Form Penilaian TPQ Award

FORM PENILAIAN TPQ AWARD
BIDANG MANAJEMEN LEMBAGA TPQ

PADA KEGIATAN PELAKSANAANN KEBIJAKAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
SUB KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN, EVALUASI DAN CAPAIAN KINERJA TERKAIT KESEJAHTERAAN MASYARAKAT
KABUPATEN TUBAN TAHUN ANGGARAN 2021
Kementerian Agama Tuban
Nama Lembaga TPQ : ………………………………..
Kecamatan : ………………………………..
Cara Menilai Angka

No. Variabel/ SubVariabel
Indikator Angka Maks Perolehan
1 2 3 4 5 6
1. Pembagian kelas di TPQ a. Tidak ada pembagian kelas 5
b. TKQ 10
20 .........
c. TKQ, TPQ 15
d. TKQ, TPQ dan TQA 20
2. Struktur Organisasi TPQ a. Tidak ada 5
b. Kepala TPQ, Bendahara, Ustadz 10
c. Kepala TPQ, Wali Kelas, Bagian Tata Usaha, Bendahara, Ustadz 15
d. Lembaga Pembina, Kepala TPQ, Wali Kelas, Bagian Tata Usaha, Bendahara, 20 .........
25
Ustadz
e. Lembaga Pembina, Kepala TPQ, Wakil kepala TPQ,, Wali Kelas, Bagian Tata 25
Usaha, Bendahara, Ustadz
1 2 3 4 5 6
3. Tata letak struktur organisasi a. Di Kertas campur dengan arsip lain 5
b. Dituangkan dalam banner ukuran kecil/sedang 10
20 .........
c. Dituangkan dalam banner ukuran besar 15
d. Dituangkan dalam papan ukuran besar 20
4. Rincian tugas dan tanggungjawab masing- a. Tidak ada 5
masing bidang dalam struktur organisasi b. Ada 50 persen dari bidang 10
c. Ada 75 persen dari bidang 15 25 .........
d. Ada lengkap 20
c. Ada lengkap tersusun rapi 25
5. Kalender Pendidikan a. Tidak memiliki 5
b. Jadwal penerimaan santri baru, hari permulaan masuk, Proses Belajar Mengajar 10
dan hari-hari libur
c. Jadwal penerimaan santri baru, hari permulaan masuk, Proses Belajar Mengajar 15 20 ......
dan hari-hari libur serta imtihan dan khataman
d. Jadwal penerimaan santri baru, hari permulaan masuk, Proses Belajar Mengajar 20
dan hari-hari libur serta imtihan dan khataman serta jadwal kegiatan lainnya
6. Jurnal dan Berita Acara Pengajaran a. Tidak memiliki 5
b. Memiliki tetapi tidak diisi 10
25 .........
c. Memiliki diisi dengan baik dan benar 15
d. Memiliki, diisi dengan baik dan benar, sudah berjalan kurang dari 3 tahun 20
e. Memiliki, diisi dengan baik dan benar, sudah berjalan lebih dari 3 tahun 25
7. Struktur Kurikulum TPQ a. Materi pokok (Level A, B dan C) 5
b. Materi pokok dan materi muatan lokal (muatan lokal kurang dari 2 macam) 10 20 .........
c. Materi pokok dan materi muatan lokal (muatan lokal lebih dari 2 macam) 20
1 2 3 4 5 6
8. Perencanaan Program Pengajaran a. Tidak membuat perencanaan mengajar 5 15 ........
b. Ustadz-ah membuat PKB setiap akhir bulan yang dijabarkan dalam program 10
mingguan dan program kerja harian
c. Ustadz-ah membuat PKB setiap akhir bulan yang dijabarkan dalam program 15
mingguan dan program kerja harian dan dievaluasi setiap satuan program
berjalan bersama kepala sekolah
9. Penggunaan Perangkat Buku Kurikulum a. Tidak mempunyai perangkat kurikulum yang berlaku 5
b. Memiliki GBPP sebagian 10 15 ........
