalam keadaan tidak sadar maka pertama kali amankan
lingkungan pasien atau bila memungkinkan pindahkan pasien ke tempat yang aman.
Selanjutnya posisikan pasien ke dalam posisi netral (terlentang) untuk memudahkan
pertolongan.

1.  AIRWAY
Jalan nafas adalah yang pertama kali harus dinilai untuk mengkaji kelancaran nafas.
Keberhasilan jalan nafas merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi proses
ventilasi (pertukaran gas antara atmosfer dengan paru-paru. Jalan nafas seringkali
mengalami obstruksi akibat benda asing, serpihan tulang akibat fraktur pada wajah,
akumulasi sekret dan jatuhnya lidah ke belakang.
Selama memeriksa jalan nafas harus melakukan kontrol servikal, barangkali terjadi
trauma pada leher. Oleh karena itu langkah awal untuk membebaskan jalan nafas adalah
dengan melakukan manuver head tilt dan chin lift seperti pada gambar di bawah ini :
Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah :
- sianosis (mencerminkan hipoksemia)
- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas.
- pernafasan cuping hidung
- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)
- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti
nafas)

2.  BREATHING
Kebersihan jalan nafas tidak menjamin bahwa pasien dapat bernafas secara adekwat.
Inspirasi dan eksprasi penting untuk terjadinya pertukaran gas, terutama masuknya
oksigen yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Inspirasi dan ekspirasi merupakan
tahap ventilasi pada proses respirasi. Fungsi ventilasi mencerminkan fungsi paru, dinding
dada dan diafragma.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :
- pergerakan dada
- adanya bunyi nafas
- adanya hembusan/aliran udara
3.   CIRCULATION
Sirkulasi yang adekwat menjamin distribusi oksigen ke jaringan dan pembuangan
karbondioksida sebagai sisa metabolisme. Sirkulasi tergantung dari fungsi sistem
kardiovaskuler.
Status hemodinamik dapat dilihat dari :
- tingkat kesadaran
- nadi
- warna kulit
Pemeriksaan nadi dilakukan pada arteri besar seperti pada arteri karotis dan arteri
femoral.

MANAJEMEN AIRWAY, BREATHING, DAN CIRCULATION

A. PENGELOLAAN JALAN NAFAS (AIRWAY MANAGEMENT)

1.TUJUAN
Membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal
2. PENGKAJIAN
Pengkajian airway dilakukan bersama-sama dengan breathing menggunakan teknik L
(look), L (listen) dan F (feel) yang dilakukan dalam satu gerakan dalam tempo waktu yang
singkat (lihat materi pengkajian ABC).
3. TINDAKAN
a. Tanpa Alat
1) Membuka jalan nafas dengan metode :
- Head Tilt (dorong kepala ke belakang)
- Chin Lift Manuver (perasat angkat dahu)
- Jaw Thrust Manuver (perasat tolak rahang)
Pada pasien yang diduga mengalami cedera leher dan kepala hanya dilakukan Jaw
Thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.
 2) Membersihkan jalan nafas
- Finger Sweep (sapuan jari)
Dilakukan bila jalan napas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga
mulut belakang atau hipofaring (gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya)
dan hembusan napas hilang.
- Abdominal Thrust (Gentakan Abdomen)
- Chest Thrust (Pijatan Dada)
- Back Blow (Tepukan Pada Punggung)
b. Dengan Alat
1) Pemasangan Pipa (Tube)
- Dipasang jalan napas buatan (pipa orofaring, pipa nasofaring). Pipa orofaring
digunakan untuk mempertahankan jalan nafas dan menahan pangkal lidah agar tidak
jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan napas terutama pada pasien-pasien tidak
sadar.
- Bila dengan pemasangan jalan napas tersebut pernapasan belum juga baik,
dilakukan pemasangan pipa endotrakhea (ETT/endotracheal tube). Pemasangan pipa
endotrakhea akan menjamin jalan napas tetap terbuka, menghindari aspirasi dan
memudahkan tindakan bantuan pernapasan.
2) Penghisapan Benda Cair (Suctioning)
- Bila terdapat sumbatan jalan napas karena benda cair maka dilakukan penghisapan
(suctioning). Penghisapan dilakukan dengan menggunakan alat bantu pengisap
(penghisap manual portabel, pengisap dengan sumber listrik).
- Membersihkan benda asing padat dalam jalan napas: Bila pasien tidak sadar dan
terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring yang tidak mungkin diambil
dengan sapuan jari, maka digunakan alat bantuan berupa laringoskop, alat penghisap
(suction) dan alat penjepit (forceps)
3) Membuka Jalan Nafas Dengan Krikotirotomi
Bila pemasangan pipa endotrakhea tidak mungkin dilakukan, maka dipilih tindakan
krikotirotomi dengan jarum. Untuk petugas medis yang terlatih dan trampil, dapat
dilakukan krikotirotomi dengan pisau .
B. PENGELOLAAN FUNGSI PERNAFASAN (BREATHING MANAGEMENT)
1. TUJUAN
Memperbaiki fungsi ventilasi dengan cara membersihkan pernafasan buatan untuk
menjamin kebutuhan oksigen dan pengeluaran karbondioksida.
2. PENGKAJIAN
Gangguan fungsi pernafasan dikaji dengan melihat tanda-tanda gangguan pernafasan
dengan metode LLF dan telah dilakukan pengelolaan jalan nafas tetapi tetap tidak ada
pernafasan.
3. TINDAKAN
a. Tanpa Alat
Memberikan pernafasan buatan dari mulut ke mulut atau dari mulut ke hidung
sebanyak 2 (dua) kali tiupan dan diselingi ekshalasi.
b. Dengan Alat
- Memberikan pernafasan buatan dengan alat “Ambu Bag” (self inflating bag). Pada
alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen. Pernapasan buatan dapat pula diberikan
dengan menggunakan ventilator mekanik.
- Memberikan bantuan nafas dan terapi oksigen dengan menggunakan masker, pipa
bersayap, balon otomatis (self inflating bag dan valve device) atau ventilator mekanik

