INSTRUMEN PEMANTAUAN PKBM

PETUNJUK PENGISIAN:
Keterangan Hasil Skor Penilaian: 1 = Sangat Kurang Sesuai, 2 = Kurang Sesuai, 3 = Cukup Sesuai, 4 = Sesuai

A. IDENTITAS PKBM

Nama Satuan : PKBM PUTRA BANGSA

NPSN : P 2966416
Nama Program yang Laksanakan : PAKET B
PAKET C
KELOMPOK BERMAIN

B. INSTRUMEN PENILAIAN MUTU SATUAN PKBM/SKB

1. Standar Kompetensi Lulusan (SKL)
BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
1.1.1 Legalitas Satuan dan Programnya 81 – 100 % prog ada legalitas
Dokumen Legalitas satuan PKBM dan programnya 61 – 80 % prog ada legalitas
 Program Paket A/Ula 51 – 60% prog ada legalitas
Kurang dari 50% ada legalitas
 Program paket B/Wustho
 Program Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/Keaksaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
1
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
1.1.2 Profil Lulusan 81 – 100 % prog ada profil
Dokumen rumusan deskripsi profil lulusan setiap program yang 61 – 80 % prog ada profil
diselenggarakan PKBM 51 – 60% prog ada profil
 Paket A/Ula Kurang dari 50% ada profil
 Paket B/Wustho
 Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
1.1.3 Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar (SK/KD) 81 – 100 % prog ada SK/KD
Dokumen rumuan Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar 61 – 80 % prog ada SK/KD
setiap program yang diselenggarakan PKBM 51 – 60% prog ada SK/KD
 Paket A/Ula Kurang dari 50% ada SK/KD
 Paket B/Wustho
 Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
1.1.4 Indikator Kelulusan 81 – 100 % program ada indikator
Memiliki dokumen rumusan indikator lulusan setiap program kelulusan
yang diselenggarakan PKBM 61 – 80 % proggram ada indikator
 Paket A/Ula kelulusan
 Paket B/Wustho 51 – 60% program ada indikator
 Paket C/Ulya kelulusan
Kurang dari 50% program ada lindikator
 Kelompok Bermain/SPS
kelulusan
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori ..........................................
2
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

2. Standar ISI

3
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
URAIAN STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
2.1 SILABUS PEMBELAJARAN 81 – 100 % prog ada silabus/RPPM untuk
2.1.1 Silabus Pembelajaran semua bidang studi/tema
Memiliki silabus pembelajaran yang dimiliki setiap program 61 – 80 % prog ada silabus/RPPM untuk
semua bidang studi/tema
yang diselenggarakan PKBM
51 – 60% prog ada silabus/RPPM untuk
 Paket A/Ula
semua bidang studi/tema
 Paket B/Wustho Kurang dari 50% ada silabus/RPPM untuk
 Paket C/Ulya semua bidang studi/tema
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
2.2 PENYUSUNAN KURIKULUM 81 – 100 % prog ada analisis kebutuhan
2.2.1 Acuan Pengembangan Kurkulum pembelajaran
Memiliki dokumen analisis kebutuhan pembelajaran peserta 61 – 80 % prog ada analisis kebutuhan
didik setiap program yang dilaksanakan PKBM/SKB sebagai pembelajaran
acuan pengembangan kurikulum 51 – 60% prog ada analisis kebutuhan
 Paket A/Ula pembelajaran
Kurang dari 50% ada analisis kebutuhan
 Paket B/Wustho
pembelajaran
 Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
2.2.2 Evaluasi Kurkulum 81 – 100 % prog ada peninjauan kurikulum
Memiliki laporan kegiatan peninjauan/evaluasi kurikulum 61 – 80 % prog ada peninjauan kurikulum
setiap program yang ada di PKBM 51 – 60% prog ada peninjauan kurikulum
 Paket A/Ula Kurang dari 50% ada peninjauan kurikulum
 Paket B/Wustho
 Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri

4
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
URAIAN STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
 Kursus dan Pelatihan
2.2.3 Muatan Standar Khusus/Lokal 81 – 100 % prog ada muatan lokal
Memiliki dokumen kurikulum yang memuat standar khusus/ 61 – 80 % prog ada muatan lokal
muatan lokal setiap program yang diselenggarakan PKBM 51 – 60% prog ada muatan lokal
 Paket A/Ula Kurang dari 50% ada muatan lokal
 Paket B/Wustho
 Paket C/Ulya
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
2.2.4 Beban belajar Setiap Program 81 – 100 % prog ada teori dan praktek
Memiliki dokumen sebaran beban belajar pada setiap program 61 – 80 % prog ada teori dan praktek
yang diselenggarakan PKBM 51 – 60% prog ada teori dan praktek
 Paket A/Ula ( Teori, Praketk, Jumlah) Kurang dari 50% ada teori dan praktek
 Paket B/Wustho (Teori, Praktek, Jumlah)
 Paket C/Ulya (Teori, Praktek, Jumlah)
 KB/SPS (Teori, Praktek, Jumlah)
 Keasaraan dasar/usaha mandiri (Teori, Praktek, Jumlah)
 Kursus dan Pelatihan (Teori, Praktek, Jumlah)
2.3 KALENDER PENDIDIKAN 81 – 100 % prog ada kalender pendidikan
2.3.1 Kalender Pendidikan yang dibuat sendiri
Memiliki kalender pendidikan pada setiap program yang 61 – 80 % prog ada kalender pendidikan
diselenggarakan PKBM yang dibuat sendiri
 Paket A/Ula 51 – 60% prog ada kalender pendidikan
 Paket B/Wustho yang dibuat sendiri
 Paket C/Ulya Kurang dari 50% prog ada kalender
pendidikan yang dibuat sendiri
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
5
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
URAIAN STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
Hasil Penilaian:
Katagori .........................................
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

6
3. Standar Proses
BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
3.1 PERENCANAAN PEMBELAJARAN 81 – 100 % prog ada RPP/RPPH untuk
3.1.1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) semua bidang studi/tema
Memiliki dokumen RPP pada setiap program yang 61 – 80 % prog ada RPP/RPPH untuk
diselenggarakan semua bidang studi/tema
 Paket A/Ula 51 – 60% prog ada RPP/RPPH untuk
 Paket B/Wustho semua bidang studi/tema
 Paket C/Ulya Kurang dari 50% ada RPP/RPPH untuk
semua bidang studi/tema
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
3.2 PELAKSANAAN PEMBELAJARAN 81 – 100 % prog kesetaraan ada kontrak
3.2.1 Kontrak Belajar belajar
Memiliki dokumen kontra belajar peserta didik dalam 61 – 80 % prog kesetaraan ada kontrak
mengikuti program pembelajaran di PKBM belajar
 Paket A/Ula 51 – 60% prog. Kesetaraan ada kontrak
 Paket B/Wustho belajar
 Paket C/Ulya Kurang dari 50% prog. Kesetaraan ada
kontrak belajar
 Kelompok Bermain/SPS
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan

3.3 PENGAWASAN PEMBELAJARAN Rata-rata kehadiran peserta program

3.3.1 Tingkat Kehadiran Perserta Didik keseteraan pada PKBM mencapai 81 –
Dokumen daftar kehadiran peserta didik dalam setiap kegiatan 100 %
pembelajaran (offline dan/atau online) di PKBM Rata-rata kehadiran peserta program
 Paket A/Ula kesetaraan mencapai 61 – 80 %
Rata-rata kehadiran peserta program
7
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
 Paket B/Wustho kesetaraan mencapai 51 – 60%
 Paket C/Ulya Eara-rata kehadiran peserta program
 Kelompok Bermain/SPS kesetaraan kurang dari 50%
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
3.3.2 Tingkat Kehadiran Pendidik Tingkat kehadiran pendidik pada setiap
Dokumen daftar kehadiran pendidik dalam setiap kegiatan program mencapai 81 – 100 %
pembelajaran (offline dan/atau online) di PKBM Tingkat kehadiran peserta pada setipa
 Paket A/Ula program mencapai 61 – 80 %
 Paket B/Wustho Tingkat kehadiran peserta pada setiap
 Paket C/Ulya program mencapai 51 – 60%
Tingkat kehadiran pendidik pada setiap
 Kelompok Bermain/SPS
program kurang dari 50%
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan

3.3.3 Tingkat Kehadiran Tenaga Kependidikan Tingkat kehadiran tenaga kependidikan

Dokumen daftar kehadiran tenaga kependidikan dalam setiap pada setiap program mencapai 81 – 100
kegiatan pembelajaran (offline dan/atau online) di PKBM %
 Paket A/Ula Tingkat kehadiran tenaga kependidikan
 Paket B/Wustho pada setipa program mencapai 61 –
 Paket C/Ulya 80 %
Tingkat kehadiran tenaga kependidikan
 Kelompok Bermain/SPS
pada setiap program mencapai 51 – 60%
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri Tingkat kehadiran tenaga kependidikan
 Kursus dan Pelatihan pada setiap program kurang dari 50%
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori ..........................................

8
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

4. Standar PTK

9
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
4.1 Kepemilikan Ijasah formal, kompetensi dan pengalaman 81 – 100 % program PKBM
pekerjaan kulaifikasi pendidikan pendidik
4.1.1 Dokumen Jumlah dan Kualifikasi Akademik Pendidik minimal S1
61 – 80 % program PKBM kulaifiasi
Kepemilikan dokumen jumlah dan kualifikasi pendidik pada pendidikan pendidik minimal S1
setiap program yang diselenggarakan PKBM 51 – 60% program PKBM kulafikasi
1. Paket A/Ula (S3, S2, S1, Diploma, SLTA) pendidikan pendidik minimal S1
2. Paket B/Wustho (S3, S2, S1, Diploma, SLTA) Kurang dari 50% program PKBM
3. Paket C/Ulya (S3, S2, S1, Diploma, SLTA) kulaifikasi pendidikan pendidikan
4. Kelompok Bermain/SPS (S3. S2, S1, Diploma, SLTA) minimal S1
5. Keasaraan dasar/ usaha mandiri(S3,S2,S1, Diploma,SLTA)
6. Kursus dan Pelatihan (S3, S2, S1, Diploma, SLTA)
4.1.2 Dokumen Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan 81 – 100 % PTK PKBM pernah
Memiliki dokumen kompetensi PTK di PKBM dengan isi mengikuti diklat sesuai bidang
tabel sebagai berikut: tugasnya
 Kolom 1. Nomor 61 – 80 % PTK PKBM pernah
 Kolom 2 Nama PTK mengikuti Diklat sesuai bidang
 Kolom 3 Penugasan pada program tugasnya
51 – 60% PTK PKBM pernah
 Kolom 4 Jenis PTK
mengikuti diklat sesuai bidang
 Kolom 5 Diklat yang pernah didikuti tugasnya
 Bukti Dokumen (Ijasah dan Sertivikat diklat) Kurang dari 50% PTK PKBM pernah
mengikuti diklat sesuai bidang
tugasnya
4.1.3 Dokumen pengalaman pekerjaan pendidik dan tenaga 81 – 100 % PTK PKBM memiliki SK
kependidikan (PTK) di PKBM dengan format tabel sebagai dari PKBM sesuai bidang tugasnya
berikut: 61 – 80 % PTK PKBM memiliki SK
 Kolom 1. Nomor dari PKBM sesuai bidang tugasnya
 Kolom 2 Nama PTK 51 – 60% PTK PKBM memiliki SK
 Kolom 3 tahun Pengangkatan dari PKBM sesuai bidang tugasnya
Kurang dari 50% PTK PKBM memiliki
 Kolom 4 Pengalaman Pekerjaan
SK dari PKBM sesuai bidang
 Bukti Dokumen (SK dan surat keterangan pengalam kerja)
10
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
tugasnya
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori ..........................................
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