c. Semua Ustadz-ah memiliki copy GBPP sesuai dengan program yang ada 15
10 Persiapan mengajar a. ( 1-30% ) Ustadz-ah membuat 5
b. ( 31-60% ) Ustadz-ah membuat 10
20 ........
c. ( 61-90% ) Ustadz-ah membuat 15
d. ( 91-100% ) Ustadz-ah membuat 20
11. Daftar Buku Pegangan Ustadz-ah dan santri a. Tidak memiliki 5
b. Hanya guru yang memiliki 10 15 ........
c. Ustadz-ah dan santri memiliki 15
12. Kumpulan soal semester a. Tidak memiliki 5
b. Memiliki soal semester perjenjang 10 15 ........
c. Memiliki soal semester perjenjang dan soal-soal khotmil Qur’an 15
13. Pendidikan /sertifikat Kepala TPQ a. Memiliki ijazah formal, dan sertifikat paket A 5
b. Memiliki ijazah formal, dan sertifikat paket A dan B 10 15 .........
c. Memiliki ijazah formal, dan sertifikat paket A, B dan C 15
14. Pengalaman Kepala TPQ mengajar di TK TPQ a. Pengalaman kurang dari 6 bulan 5
b. Pengalaman 6 -12 bulan 10
20 .........
c. Pengalaman 1 – 1,5 tahun 15
d. Pengalaman 1,5 – 2 tahun 20
1 2 3 4 5 6
15. Pendidikan/ Sertifikat Ustadz-ah a. Memiliki ijazah formal dan sertifikat paket A 5
b. Memiliki ijazah formal dan sertifikat paket A dan B 10 15 .........
c. Memiliki ijazah formal dan sertifikat paket A, B dan C 15
16. Pengalaman Ustadz-ah mengajar di TK TPQ a. Pengalaman kurang dari 6 bulan 5
b. Pengalaman 6 -12 bulan 10
20 .........
c. Pengalaman 1 - 1,5 tahun 15
17. Jumlah ustadh-ah memenuhi jenjang yang di a. ( 1 -25 %) 5
program b. (26 – 50 %) 10
20 .........
c. (51 – 75 %) 15
c. (76 – 100 %) 20
18. Mempunyai pegawai tata usaha a. Tidak ada 5
b. Ada tetapi merangkap mengajar 10
20 .........
c. Ada khusus menanggani TU 15
19. Ustadz-ah melaksanakan tugas sesuai a. ( 0 – 20 %) 5 25 .........
jenjang yang ditentukan b. ( 21 – 40 %) 10
c. ( 41 – 60 %) 15
d. ( 61 – 80 %) 20
e. ( 81 100 % ) 25
1 2 3 4 5 6
20. Ustadz-ah mematuhi peraturan lembaga a. ( 0 – 20 %) 5
25 .........
b. ( 21 – 40 %) 10
c. ( 41 – 60 %) 15
d. ( 61 – 80 %) 20
e. ( 81 100 % ) 25
21. Tanggung jawab ustadz-ah dalam a. ( 0 – 20 % ) ustadz-ah melakukan 5
penyusunan PKB, PKM dan PKH b. ( 21 – 40 %) ustadz-ah melakukan 10
c. ( 41 – 60 % ) ustadz-ah melakukan 15 25 .........
d. (61 – 80 %) ustadz-ah melakukan 20
e. (81 – 100 %) ustadz-ah melakukan 25
22. Kehadiran ustadz-ah dan TU a. ( 0 – 25 % ) 5
b. ( 26 – 50 %) 10
20 .........
c. ( 51 – 75 % ) 15
d. (76 – 100 %) 20
23. Satatus Lembaga Sah/dengan Akte Notaris/ a. Tidak memiliki 5
Berbadan Hukum b. Surat Keterangan dari Kelurahan / Desa 10
c. Surat Keterangan dari pejabat Kecamatan 15 25 .......
d. Terdaftar di Kemenag 20
e. Terdaftar di kemenag dan Akta Notaris/badan hukum 25
24. Visi Misi lembaga TPQ a. Tidak memiliki 5
b. Ada hanya visi 10 20 .......
c. Ada visi dan misi 15
d. Ada visi dan misi baim dan lengkap 20
1 2 3 4 5 6
25. Koordinasi dengan penyuluh Agama a. Tidak pernah 5
20 .......
setempat b. Satu kali setahun 10
c. Kurang dari 3 Kali setahun 15
d. Lebih dari 3 kali setahun 20
Jumlah .........