C. PENGELOLAAN SIRKULASI (CIRCULATION MANAGEMENT)

1. TUJUAN
Mengembalikan fungsi sirkulasi darah.
2. PENGKAJIAN
Gangguan sirkulasi dikaji dengan meraba arteri besar seperti arteri femoralis dan arteri
karotis. Perabaan arteri karotis sering dipakai untuk mengkaji secara cepat. Juga melihat
tanda-tanda lain seperti kulit pucat, dingin dan CRT (capillary refill time) > 2 detik.
Gangguan sirkulasi dapat disebabkan oleh syok atau henti jantung. Henti jantung
mengakibatkan suplai oksigen ke jaringan terhenti dan menyebabkan kematian dengan
segera.
Henti jantung ditandai dengan :
- Hilang kesadaran
- Apneu atau gasping
- Sianosis dan pucat
- Tidak ada pulse (pada karotis atau femoralis)
 - Dilatasi pupil (bila henti sirkulasi > 1 menit
3. TINDAKAN
Tindakan untuk mengembalikan sirkulasi darah dilakukan dengan eksternal chest
compression (pijat jantung) untuk mengadakan sirkulasi sistemik dan paru. Sirkulasi
buatan (artificial circulation) dapat dihasilkan dengan intermitten chest compression.
Eksternal chest compression menekan sternum ke bawah sehingga jantung tertekan antara
sternum dan vertebrae menimbulkan “heart pump mechanism”, dampaknya jantung
memompa darah ke sirkulasi dan pada saat tekanan dilepas jantung melebar sehingga
darah masuk ke jantung.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

GAGAL NAFAS

1.  Pengertian
Menurut Bruner and Suddart (2002), gagal napas adalah sindroma dimana sistem
respirasi gagal untuk melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen, dan
pengeluaran karbondioksida. Keadekuatan tersebut dapat dilihat dari kemampuan
jaringan untuk memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Indikasi gagal
napas adalah PaO2 < 60mmHg atau PaCO2 > 45mmHg, dan atau keduanya.
Gagal napas adalah gangguan pertukaran gas antara udara dengan sirkulasi yang
terjadi di pertukaran gas intrapulmonal atau gangguan gerakan gas masuk keluar paru.
Menurut Joy M. Black (2005), gagal napas adalah suatu keadaan yang mengindikasikan
adanya ketidakmampuan sistem respirasi untuk memenuhi suplai oksigen untuk proses
metabolisme atau tidak mampu untuk mengeluarkan karbondioksida. Sedangkan
menurut Susan Martin (1997), gagal napas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan
untuk mempertahankan oksigenasi darah normal, eliminasi karbondioksida, dan pH yang
adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi, difusi, atau perfusi.
Gangguan pertukaran gas menyebabkan hipoksemia primer, oleh karena kapasitas
difusi CO2 jauh lebih besar dari O2 dan karena daerah yang mengalami hipoventilasi
dapat dikompensasi dengan meningkatkan ventilasi bagian paru yang normal.
Hiperkapnia adalah proses gerakan gas keluar masuk paru yang tidak adekuat
(hipoventilasi global atau general) dan biasanya terjadi bersama dengan hipoksemia.