11
5 Standar Sarana Prasarana
BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
5.1 Ketersediaan Peralatan dan Bahan Pembelajaran 81 – 100 % peralatan pembelajran di
PKBM kondisinya layak dipakai
5.1.1 Memiliki dokumen dan jumlah peralatan yang layak dan 61 – 80 % peralatan pembelajaran di
difungsikan dalam proses pembelajaran pada setiap program PKBM kondisinya layak dipakai
PKBM. 51 – 60% peralatan pembelajaran di
1. Meja kursi peserta didik, jumlah : 100 set*) PKBM kondisinya layak dipakai
2. Meja kursi pendidik, jumlah : 215 set*) Kurang dari 50% peralatan pembelajaran
3. Papan tulis, jumlah : 5 buah*) di PKBM kondisinya layak dipakai
4. Alat tulis pembelajaran, jumlah : 6 set*)
5. Alat peraga pembelajaran, jumlah : 3 macam*)
6. Almari penyimpan dokumen,jumlah: 2 buah*)
7. LCD Projector, jumlah : 3 buah*)
8. Perlengkapan olah raga, jumlah : 5 macam*)
9. Lainnya: …………… , jumlah : …… buah/macam*)
5.1.2 Ketersediaan Bahan Bacaan 81 – 100 % bahan bacaan di PKBM
Memiliki dokumen tentang ketersedian bahan bacaan (buku kondisinya difungsikan dalam proses
teks, modul, dan lain-lain yang difungsikan dalam proses pembelajaran
pembelajaran pada setiap program di PKBM. Format tabel 61 – 80 % bahan bacaan di PKBM
inventaris ketersediaan bahan bacaan minimal terdiri dari : kondisinya difungsikan dalam proses
pembelajaran
 Paket A/Ula
51 – 60% bahan bacaan di PKBM
 Paket B/Wustho
kondisinya difungsikan dalam proses
 Paket C/Ulya pembelajaran
 Kelompok Bermain/SPS Kurang dari 50% bahan bacaan di PKBM
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keaksaraan usaha mandiri kondisinya difungsikan dalam proses
 Kursus dan Pelatihan pembelajaran
5.1.3 Penggunaan Media pembelajaran PKBM memiliki lebih dari 4 media
Bukti penggunaan media pembelajaran secara online (URL) pembelajaran online
dengan menunjukan website, blog, twitter, youtube, instagram PKBM memilik 3 media pembelajaran
atau sejenisnya yang diselenggarakan PKBM online

12
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
 Website PKBM memiliki 2 media pembelajaran
 Blog online
 Twitter PKBM memilik 1 atau tidak memiliki
 Facebook media pembelajaran online
 Youtube
 Instragram
 Lainnya ............................
5.2 PRASARANA PKBM memiliki lebih dari 6 ruangan yang
5.2.1 Prasarana Ruangan difungsikan
Memiliki dokumen prasarana ruangan belajar dan kantor PKBM memilik 4 - 5 ruangan yang
difungsikan
PKBM. PKBM memiliki 3 ruangan yang
 Kantor Jumlah ........... Luas: ..... M2 difungsikan
 Ruang Belajar Jumlah ........... Luas: ..... M2 PKBM memilik 1 – 2 ruangan yang
 Ruang Praktek Jumlah ........... Luas: ...... M2 difungsikan
 Ruang pendidik Jumlah .......... Luas:....... M2
 Ruang Admnistrasi Jumlah ........... Luas:...... M2
 Ruang Tamu Jumlah ........... Luas: ..... M2
 Perpustakaan Jumlah ............ Luas: ..... M2
 Ruang Ibadah Jumlah ............ Luas:...... M2
 Toilet Jumlah ........... Luas:...... M2
 Gudang Jumlah ............
5.2.2 Kepemilikan Prasarana PKBM memiliki gedung sendiri
Memiliki dokumen kepemilikan atau penggunaan lahan dan Gedung yang dipakai PKBM bertatus
gedung yang digunakan PKBM. sewa
Gedung yang digunakkan PKBM bersatus
 Milik sendiri ............... m2 pinjam pakai dan ada surat keterangan
 Milik pihak lain ............... m2 dari pemilik
Gedung yang digunakan PKBM berstatus