BIDANG MANAJEMEN SANTRI DAN HASIL PEMBELAJARAN
LPTQ Kabupaten Tuban

Kecamatan : ………………………………..
Cara Menilai Angka

Indikator Angka Tertinggi Perolehan
1 2 3 4 5 6
1. Santri Hafal surat pendek 13 surat a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level A 5
b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level A 10 15 ........
c. 100 persen santri level A 15
2. Santri Hafal surat pendek 22 surat a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level B 5
b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level B 10 15 ........
c. 100 persen santri level B 15
3. Santri Hafal surat pendek 28 surat a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level C 5
b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level C 10 15 .......
c. 100 persen santri level C 15
4. Penguasaan dan Praktek Ibadah Wudhu, a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level A 5
Azan, Iqomah, fardhu 5 waktu b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level A 10 15 .........
c. 100 persen santri level A 15
1 2 3 4 5 6
5. Penguasaan dan Praktek Sholat berjamaah a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level B 5
b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level B 10 15 ......
c. 100 persen santri level B 15
6. Sholat sunnat rawatib, dhuha, idul fitri, idul a. Kurang dari 50 persen jumlah santri level B 5
adha. Sholat gerhana, sholat fardhu kifayah b. Lebih dari 75 persen jumlah santri level B 10 15 ......
atau sholat jenazah/ghoib c. 100 persen santri level B 15
7. Kelulusan santri dalam munaqosah a. ( 0 – 20 %) 5
b. ( 21 – 40 %) 10
c. ( 41 – 60 %) 15 25 ........
d. ( 61 – 80 %) 20
e. ( 81 100 % ) 25
8. Jadwal Penerimaam Santri Baru a. Setahun sekali 5
b. Satu semester sekali 10
c. Percatur Wulan 15 25 .........
d. Setiap bulan sekali 20
e. Setiap hari 25
9. Seleksi Santri a. Tidak ada 5
10 .........
b. Tes Penjajagan sesuai jenjang 10
10. Tersedia Tata Tertib sekolah secara tertulis a. Tidak memiliki 5
10 .........
b. Tata tertib mengikuti pelajaran 10
11. Sebagian besar santri mematuhi tata tertib a. ( 1 – 30 % ) mematuhi tata tertib 5
b. ( 31 – 60 % ) mematuhi tata tertib 10
20 ........
c. (61 – 90 %) mematuhi tata tertib 15
d. (89 – 100 %) mematuhi tata tertib 20
1 2 3 4 5 6
12. Santri naik jilid atau /juz per bulan a. kurang dari 60% santri 5
b. 60 – 70 % santri 10 15 .........
c. Di atas 70 % santri 15
13. Prestasi santri a. Tidak ada 5 30 .........
b. Juara Tingkat Desa 10
c. Juara Tingkat Kecamatan 15
d. Juara Tingkatan Kabupaten 20
e. Juara Tingkat Wilayah 25
f. Juara Tingkat Nasional 30
14. Syahadah Santri a. Belum ada 5
b. 20 % dari yang ikut munaqosah 10
c. 40 % dari yang ikut munaqosah 15
30 .........
d. 60 % dari yang ikut munaqosah 20
e. 80 % dari yang ikut munaqosah 25
f. 100 % dari yang ikut munaqosah 30
15. Syahadah Ustadz-ah a. Tidak punya 5
b. 50 % punya 10
20 .........
c. 75 % punya 15
d. 100 % bersyahadah 20
16. Keikutan ustadz-ah di lembaga LPTQ a. Tidak aktif 5
Kecamatan/Kab 15
b. Aktif sebagai anggota 10 .........
c. Aktif sebagai pengurus 15
17. Forum Santri apakah ada (dalam bentuk a. Tidak ada 5
kumpulan anak utk jamaah tahlil, diba’ dll) b. Ada tapi tidak Ber SK 10 15 .........
c. Ada dan Ber SK Kepala Desa 15
1 2 3 4 5 6
18. Data prestasi santri a. Tidak memiliki 5
b. Memiliki data prestasi santri kenaikan jilid 10
20 .........
c. Memiliki data prestasi santri kenaikan jilid dan prestasi hafalan santri 15
d. Memiliki data prestasi santri kenaikan jilid, dan prestasi hafalan santri serta data 20
santri yang lulus atau di wisuda
Jumlah .........

