Jl. Baru Pemda Tigaraksa No. 5, Budimulya, Kec. Cikupa, Kab. Tangerang - Banten Telp.

021-5993541

Kab. Tangerang, 22 Juli 2020

Nomor : 001/001/VII-sapmappkabtgr/2020.
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar

Kepada :
Yth. Bupati Tangerang
Cq. Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik di –
Kab. Tangerang

Dengan Hormat,
Dalam rangka mewujudkan tertib organisasi serta pelaksanaan Undang-Undang No.17 Tahun 2013
tentang Organisasi Kepemudaan dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 33 Tahun
2012 tentang pedoman pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan, maka kami dari Pengurus Cabang
Satuan Siswa Pelajar dan Mahasiswa Pemuda Pancasila (SAPMA PP) mengajukan
permohonan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar di Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Tangerang dengan persyaratan sebagai mana terlampir dalam permohonan kami.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Pengurus Cabang Satuan Siswa Pelajar Dan Mahasiswa Pemuda Pancasila (SAPMA PP)
Kabupaten Tangerang

Ketua Cabang Sekretaris

Krisna Nurzaman, S.E Saras Tiara Putri Mulawarman, S.Psi

 Jl. Baru Pemda Tigaraksa No. 5, Budimulya, Kec. Cikupa, Kab. Tangerang - Banten Telp. 021-5993541

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Krisna Nurzaman, S.E

Jabatan : Ketua Pengurus Cabang SAPMA PP Kabupaten Tangerang

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :

2. Nama : Saras Tiara Putri Mulawarman, S.Psi

Jabatan : Sekretaris Cabang SAPMA PP Kabupaten Tangerang

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;

b. tidak terjadi konflik kepengurusan;

c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum
menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;

d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;

e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi s etiap akhir tahun;

f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan ini, data dan informasi

dokumen/berkas yang diserahkan;

g. tidak akan melakukan penyalah gunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hokum
sebagai akibat dari pernyataan ini.

Kabupaten Tangerang, 22 Juli 2020

Ketua Pengurus Cabang, Sekretaris Pengurus Cabang,

Materai

Rp. 6.000

Krisna Nurzaman, S.E Saras Tiara Putri Mulawarman, S.Psi