2. Etiologi
Penyebab gagal napas biasanya tidak berdiri sendiri melainkan merupakan kombinasi dari
beberapa keadaan, dimana penyebeb utamanya adalah :
a.    Gangguan ventilasi
Gangguan ventilasi disebabkan oleh kelainan intrapulmonal maupun
ekstrapulmonal. Kelainan intrapulmonal meliputi kelainan pada saluran napas bawah,
sirkulasi pulmonal, jaringan, dan daerah kapiler alveolar. Kelainan ekstrapulmonal
disebabkan oleh obstruksi akut maupun obstruksi kronik. Obstruksi akut disebabkan oleh
fleksi leher pada pasien tidak sadar, spasme larink, atau oedema larink, epiglotis akut,
 dan tumor pada trakhea. Obstruksi kronik, misalnya pada emfisema, bronkhitis kronik,
asma, COPD, cystic fibrosis, bronkhiektasis terutama yang disertai dengan sepsis.
b.    Gangguan neuromuskular
Terjadi pada polio, guillaine bare syndrome, miastenia gravis, cedera spinal,
fraktur servikal, keracunan obat seperti narkotik atau sedatif, dan gangguan metabolik
seperti alkalosis metabolik kronik yang ditandai dengan depresi saraf pernapasan.
c.    Gangguan/depresi pusat pernapasan
Terjadi pada penggunaan narkotik atau barbiturat, obat anastesi, trauma, infark
otak, hipoksia berat pada susunan saraf pusat.
d.   Gangguan pada sistem saraf perifer, otot respiratori, dan dinding dada
Kelainan ini menyebabkan ketidakmampuan untuk mempertahankan minute
volume (mempengaruhi jumlah karbondioksida), yang sering terjadi pada guillain bare
syndrome, distropi muskular, miastenia gravis, kiposkoliosis, dan obesitas.
e.    Gangguan difusi alveoli kapiler
Gangguan difusi alveoli kapiler sering menyebabkan gagal napas hipoksemia,
seperti pada oedema paru (kardiak atau nonkardiak), ARDS, fibrosis paru, emfisema,
emboli lemak, pneumonia, tumor paru, aspirasi, perdarahan masif pulmonal.
f.     Gangguan kesetimbangan ventilasi perfusi (V/Q Missmatch)
Peningkatan deadspace (ruang rugi), seperti pada tromboemboli, emfisema,
dan bronkhiektasis.

3. Klasifikasi
1)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan hasil analisa gas darah :
a.    Gagal napas hiperkapneu
Hasil analisa gas darah pada gagal napas hiperkapneu menunjukkkan kadar
PCO2 arteri (PaCO2) yang tinggi, yaitu PaCO2>50mmHg. Hal ini disebabkan
karena kadar CO2 meningkat dalam ruang alveolus, O2 yang tersisih di alveolar dan
PaO2 arterial menurun. Oleh karena itu biasanya diperoleh hiperkapneu dan
hipoksemia secara bersama-sama, kecuali udara inspirasi diberi tambahan oksigen.
Sedangkan nilai pH tergantung pada level dari bikarbonat dan juga lamanya kondisi
hiperkapneu.
b.   Gagal napas hipoksemia
Pada gagal napas hipoksemia, nilai PO2 arterial yang rendah tetapi nilai
PaCO2 normal atau rendah. Kadar PaCO2 tersebut yang membedakannya dengan
 gagal napas hiperkapneu, yang masalah utamanya pada hipoventilasi alveolar. Gagal
napas hipoksemia lebih sering dijumpai daripada gagal napas hiperkapneu.
2)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan lama terjadinya :
a.    Gagal napas akut
Gagal napas akut terjadi dalam hitungan menit hingga jam, yang ditandai
dengan perubahan hasil analisa gas darah yang mengancam jiwa. Terjadi
peningkatan kadar PaCO2. Gagal napas akut timbul pada pasien yang keadaan
parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit
timbul.
b.   Gagal napas kronik
Gagal napas kronik terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada pasien
dengan penyakit paru kronik, seperti bronkhitis kronik dan emfisema. Pasien akan
mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapneu yang memburuk secara
bertahap.
3)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan penyebab organ :
a.    Kardiak
Gagal napas dapat terjadi karena penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2
akibat menjauhnya jarak difusi akibat oedema paru. Oedema paru ini terjadi akibat
kegagalan jantung untuk melakukan fungsinya sehingga terjadi peningkatan
perpindahan aliran dari vaskuler ke interstisial dan alveoli paru.
Terdapat beberapa penyakit kardiovaskuler yang mendorong terjadinya
disfungsi miokard dan peningkatan left ventricel end diastolic volume (LVEDV)
dan left ventricel end diastolic pressure (LVEDP) yang menyebabkan mekanisme
backward-forward.
Penyakit yang menyebabkan disfungsi miokard :
 Infark miokard
 Kardiomiopati
 Miokarditis
Penyakit yang menyebabkan peningkatan LVEDV dan LVEDP :
 Meningkatkan beban tekanan : aorta stenosis, hipertensi, dan coartasio aorta
 Meningkatkan beban volume : mitral insufisiensi, aorta insufisiensi, ASD,
dan VSD.
 Hambatan pengisian ventrikel : mitral stenosis dan trikuspid insufisiensi.
 b.   Nonkardiak
Terjadi gangguan di bagian saluran pernapasan atas dan bawah maupun di pusat
pernapasan, serta proses difusi. Hal ini dapat disebabkan oleh obstruksi, emfisema,
atelektasis, pneumothorak, dan ARDS.