BIDANG MANAJEMEN ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
Bagian Kesra Setda Tuban
Kecamatan : ………………………………..
Cara Menilai Angka

1 2 3 4 5 6
1. Tempat Khusus File Adminitrasi Keuangan a. Map 5
b. Ordner 10
20 .......
c. Lemari atau Filling Cabinet 15
d. Map/Ordner disimpan dalam lemari atau Filling Cabinet 20
2. Rencana anggaran belanja TPQ a. Tidak memiliki 5
b. Ada rencana anggaran gaji/honorarium ustadz-ah 10
15 .........
c. Ada rencana anggaran gaji/honorarium ustadz-ah dan biaya pemeliharaan 15
serta biaya lainnya
3. Buku keuangan a. Tidak memiliki 5
b. Memiliki buku kas umum 10
c. Memiliki buku kas umum, penerimaan infaq santri 15 20 .........
d. Memiliki buku kas umum, penerimaan infaq santri dan buku penyetoran 20
wali kelas ke bendahara
1 2 3 4 5 6
4. Arsip Proposal Hibah a. Pernah memperoleh hibah tapi tidak ada arsip 5
b. Tidak ada karena tidak pernah memperoleh hibah 10
20 .......
c. Ada 15
d. Ada dan tersusun rapi 20
5. Arsip SPJ Hibah a. Tidak ada meski pernah memperoleh hibah 5
b. Tidak ada karena belum pernah memperoleh hibah 10
20 .......
c. Ada 15
d. Ada dan tersusun rapi 20
6. Arsip Proposal insentif guru TPQ a. Tidak ada 5
b. Ada 10 15 .......
c. Ada dan tersusun rapi 15
7. Arsip SPJ insentif guru TPQ a. Tidak ada 5
b. Ada 10 15 .......
c. Ada dan tersusun rapi 15
8. Notulen rapat a. Tidak memiliki 5
b. Ada tapi tidak ada tanda tangan penulis 10
20 .........
c. Ada tanda tangan penulis belum disahkan pimpinan rapat 15
d. Ada tanda tangan penulis dan disahkan pimpinan rapat 20
9. Buku piket a. Tidak memiliki 5
b. Setiap hari dikerjakan dengan baik 10 15 .........
c. Setiap hari dikerjakan dengan baik dan diketahui pimpinan 15
10. Buku tamu umum a. Tidak memiliki 5
b.Buku tamu dan buku supervisi dijadikan satu, disiapkan kurang baik 10
c. Buku tamu dan buku supervisi dijadikan satu, disiapkan dengan baik 15 25 .........
d. Buku tamu dan buku supervisi dipisah disiapkan kurang teratur 20
e. Buku tamu dan buku supervisi dipisah, disiapkan dengan teratur 25
1 2 3 4 5 6
11. Agenda surat keluar/ masuk a. Tidak memiliki 5
b. memiliki dan diisi dengan tidak teratur. 10 15 .........
c. memiliki dan diisi dengan teratur. 15
12. Buku ekspedisi a. Tidak memiliki 5
13. File untuk arsip a. Tidak memiliki 5
b. File arsip tidak mudah dicari 10
20 .........
c. File arsip dalam satu kumpulan arsip 15
d. File arsip dipisah dalam kelompok 20
14. Data statistik pegawai a. Tidak memiliki 5
b. Berisi ustadz-ah tetap dan tidak tetap 10 15 .........
c. Berisi ustadz-ah tetap dan tidak tetap serta TU 15
15. Surat Keputusan Kepengurusan Lembaga a. Tidak memiliki 5