13
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
pinjam pakai dan tidak ada bukti surat
surat keerangan dari pemilik
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori ...............................
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

14
6 Standar Pengelolaan
BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
6.1 6.1 KEPEMIMPINAN 81 – 100 % memenuhi kriteria
6.2 6.1.1 Dokumen Biodata (curriculum vitae) Pimpinan/Ketua 61 – 80 % memenuhi kriteria
Memiliki dokumen biodata pimpinan/ketua PKBM sebagai 51 – 60% memenuhi kriteria
berikut Kurang dari 50% memenuhi kriteria
 Nama lengkat dan gelar
 Tempat Tgl Lahir
 Pendidikan Terakhir minimal S1
 Pengalaman memimpin
 Prestasi yang pernah diraih
5.2.3 Dokumen Diklat/kursus yang pernah di ikuti pimpinan/ketua 81 – 100 % memenuhi kriteria
PKBM, dituangkan dalam format sebagai berikut: 61 – 80 % memenuhi kriteria
51 – 60% memenuhi kriteria
 Kolom 1. Nomor
Kurang dari 50% memenuhi kriteria
 Kolom 2. Pendidikan terakhir
 Kolom 3. Jenis diklat yang diikuti
 Kolom 4. Lembaga penyelenggara
 Kolom 5. Jumlah Jam Diklat
 Kolom 6. Bulan/ Tahun Diklat
5.2.4 Memiliki dokumen Surat Keputusan dan Struktur Organisasi 81 – 100 % program di PKBM memenuhi
Forum perwakilan masyarakat (semacam komite sekolah) kriteria
61 – 80 % program di PKBM memenuhi
kriteria
51 – 60% program di PKBM memenuhi
kriteria
Kurang dari 50% program di PKBM yang
memenuhi kriteria

5.3 PENGORGANISASIAN/KELEMBAGAAN Struktur organisasi PKBM 81 – 100 %

6.2.1 Struktur Organisasi dan Urain tugas Pengelola, Pendidik, dan dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas

15
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
tenaga kependidikan Struktur organisasi PKBM 61 – 80 %
Memiliki dokumen struktur organisasi dan uraian tugas dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
 Paket A/Ula Struktur organisasi PKBM 51 – 60%
 Paket B/Wustho dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
 Paket C/Ulya Struktur oraganisasi PKBM kurang dari
50% dilengkapi dengan uraian tugas yang
 Kelompok Bermain/SPS
jelas
 Pendidikan keasaraan dasar/ Keasaraan usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
5.3.2 Visi, Misi dan Tujuan PKBM memenuhi 5 kriteria
Memiliki dokumen visi, misi, tujuan, rencana strategis dan PKBM memenuhi 4 kriteria
program tahunan PKBM Brosure PKBM memenuhi 3 kriteria
 Visi PKBM memenuhi 1-2 kriteria
 Misi
 Tujuan lembaga
 Rencana strategis
 Program tahunan PKBM
5.3.3 Kemitraan PKBM memiliki 4 atau lebih lembaga
Memiliki dokumen kemitraan/kerjasama yang sudah mitra dalam 2 tahun terakhir
dilaksanakan PKBM yang dituangkan dalam format sebagai PKBM memiliki 3 lembaga mitra dalam 2
berikut: tahun terakhir
 Kolom 1. Nomor PKBM memiliki 2 lembaga mitra dalam 2
 Kolom 2. Nama Lembaga Mitra tahun terakhir
 Kolom 3. Alamat PKBM memiliki 1 atau tidak memiliki
lembaga mitra dalam 2 tahun terakhir
 Kolom 4. Bentuk kerjasama
 Kolom 5. Periode kerjasama
6.3. PELAKSANAAN PKBM memiliki 5 atau lebih rombongan
6.3. Pelaksanaan belajar dalam 2 tahun terakhir
Memiliki dokumen jumlah rombongan belajar/kelas dan peserta PKBM memiliki 4 rombongan belajar
didik yang diselenggarakan PKBM, Data program dan dalam 2 tahun terakhir
rombongan belajar sebagai berikut PKBM memiliki 3 rombongan belajar
16
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
 Paket A/Ula Jml Rombel .............. dalam 2 tahun terakhir
 Paket B/Wustho Jml Rombel ..1 PKBM memiliki 2 rombongan belajar
 Paket C/Ulya Jml Rombel ...2 dalam dua tahun terakhir
 Kelompok Bermain/SPS Jml Rombel ...1
 Keasaraan dasar/ usaha mandiri Jml Rombel .............
 Kursus dan Pelatihan Jml Rombel ..............