4.      Mekanisme Gagal Nafas

Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau
bersama-sama.
a.    Tekanan partial O2 yang dihirup (FiO2) menurun
Terjadi pada dataran tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan
barometer, inhalasi gas toksik, atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi CO.
b.    Hipoventilasi
Hipoventilasi akan menyebabkan retensi CO2 dan PaCO2 meningkat. Peningkatan
PaCO2 dapat melebihi batas normal dapat mengganggu sensitifitas medulla oblongata
untuk men-drive pernapasan dan apabila tidak terkompensasi, dapat menyebabkan
apnea.
c.    Gangguan Difusi
Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau
menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.
d.   Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional
Keadaan ini selalu menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit
paru yang ventilasinya jelek dibandingkan perfusinya menyebabkan desaturasi, yang
efeknya sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurun
menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah
keadaan yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran napas,
atelektasis, konsolidasi, oedema kardiogenik atau nonkardiogenik. Pemberian O2
dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila penyebabnya adalah gangguan
ketidakseimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena PaO2
meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita
mendapat O2 100%, hanya daerah yang sama sekali tidak mendapat ventilasi (shunt)
yang menyebabkan hipoksemia.
e.    Shunt
Pada shunt darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi arterial. Shunt
dapat terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung kongenital sianotik right-to-left
 atau di dalam paru darah melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula).
Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang menghasilkan ketidakseimbangan
V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak ada.
f.     Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial
Keadaan ini akan menurunkan PaO2 pada penderita dengan penyakit paru dan
menyebabkan gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena
langsung dipengaruhi oleh setiap imbalan antara konsumsi O2 dan penyampaian O2.
Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau
output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan
penurunan SVO2 dan PaO2.

5.     Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari gagal napas adalah nonspesifik dan mungkin minimal,
walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari
kegagalan pernapasan adalah penggunaan otot bantu napas, takipnea, takikardia,
menurunnya tidal volume, pola napas irreguler atau terengah-engah (gasping) dan
gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai
masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa
konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai
cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PaO 2 < 60 mmHg) dapat
menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru
dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal,
hipertrofi jantung kanan (cor pulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan.
Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut
meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas buffer di otak
meningkat, dan akhirnya terjadi penumpukan terhadap rangsangan turunnya pH di otak
akibatnya drive tersebut akan menurun.
Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu
berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai
konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan
peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang terjadi bila (pH < 7,3) menyebabkan
vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard
menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat
terjadi aritmia yang mengancam nyawa.
 Manifestasi klinis gagal napas hipoksemia diperburuk oleh adanya gangguan
hantaran oksigen ke jaringan. Hal-hal yang dapat menyebabkan penurunan oksigen
delivery, antara lain:
 Penurunan konsentrasi O2
Penurunan konsentrasi O2 terjadi karena penurunan saturasi haemoglobin akibat
berkurangnya PaO2 atau bergesernya kurva disosiasi oksihaemoglobin ke kanan.
 Anemia
Ikatan antara CO dengan Hb lebih kuat daripada ikatan O2 dengan Hb, sehingga
menyebabkan kesulitan untuk melepas O2 ke jaringan.
 Penurunan curah jantung
Penurunan curah jantung tergantung dari aliran balik vena sistemik, fungsi
ventrikel kanan dan kiri, resistensi pulmonal dan sistemik, serta frekuensi denyut
jantung.
Selain itu, tanda dan gejala yang muncul pada gagal napas yaitu aliran udara di
mulut dan hidung tidak dapat dirasakan. Pada gerakan napas spontan terlihat retraksi
supraklavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada saat inspirasi.
Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan dan terdengar
suara napas tambahan gargling, snoring, wheezing.
6.   Pemeriksaan Diagnostik
a.    Analisa gas darah
Membedakan gambaran kemajuan hipoksemia (penurunan PaO2 meskipun inspirasi
meningkat). Hiperkarbia dapat terjadi pada tahap awal berhubungan dengan
kompensasi hiperventilasi. Hiperkrbia menunjukkan kegagalan ventilasi.
·      Hb : dibawah 12 gr%
·      Analisa gas darah :
pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
PaO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
PaCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
BE di bawah -2 atau di atas +2
·      Saturasi O2 kurang dari 90 %
b.    Sinar X (foto thorax)
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui.
Terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak
mediastinum.
c.    Tes fungsi paru
Menunjukkan complain paru dan volume paru menurun.
d.   EKG
Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan atau menunjukkan
disritmia.
e.    Pemeriksaan saturasi oksigen
Memadainya tekanan oksigen dalam darah arteri, PaO2 diharapkan dihitung dari
persamaan gas alveolar ketika pasien bernafas dengan FiO 2 yang lebih tinggi dari
udara biasa.