b. Berisi susunan pengurus 10
c. Berisi dasar pembuatan SK dan susunan kepengurusan 15 20
d. Berisi dasar pembuatan SK dan susunan pengurus ditandatanggani ketua 20
lembaga/yayasan
16. Tempat Khusus File Adminitrasi a. Map 5
Perlengkapan b. Ordner 10
20 ........
d. Map/Ordner disimpan dalam lemari atau Filling Cabinet 20
1 2 3 4 5 6
17. Papan Nama Lembaga a. Tidak memiliki 5
b. Banner 10
20 .......
c. Papan Kayu/di Cat Tembok Gedung 15
d. Permanen dibangun/dibuat tersendiri 20
18. Tempat Khusus Administrasi Kepagawaian a. Map 5 20 .........
dan santri b. Ordner 10
d. Map/Ordner disimpan dalam lemar atau filling cabinet 20
19. File kepegawaian a. Tidak memiliki 5
b. File TU dan Ustadz/ah tetap dan tidak tetap dengan pas photo dan 10
identitas
c. File TU dan Ustadz/ah tetap dan tidak tetap dengan pas photo dan 15 20 .........
identitas, copy ijazah
d. File TU dan Ustadz/ah tetap dan tidak tetap dengan pas photo dan 20
identitas, copi ijazah dan SK pengangkatan
20. Daftar hadir Pegawai a. Tidak memiliki 5
b. Daftar hadir diisi tidak teratur. 10 15 .........
c. Daftar hadir diisi dengan teratur. 15
21. Daftar inventaris a. Tidak memiliki 5
b. Sebagian inventaris dicatat 10
c. Seluruh inventaris dicatat 15 20 .........
d. Seluruh inventaris dicatat dan dipisahkan antara perabot, alat peraga yang 20
dibeli sendiri dan yang mendapat bantuan
22. Nomor inventaris a. Tanpa nomor 5
1 2 3 4 5 6
23. Buku Pendaftaran dan Penerimaan Santri a. Tidak memiliki 5
Baru b. Pengisian tidak teratur 10 20
c. Berisi identitas santri 15
e. Berisi identitas santri, data ortu/wali 20
24. Buku induk santri dan ustadz a. Tidak memiliki 5
b. Pengisian tidak teratur 10
c. Berisi identitas santri dan ustadz 15 25
d. Berisi identitas santri, data ortu/wali 20
e. Berisi identitas santri, data ortu/wali dan foto 25
25. Buku absensi santri a. Tidak memiliki 5
b. Ditulis tidak sesuai urutan abjad dan ada kode pria dan wanita 10 15
c. Ditulis sesuai urutan abjad dan ada kode pria dan wanita 15
26. Buku mutasi a. Tidak memiliki 5
b. Tiap bulan selalu diisi 10 15
c. Tiap bulan selalu diisi dan mengetahui kepala TPQ 15
27. Data statistik santri a. Tidak memiliki 5
b. Berisi jumlah santri per marhalah/tahapan 10
20
c. Berisi jumlah santri per marhalah, jumlah pria dan wanita 15
d. Berisi jumlah santri per marhalah, jumlah pria dan wanita serta mutasi 20
28. Buku penghubung/ tugas santri a. Tidak memiliki 5
b. Ada, diisi dengan baik dan tidak lengkap 10 15
c. Ada, diisi dengan baik dan lengkap 15
Jumlah ........
BIDANG LINGKUNGAN PEMBELAJARAN DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER LEMBAGA TPQ
Dinas Pendidikan Kab.Tuban