6.4 PENGAWASAN PKBM melakukan pengawasan minimal 2

6.4.1 Pedoman dan Instrumen Pengawasan kali dalam 1 tahun untuk setiap
Memiliki contoh dokumen pedoman dan instrumen programnya kesetaraan dengan
pengawasan (pemantauan dan evaluasi) setiap pogram PKBM menggunakan instrumen
 Paket A/Ula PKBM melakukan pengawasan minimal 2
kali dalam 1 tahun untuk setiap program
 Paket B/Wustho
kesetaraan dengan menggunakan
 Paket C/Ulya
instrumen
 Kelompok Bermain/SPS PKBM melakukan pengawasan 1 kali
 Keasaraan dasar/ usaha mandiri dalam 1 tahun untuk setiap program
 Kursus dan Pelatihan kesetaranan dengan menggunakan
Keterangan: instrumen
Cek pedoman pengawasan, intrumen, jadwal dan laporan tidak melakukan pengawa-san atau
Pengawasan melakukan pengawasan tanpa
mengguakan instrumen
6.4.2 Notulen Rapat PKBM melakukan rapat rutin minimal 3
Memiliki bukti dokumen natulensi rapat rutin pembinaan bula sekali
bulanan PKBM PKBM melakukan rapat rutin 2 kali
dalam satu tahun

17
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
PKBM melakukan rapat rutin 1 kali dalam
satu tahun
PKBM melakukan rapat rutin atau rapat
dilakukan secara esidental dengan tidak
ada bukti notulen hasil rapat
6.5 PELAPORAN PKBM melakukan pelaporan setiap
6.5 Pelaporan selesai melakukan kegiatan
Memiliki dokumen pelaporan hasil kegiatan yang PKBM melakukan pelaporan hasil
diselenggarakan PKBM. Laporan minimal memuat: kegiatan setiap 6 bulan sekali
 Pendahuluan PKBM melakukan pelaporan hasil
kegiatan 1 tahun sekali
 Diskripsi kegiatan
PKBM tidak membuat laporan hasil
 Hasil
kegiatan
 Kesimpulan
 Tindak lanjut
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori ...............................
Pasuruan, 20 Desember 2022
Mengetahui, Petugas penilai,
Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

7 Standar Pembiayaan

18
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
7.1 Rencana anggaran biaya, sumber dana, pemanfaatan dana, dan PKBM memenuhi 5 atau lebih dari
admnistrasi keuangan PKBM kriteria
7.1.1 Rencana Anggaran Biaya (RAB) PKBM memenuhi 4 kriteria
PKBM memenuhi 3 kriteria
Memiliki dokumen RAB tahunan PKBM antara lain: PKBM memenuhi 1 – 2 kriteria
 Operasional untuk gaji/insentif
 Operasional untuk pelayanan peserta didik
 Opersional untuk pembiayaan
 Operasional untuk promosi
 Pengembangan usaha
 Investasi\Operasioal lainnya
7.1.2 Sumber dana PKBM memenuhi 5 atau lebih dari
Memiliki dokumen sumber dana PKBM minimal 2 tahun kriteria
terakhir PKBM memenuhi 4 kriteria
 Sumber dana dari pemerintah (Jml dalam rupiah) PKBM memenuhi 3 kriteria
PKBM memenuhi 1 – 2 kriteria
 Perusahaan/CSR (Jml dalam rupiah)
 Modal pendiri (Jml dalam rupiah)
 Swadana/hasil kegiatan usaha (Jml dalam rupiah)
 Partisipasi dari Peserta didik (Jml dalam rupiah)
 Sumber lainnnya .......................................