7.   Penatalaksanaan
a.     Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigen, dan pemberian obat-obatan
pernapasan dan harus diperiksa adanya sumbatan jalan nafas. Pertimbangan untuk
insersi jalan nafas artificial seperti ETT berdasarkan manfaat dan resiko jalan napas
artificial dibandingkan jalan napas alami. Keuntungan jalan napas artificial adalah
dapat melintasi jalan napas bagian atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obat-
 obatan, memfasilitasi ventilasi tekanan positif dan PEEP . memfasilitasi penyedotan
sekret, dan rute untuk bronkhoskopi.
b.    Oksigen
Besarnya aliran oksigen tambahan yang diperlukan tergantung dari mekanisme
hipoksemia dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP (Continous Positive Airway
Pressure ) sering menjadi pilihan oksigenasi pada gagal napas akut. CPAP bekerja
dengan memberikan tekanan positif pada saluran pernapasan sehingga terjadi
peningkatan tekanan transpulmoner dan inflasi alveoli optimal. Tekanan yang
diberikan ditingkatkan secara bertahap mulai dari 5 cm H 2O sampai toleransi pasien
dan penurunan skor sesak serta frekuensi napas tercapai.
c.     Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi beberapa jenis
bronkhodilator mempunyai efek tidak langsung terhadap oedema dan inflamasi.
Bronkhodilator merupakan terapi utama untuk penyakit paru obstruksi, tetapi
peningkatan resistensi jalan nafas juga banyak ditemukan pada penyakit paru lainnya.
d.    Agonis beta-adrenergik
Obat-obatan ini lebih efektif bila diberikan dalam bentuk inhalasi dibandingkan
secara parenteral atau oral.
e.     Antikolinergik
Respon bronkhodilator terhadap antikolinergik tergantung pada derajat tonus
parasimpatis intrinsik.
f.     Kortikosteroid
Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi jalan napas tidak diketahui
secara pasti, tetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi.
g.    Fisioterapi dada dan nutrisi
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dalam tatalaksana menyeluruh
gagal nafas.
h.    Pemantauan hemodinamik
Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme jantung tekanan darah
sistemik, tekanan vena central, dan penentuan hemodinamik yang lebih invasif.

ASUHAN KEPERAWATAN
1.  Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Data Dasar
a.     Aktivitas/ Istirahat
Gejala:
Kekurangan energi/kelelahan, insomnia
b.    Sirkulasi
Gejala:
Riwayat adanya bedah jantung jantung-paru, fenomena embolik (darah,udara,lemak)
Tanda:
Tekanan darah dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut menjadi hipoksia)
;hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau terdapat faktor pencetus seperti pada
eklampsi. Frekuensi jantung: takikardi biasanya ada. Bunyi jantung : normal pada tahap
dini ; S3 mungkin terjadi. Distritmia dapat terjadi , tetapi EKG sering normal. Kulit dan
membran mukosa : Pucat, dingin. Sianosis biasanya trjasi (tahap lanjut).
c.     Integritas Ego
Gejala:
Ketakutan, ancaman perasaan takut
Tanda:
Gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental.

d.    Makanan /Cairan

Gejala:
Kehilangan selera makan, mual .
Tanda:
Edema/ perubahan berat badan. Hilang / berkurangnya bunyi usus.
e.     Neurosensori
Gejala/Tanda:
Adanya trauma kepala, mental lamban,disfungsi motorik
f.     Pernapasan
Gejala:
Adanya aspirasi/tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difus paru, timbulnya tiba-tiba
atau bertahap, kesulitan napas, lapar udara
Tanda:
Pernafasan : Cepat, mendengkur, dangkal
Peningkatan kerja napas : Penggunaan otot aksesori pernafasan, contoh retraksi
interkostal atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen konsentrasi tinggi.
 Bunyi napas : Pada awal normal, krekels, ronkhi, dan dapat terjadi bunyi napas
bronkial.
Perkusi dada : Bunyi pekak di atas area konsolidasi
Ekspansi dada menurun atau tidak sama, peningkatan fremitus (getar vibrasi pada
dinding dada dengan palpitasi), sputum sedikit, berbusa, pucat atau sianosis, penurunan
mental , bingung
g.    Keamanan
Gejala:
Riwayat trauma ortopedik/fraktur,sepsis,tranfusi darah,episode anafilaktik
h.    Seksualitas
Gejala/Tanda:
Kehamilan dengan adanya komplikasi eklampsia
i.      Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala:
Makan/kelebihan dosis obat

2.   Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gagal napas :
1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret/ retensi
sputum di jalan napas dan
hilangnya reflek batuk sekunder terhadap pemasangan ventilator.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan retensi sekret, proses weaning,
setting ventilator yang tidak
tepat.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat,
peningkatan sekresi, obstruksi ETT
4.    Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan penggunaan ventilator
5.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT (Endo
Tracheal Tube)
6.    Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
miokard
7.    Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
. Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Mandiri
tak efektif keperawatan selama 30 a.       Lakukan suctioning sesuai indikasi a.       Mengeluarkan sekret yang terakumulasi di jalan
berhubungan dengan menit diharapkan jalan dengan prinsip 3A (atraumatic, asianotic, nafas, seraya mencegah terjadinya trauma jalan
akumulasi sekret/ napas menjadi paten, aseptic). nafas, mencegah hipoksia dan mengurangi risiko
retensi sputum di jalan dengan kriteria hasil : infeksi paru
napas dan hilangnya a.       Pasien menyatakan sesakb.      Ubah posisi pasien secara periodik b.      Meningkatkan drainage sekret dan ventilasi pada
reflek batuk sekunder berkurang c.       Observasi penurunan ekspansi dinding semua segmen paru, menurunkan risiko atelektasis
terhadap pemasanganb.      Retensi sekret tidak ada dada dan adanya peningkatan fremitus. c.       Ekspansi dada terbatas atau tak simetris
ventilator. c.       Suara napas vesikuler sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan
d.      Pada foto thoraks tak d.      Catat karakteristik bunyi napas sekret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan
tampak gambaran infiltrat pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus.
d.      Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
mukus, atau obstruksi aliran udara lain. Mengi dapat
merupakan bukti konstruksi bronkus atau
penyempitan jalan napas sehubungan dengan
edema. Ronkhi dapat jelas tanpa batuk dan
e.       Catat karakteristik dan produksi menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan
sputum. napas.