Kecamatan : ………………………………..
Cara Menilai Angka

1 2 3 4 5 6
1. Dharma Wisata religius a. Tidak Pernah 5
b. Pernah 10 15 .......
c. Rutin tiap tahun 15
2. Outbond a. Tidak Pernah 5
b. Pernah 10 15 .......
c. Rutin Tiap Tahun 15
3. Kemah Sehari a. Tidak Pernag 5
b. Pernah 10 15 .......
4. Anjangsana dengan TPQ Lain a. Tidak Pernah 5
b. Pernah 10 15 .......
c. Rutin Tiap Tahun 15
1 2 3 4 5 6
5. Pertandingan Persahabatan Antar TPQ a. Tidak Pernah 5
b. Pernah 10 15 .......
6. Kegiatan Kesenian a. Tidak ada 5
b. Ada 10 15 .......
c. Ada lebih dari 2 kegiatan 15
7. Peran serta lembaga penyelenggaraan TPQ a. Tidak tahu menahu 5 20 .........
dengan lembaga pengelola b. Dilaksanakan bila ada perintah/teguran 10
c. Dilaksanakan sebagian saja 15
d. Aktif dalam setiap kegiatan pengelola dan dilaksanakan dengan kesadaran 20
dan partisipasi yang tinggi
8. Merancang Kegiatan Guru TPQ a. Pembelajaran dilaksanakan dengan berpusat pada siswa. 5
b. Pembelajaran dilaksanakan dengan berpusat pada siswa, melibatkan 10
siswa secara aktif, belajar dengan melakukan , mengembangkan
kemampuan sosial, mengembangkan keinginan tahuan dan imajinasi,
mengembangkan ketrampilan pemecahan masalah, mengembangkan
kreatifitas sekolah
c. Pembelajaran dilaksanakan dengan berpusat pada siswa, melibatkan 15 15 .......
siswa secara aktif, belajar dengan melakukan , mengembangkan
kemampuan sosial, mengembangkan keinginan tahuan dan imajinasi,
mengembangkan ketrampilan pemecahan masalah, mengembangkan
kreatifitas sekolah, mengembangkan kemampuan teknologi,
menumbuhkan kesadaran siswa sebagai warga negara yang baik, belajar
sepanjang hayat menyediakan bahan cetak, media online
1 2 3 4 5 6
9. Peran Ustadz dalam kegiatan extra a. Tidak ada 5
b. Sebagian aktif 10 15 .........
c. Aktif 15
10. Hubungan Pengelola dengan Ustadz-ah dan a. Tidak ada hubungan 5
POS (Perkumpulan Orang Tua Santri) b. Kurang baik, karena tidak ada kegiatan 10
20 ........
c. Baik apabila ada masalah/ kepentingan 15
d. Baik, ada pertemuan secara periodik dan menunjukan hasil yang positif 20
11. Pengurus POS a. Tidak ada 5 15 ........
b. Ada dan tidak berfungsi 10
c. Ada dan berfungsi dengan baik 15
12. Kesejahteraan Ustadz-ah a. Tidak diperhatikan 5
b. Cukup diperhatikan 10 15 ......
c. Sangat diperhatikan 15
13. Kebersihan Sekolah a. Tidak diperhatikan 5
b. Kurang diperhatikan 10 15 .........
c. Sangat diperhatikan dan didukung fasilitas alat kebersihan dan perawatan 15
14. Keindahan Sekolah a. Tidak diperhatikan 5
b. Kurang diperhatikan 10
15 .......
c. Sangat diperhatikan dengan adanya taman dan penghijauan di lingkungan 15
dan didukung fasilitas alat kebersihan dan perawatan
15. Pintu Masuk a. Pintu keluar masuk tidak terkunci 5
b. Pintu keluar masuk tidak dapat dikunci 10 15 ........
c. Pintu keluar masuk dapat dikunci 15
1 2 3 4 5 6
. Status tanah lembaga TPQ a. Status tanah menyewa dengan bukti lengkap dan sah 5
b. Status tanah hak pakai dengan bukti lengkap dan sah 10
c. Status tanah hak milik, dengan bukti lengkap dan sah 15 15 .........
17.. Status gedung TPQ a. Menumpang pada gedung milik pemerintah 5

b. Menyewa dengan bukti lengkap dan sah, bukan gedung milik pemerintah 10
20 ........
c. Hak pakai dengan bukti lengkap dan sah, bukan gedung milik pemerintah 15
d. Hak milik yayasan/hak guna bangunan 20
18. Ruang Khusus Kepala TPQ a. Tidak ada 5 20 .........
b. Ada, tetapi jadi satu dengan Ustadz-ah 10
c. Ruang tersendiri dengan fasilitas yang tidak memadahi 15
d. Ruang tersendiri dengan fasilitas memadahi untuk munaqosah 20
19. Ruang Khusus Ustadz-ah a. Tidak ada 5
b. Ada tetapi jadi satu dengan kepala sekolah 10