f.       Pertahankan posisi tubuh/kepala
dengan tepat.
g.      Observasi status respirasi : frekuensi,
kedalaman nafas, reguralitas, adanya
dipsneu
Kolaborasi
h.      Berikan oksigen yang lembab, cairan
intravena yang adekuat sesuai
kemampuan pasien
i.        Berikan terapi nebulizer dengan obat
mukolitik, bronkodilator sesuai indikasi
j.        Bantu dengan/berikan fisioterapi dada,i.        Pengobatan dibuat untuk meningkatkan ventilasi/
perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi.
2. Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
e.       Karakteristik batuk dapat berubah tergantung
pada penyebab/etiologi gagal pernafasan. Sputum
bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan
/atau purulen
f.       Mempertahankan kepatenan jalan napas saat
pasien mengalami gangguan tingkat kesadaran,
sedasi, dan trauma maksilofasial
g.      Mengevaluasi keefektifan fungsi respirasi
h.      Kelembaban mengurangi akumulasi sekret dan
meningkatkan transport oksigen
bronkodilatasi/ kelembaban dengan kuat pada
alveoli dan untuk menghancurkan mucous/ sekret
j.        Meningkatkan ventilasi pada semua segmenparu
dan membantu drainase sekret
Rasional
gas berhubungan keperawatan selama 2 x 24a.       Observasi status pernafasan secara a.       Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk
dengan retensi sekret, jam, pasien akan periodik : RR (frekuensi nafas), suara hipoksemia. Suara nafas bersih (clear lung)
proses weaning, memperlihatkan nafas, keteraturan nafas, kedalaman menjamin tidak adanya retensi sekret yang
setting ventilator yang kemampuan pertukaran gas nafas, penggunaan otot bantu nafas, mempengaruhi proses pernafasan. Peningkatan
tidak tepat. yang kembali normal ekspansi dada dan kesimetrisan gerak upaya pernafasan / penggunaan otot bantu nafas
dengan kriteria hasil : dada. dapat menunjukkan derajat hipoksemia. Ekspansi
a. Hasil analisa gas darah dada dan kesimetrisan gerak dada menjamin adanya
arteri (AGDA) normal: b.      Monitor tanda-tanda hipoksia. Pantau ventilasi adekuat pada kedua paru
pH 7,35-7,45 SaO2 , pantau adanya kemungkinan b.      Penurunan saturasi oksigen bermakna (desaturasi
PO2 80-100 pasien tampak sesak, sianosis. 5 g hemoglobin) terjadi sebelum sianosis. Sianosis
PCO2 35-45 sentral dari “organ” hangat contoh lidah, bibir, dan
HCO3 22-26 daun telinga adalah paling indikatif dari hipoksemia
BE -2 sampai +2 c.       Pantau HR / denyut nadi. Catat sistemik. Sianosis perifer kuku/ ekstremitas
b. Penggunaan otot bantu kemungkinan perubahan irama jantung sehubungan dengan vasokonstriksi.
napas (-) d.      Observasi tingkat kesadaran pasien. c.       Hipoksemia dapat menyebabkan mudah
c. RR : 12 - 20 x/menit Adakah apatis, gelisah, bingung, terangsang pada miokardium, meningkatkan HR,
d.HR : 60 – 100 x/menit, somnolen menghasilkan berbagai distritmia.
irama reguler e.       Cek AGDA setiap 10 – 30 menit d.      Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksia
e. SaO2 : 95 - 100% setelah perubahan setting ventilator jaringan otak, hipoksemia dan/atau asidosis
f.  Suara nafas bersih f.       Monitor hasil AGDA selama periode
g. Pasien tampak sesak (-), penyapihan / weaning ventilator e.       Mengevaluasi kemampuan fungsi respirasi pasien
sianosis (-) Kolaborasi : terhadap perubahan setting ventilator
 h. Penurunan kesadaran (-) g.      Berikan obat sesuai indikasi. Contoh
steroid, antibiotik, bronkodilator, f.       Untuk mengetahui kesiapan fungsi respirasi
ekspentoran. pasien terkait proses weaning ventilator

g.      Pengobatan untuk memperbaiki penyebab dan

mencegah berlanjutnya dan potensial komplikasi
fatal hipoksemia. Steroid menguntungkan dalam
menurunkan inflamasi dan meningkatkan produksi
surfaktan. Bronkodilator/ekspektoran meningkatkan
bersihan jalan napas. Antibiotik dapat diberikan
pada adanya infeksi paru/sepsis untuk mengobati
patogen penyebab.

3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Mandiri Rasional

nafas berhubungan intervensi keperawatan a.  Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2a.    Menjamin ventilator berfungsi secara efektif sesuai
dengan kelelahan, selama 1x8 jam, klien akan jam. Monitor slang/cubbing ventilator setting yang diharapkan
pengesetan ventilator mempertahankan pola
yang tidak tepat, nafas yang efektif dengan
peningkatan sekresi, kriteria hasil :
obstruksi ETT 1. Nafas sesuai dengan irama
ventilator
2. Ekspansi dada simetris
3. RR : 12 – 20 x/menit
4. Volume nafas adekuat
5. Alarm tidak berbunyi
dari terlepas, terlipat, bocor atau
tersumbat. Evaluasi tekanan atau
kebocoran balon cuff. Amankan slang
ETT dengan fiksasi yang baik
b. Evaluasi semua alarm dan tentukan
penyebabnya
c.  Pertahankan alat resusitasi manual (bag b.    Alarm merupakan tanda adanya fungsi yang salah
& mask) pada posisi tempat tidur pada ventilator
sepanjang waktu c.    Mengantisipasi kemungkinan ventilator tidak
d. Monitor suara nafas dan pergerakan dada berfungsi efektif

d.   Ventilator dengan posisi ujung ETT yang tidak

e.  Observasi RR dan bandingkan irama
nafas pasien dengan irama ventilator
f.  Berikan penjelasan pada pasien agar
tidak melawan irama ventilator
Kolaborasi
g. Kolaborasi pemberian sedatif dan
analgesik
tepat mungkin dapat diketahui dengan pergerakan
dada yang tidak simetris, suara nafas yang tidak
seimbang antar kedua paru
e.    Nafas yang tidak sesuai dengan / melawan irama
ventilator dapat menyebabkan ketidakadekuatan
ventilasi dan meningkatkan resiko barotrauma
f.     Agar pasien kooperatif terhadap pemberian
bantuan nafas oleh ventilator
 g.    Sedatif akan menurunkan upaya pasien melawan
irama ventilator. Analgesik mengurangi nyeri akibat
pemasangan ventilator
4. Sindroma defisit Selama menjalani proses Mandiri Rasional
perawatan diri perawatan, kebutuhan ADL a.  Bantu ADL pasien : mandi, oral hygiene,a.    Memenuhi kebutuhan dasar / ADL pasien dan
berhubungan dengan (activity daily living) toileting, berpakaian, makan, minum, mengurangi konsumsi oksigen untuk aktivitas
penggunaan ventilator terpenuhi, dengan kriteria perubahan posisi
hasil : b. Berikan rangsangan pada pasien agar b.    Mengetahui kemampuan minimal pasien dalam
Semua anggota badan pasien mampu melakukan tindakan memenuhi kebutuhan dirinya
pasien tampak bersih, daki minimal untuk dirinya
(-), sekret (-) c.  Libatkan pasien dalam perubahan posisi c.    Pasien ikut bertanggung jawab terhadap kesehatan
dan pemenuhan ADL sesuai kemampuan dirinya dan untuk merangsang peningkatan
pasien kemampuan pasien dalam memenuhi ADL
Kolaborasi
d. Kolaborasi dengan tim rehabilitasi dalamd.   Mencegah kontraktur, memperbaiki sirkulasi ke
memberikan tindakan fisioterapi jaringan perifer dan mencegah kemungkinan timbul
dekubitus
5. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan M andiri Rasional
verbal berhubungan keperawatan selama 1x8 a.  Ajarkan pada pasien untuk a.    Sebagai sarana alternatif bagi pasien untuk
dengan pemasangan jam, pasien mampu menggunakan alat komunikasi alternatif, mengutarakan keinginannya. Kemampuan
selang ETT (Endo berkomunikasi secara contoh tulisan, gambar, gesture berkomunikasi bisa mengurangi kecemasan.
Tracheal Tube) efektif, dengan kriteria b. Gunakan kalimat tanya yang
 hasil: membutuhkan jawaban tertutup (ya/tidak)b.    Memudahkan bagi pasien untuk berkomunikasi
a. Pasien mampu saat berkomunikasi dengan pasien secara lugas dan dapat mengurangi upaya energi
menggunakan alat c.  Klarifikasi setiap tulisan / pernyataan ekstra untuk berkomunikasi
komunikasi alternatif pasien menggunakan pertanyaan tertutup
b. Pasien menyatakan mampu c.    Memastikan bahwa pesan dari pasien dapat
mengutarakan diterima dengan benar sesuai maksud / keinginan
maksud/keinginannya pasien

6. Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

curah jantung keperawatan selama 3x24 a.  Observasi suara paru dan jantung
berhubungan dengan jam diharapkan tidak
penurunan terjadi penurunan curah
kontraktilitas miokard jantung, dengan kriteria
hasil :
a.       Kesadaran
komposmentis
b.      Tekanan darah : 80/60
sampai dengan 120/90
mmHg
c.       HR : 60-100 x/menit
d.      Capilary Refill Time <3
detik
a.    Suara s3, s4, bising bisa terjadi pada DC. Murmur
menunjukkan kelainan katup jantung
b.    Kaji status kesadaran, adanya b.    Perfusi otak dapat menurun karena penurunan
kekacauan dan disorientasi pompa jantung
c.  Observasi hemodinamik: nadi, TD, CVP c.    Takikardi mungkin ada nyeri, cemas, hipoksemia.
Respon kardial juga bisa menimbulkan hipotensi /
d.   Catat kualitas nadi perifer, capillary hipertensi
refill, suhu dan warna kulit d.   Sirkulasi perifer turun ketika CO turun sehingga
e.  Observasi irama EKG terjadi sianosis
f.   Hitung balance cairan dan berat badan e.    Irama EKG menggambarkan siklus jantung
harian
g.  Monitor efektivitas terapi oksigen f.     Overload cairan meningkatkan beban jantung
e.       Tidak ada tanda-tanda
syock
f.       SaO2 95-100%
g.      Produksi urin 0,5 – 1
cc/kgBB/jam
h.      CVP 3-8 cmH2O atau 2-
6 mmHg
h.  Berikan posisi semifowler
i.    Monitor pola dan jumlah tidur/istirahat
j.    Perhatikan efek samping pemberian obati.      Menurunnya konsumsi/keseimbangan O2
inotropik
k.  Siapkan peralatan dan obat-obat
emergency yang mudah dijangkau
Kolaborasi
l.    Berikan obat-obatan nitrat, glikosida,
vasodilator, diuretic, dan antihipertensi
sesuai program
m.  Kolaborasi obat-obat laxative
n.  Kolaborasi pemeriksaan EKG, dan
enzim jantung
Penkes
g.    Pemberian terapi oksigen membantu menurunkan
kerja jantung
h.    meningkatkan ekspansi paru
mengurangi beban kerja otot jantung dan resiko
dekompensasi
j.      Inotropik dapat memperpendek ventrikel filling
sehingga akan memperburuk penurunan kardiak
output.
k.    Memungkinkan penanganan cepat pada kasus
gagal jantung dan resusitasi
l.      mengurangi beban kerja jantung
m.  Obat laxative dapat membantu menurunkan resiko
vagal yang dapat memperparah penurunan cardiac
output
o.  Anjurkan untuk tidak mengejan saat
BAB maupun BAK
p.  Jelaskan pentingnya mengubah gaya
hidup (menghindari merokok, diit rendah
kolesterol, olahraga)
n.    Membantu menilai perkembangan dan status kerja
jantung
o.    Meningkatkan kerjasama klien untuk
menyukseskan program keperawatan. Serangan
valsava menyebabkan stimulasi vagal, menurunkan
heart rate (bradikardi) yang mungkin diikuti dengan
takikardi diantara meningkatnya cardiac output.
p.    Meningkatkan kerjasama klien terhadap program
perawatan. Gaya hidup sehat akan meningkatkan
kualitas kehidupan
Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang
dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah
disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi
terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Selain itu, juga
berprinsip melakukan tindakan keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana
keperawatan dan menuliskan setiap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara
independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independen yaitu suatu kegiatan yang
dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Tindakan dependen ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan
perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependen ialah tindakan keperawatan
yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi, radiologi,
fisioterapi dan lain-lain.
Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah
penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, gangguan pertukaran gas, pola
napas tidak efektif, kondisi aktual atau resiko penurunan curah jantung, adanya
ansietas/ketakutan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna
untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai
tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau
perubahan dalam membantu asuhan keperawatan. Evaluasi keperawatan ada 2 macam, yaitu
evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif dilakukan sesaat setelah
memberikan implementasi keperawatan untuk menilai keberhasilan terapi dalam jangka
pendek. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan untuk menilai keberhasilan terapi dalam
jangka panjang.
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2012). Asuhan Keperawatan Gagal Napas. www.ilmukeperawatan.com. Diakses

tanggal 18 Januari 2012.

Anonim. (2011). The 2009-2011 Nursing Diagnoses Organized According to a Nursing

Focus by Doenges/Moorhouse Diagnostic Divisions. http://keperawatan .net. Diakses
tanggal 20 Januari 2012.

Anonim. (2012). Gagal Nafas dan Oedema Paru. http://www.scribd.com/doc/3510727/html.

Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Brunner and Suddart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC:
Jakarta.

Palilingan, JF. (2012). Gagal Nafas .http://perawatgawatdarurat.blogspot.com/2008/09/gagal-

napas.html. Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Sadguna, Dwija. (2011). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas.
http://www.scribd.com. Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Sherwood, Lauralee. (2011). Fisiologi Manusia (Dari Sel ke Sistem ). Edisi ke-6. Jakarta:
EGC.

Ulfah, Anna, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Bidang
Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional
Harapan Kita.