20 ......
c. Ruang tersendiri dengan meja dan kursi yang cukup 15
d. Ruang tersendiri dengan meja dan kursi yang cukup, serta tempat 20
penyimpanan berkas pengajaran
20. Ruang Perpustakaan a. Tidak ada 5
b. Satu tempat dengan ruang kepala sekolah dan Ustadz-ah 10 15 ......
c. Ada, punya ruang sendiri 15
1 2 3 4 5 6
21. Lemari/ Tempat buku di perpustakaan a. Tidak ada 5
b. Ada, kurang memadahi 10 15 ........
c. Ada, memadahi 15
22. Memiliki Kamar mandi/WC a. Tidak ada 5
b. Ada, kurang memadai 10 15 ........
c. Ada, memadai 15
23. Pemeliharaan Fasilitas a. Penuh dengan coretan 5
b. Butir a bukan milik sendiri 10
c. Kurang terawat 15
30 .........
d. Butir c milik sendiri 20
e. Terawat baik 25
f. Butir e milik sendiri 30
24. Memiliki Gedung Kantin a. Tidak ada 5
b. Ada, dalam ruangan kecil 10 15 ........
c. Ada, gedung sendiri, memadai 15
25. Kebersihan Kantin a. Tidak terawat, banyak sampah 5
b. Terawat, menjual makanan tidak sehat (berpewarna, MSG dan tidak ada 10 15 ........
BPOM)
c. Terawat, bersih menjual makanan sehat 15
1 2 3 4 5 6
26. Sumber Air dan sanitasi a. Tidak memiliki sumber air/sumur/PAM WC, tempat cuci tangan, tempat
5
sampah dan pengolahan limbah yang baik
b. Memiliki sumber air/sumur/PAM WC, tempat cuci tangan, tempat sampah
10
dan pengolahan limbah sederhana
c. Memiliki sumber air/sumur/PAM WC, tempat cuci tangan, tempat sampah 20 .......
15
dan pengolahan limbah yang baik
d. Memiliki sumber air/sumur/PAM WC, tempat cuci tangan lengkap dengan
sabun, tempat sampah terpisah organik dan anorganik dan pengolahan 20
limbah yang baik.
Jumlah
FORM PENILAIAN TPQ AWARD JUARA FAVORIT
PADA KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SUB KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN, EVALUASI DAN CAPAIAN
KINERJA TERKAIT KESEJAHTERAAN MASYARAKAT TAHUN 2021 KABUPATEN TUBAN
Bagian Kesra Setda Kab.Tuban

Angka
No. Lembaga/Kecamatan Jumlah Perolehan Like
Jumlah Perolehan (5x10)
1 2 3 4 5 6
1. Youtube
Instragram .......
Facebook
Youtube
Instragram
Facebook
Youtube
Instragram
Facebook
Youtube
Instragram
Facebook
Youtube
Instragram
Facebook
FORM PENILAIAN TPQ AWARD POINT INOVASI
PADA KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SUB KEGIATAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN, EVALUASI DAN CAPAIAN
KINERJA TERKAIT KESEJAHTERAAN MASYARAKAT TAHUN 2021 KABUPATEN TUBAN
Bagian Kesra Setda Kab.Tuban

Kecamatan : ………………………………..
Angka
No. Variabel/ SubVariabel Uraian Penilaian Keterangan
Tertinggi Perolehan
1 2 3 4 5 6
1. Analisa Masalah
(Apa masalah yang dihadapi sebelum Uraikan situasi yang ada sebelum inovasi ini dimulai
10 …..
dilaksanakannya inovasi ini ?) Apa saja masalah utama yang perlu diselesaikan ?
2. Pendekatan Stratergis.
( Siapa saja yang telah mengusulkan Siapa saja yang telah mengusulkan pemecahannya dan
pemecahannya dan bagaimana bagaimana inovasi ini telah memecahkan masalah
inovasi ini telah memecahkan 20 ….. tersebut?
masalah tersebut? ) strategi yang telah dilakukan, termasuk tujuan utama dan
kelompok sasarannya.
(Dalam hal apa inovasi ini kreatif dan apa yang menjadikan inovasi ini unik
inovatif?) Bagaimana inovasi ini telah menyelesaikan masalah
20 ….. dengan cara-cara yang baru dan berbeda?
Sebutkan pendekatan-pendekatan kreatif dan inovatif
yang membuat inovasi ini berhasil
3. Pelaksanaan dan Penerapan.
Bagaimana strategi ini dilaksanakan? uraikan unsur-unsur rencana aksi yang telah
dikembangkan untuk melaksanakan strategi ini, termasuk
perkembangan dan langkah-langkah kunci, kegiatan-
kegiatan utama serta kronologinya
Siapa saja pemangku kepentingan sebutkan siapa saja yang telah berkontribusi untuk desain
yang terlibat dalam pelaksanaan? dan atau pelaksanaan inovasi ini, termasuk guru yang
15 …..
relevan, instansi pemerintahan, organisasi, masyarakat,
LSM, sektor swasta, dan lain-lain
Sumber daya apa saja yang sebutkan biaya untuk sumber daya keuangan, teknis, dan
digunakan untuk inovasi ini dan manusia yang berkaitan dengan inovasi ini
15 …..
bagaimana sumber daya itu Bagaimana kegiatan ini dibiayai dan siapa yang
dimobilisasi? mendukung pembiayaan tersebut?
Apa saja keluaran (output) yang sebutkan paling banyak lima keluaran konkret yang
15 …..
paling berhasil? mendukung keberhasilan inovasi ini
Sistem apa yang diterapkan untuk Uraikan bagaimana anda memantau dan mengevaluasi
memantau kemajuan dan 15 ….. pelaksanaan strategi ini
mengevaluasi kegiatan?
Apa saja kendala utama yang uraikan masalah utama yang dihadapi selama pelaksanaan
dihadapi dan bagaimana kendala 10 ….. dan cara penanggulangan serta penyelesaiannya
tersebut dapat diatasi?
4. Dampak Sebelum dan Sesudah
Apa saja manfaat utama yang Uraikan dampak dari inovasi ini
dihasilkan inovasi ini? Berikan beberapa contoh konkret bagaimana inovasi ini
berhasil membuat perubahan dalam penyelenggaraan
20 ….. manajemen sumber daya manusia
Uraikan bagaimana perbaikan pelayanan tersebut telah
memberikan dampak positif kepada pengguna
Jelaskan bagaimana dampak tersebut diukur
Apa bedanya sebelum dan sesudah uraikan perbedaan sebelum dan sesudah inovasi dilakukan
inovasi? 20 ….. dokumen pendukung yang berupa gambar dan disertai
dokumen lain sebagai bukti perbedaan tersebut
5. Keberlanjutan
Apa saja pembelajaran yang dapat uraikan pengalaman umum yang anda peroleh dalam
dipetik? 15 ….. melaksanakan inovasi ini, pembelajarannya, dan
rekomendasi Anda untuk masa depan.
Apakah inovasi ini berkelanjutan dan uraikan bagaimana inovasi ini sedang dilanjutkan
15 …..
direplikasi Bagaimana inovasi ini dapat direplikasi.
Jumlah 190 …..

Form Penilaian TPQ Award

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian TPQ Award

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN TPQ AWARD

BIDANG MANAJEMEN LEMBAGA TPQ

Kementerian Agama Tuban

Nama Lembaga TPQ : ………………………………..

Cara Menilai Angka