7.1.3 Pemanfaata dana PKBM memenuhi 5 atau lebih dari

Memiliki dokumen pemanfaata dan PKBM : kriteria
 Gaji/instensi PTK (Jml dalam rupiah) PKBM memenuhi 4 kriteria
 Pelayanan peserta didik l (Jml dalam rupiah) PKBM memenuhi 3 kriteria
 Pemeliharaan (Jml dalam rupiah) PKBM memenuhi 1 – 2 kriteria
 Promosi (Jml dalam rupiah)
 Pengembangan Usaha (Jml dalam rupiah)
 Investasi (Jml dalam rupiah)
 Lainnya ............................ (Jml dalam rupiah)

19
 BUKTI
INDIKATOR SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN
ADA TIDAK 1 2 3 4
7.1.4 Admnistrasi Keuangan PKBM memenuhi 4 atau lebih dari
Dokumen admnistrasi dan pertanggungjawaban keuangan kriteria
dilakukan PKBM, antara lain : PKBM memenuhi 3 kriteria
 Buku kas umum PKBM memenuhi 2 kriteria
 Buku kas Pembantu PKBM memenuhi 1 kriteria
 Laporan keuangan
 Lainnya
Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR
Hasil Penilaian:
Katagori .........................................
Pasuruan, 20 Desember 2022
Mengetahui, Petugas penilai,
Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

8 Standar Penilaian

20
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
8.1.1 Dokumen Panduan/Pedoman Penilaian Hasil 81 – 100 % prog PKBM memiliki pedoman
Memiliki dokumen penduan/pedoman penilaian untuk setiap penilaian
program yang diselenggarakan PKBM 61 – 80 % prog PKBM memiliki pedoman
 Paket A/Ula penilaian
 Paket B/Wustho 51 – 60% prog PKBM memiliki pedoman
penilaian
 Paket C/Ulya
Kurang dari 50% prog PKBM memiliki
 Kelompok Bermain/SPS
pedoman penilaian
 Keasaraan dasar/ usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
8.1.2 Dokumen Instrumen Penilaian 81 – 100 % prog Kesetaraan di PKBM
Memiliki dokumen instrumen penilaian setiap program yang memiliki instrumen penilaian
diselenggarakan PKBM 61 – 80 % prog kesetaraan di PKBM
 Paket A/Ula (penilaian berkala, akhir prog, lainya) memiliki instrumen penilaian
 Paket B/Wustho (penilaian berkala, akhir prog, lainya) 51 – 60% prog kesetaraan di PKBM
memiliki instrumen penilaian
 Paket C/Ulya
Kurang dari 50% prog kesetaraan di PKBM
 Kelompok Bermain/SPS
memiliki instrumen penilaian
 Keasaraan dasar/ usaha mandiri
 Kursus dan Pelatihan
8.1.3 Data Peserta Didik yang terdaftar dan selesai mengikuti 81 – 100 % prog Kesetaraan di PKBM
program memiliki data lulus ujian akhir dan uji
Memiliki data peserta didik setiap program di PKBM yang kompetensi
terdaftar dan selesai mengikuti pembelajaran/lulus ujian 61 – 80 % prog Kesetaraan di PKBM
akhir/uji kompetensi yang dituangkan dalam tabel berikut: memiliki data lulus ujian akhir dan uji
kompetensi
51 – 60% prog Kesetaraan di PKBM
Th; Perjalan Th. Sebelumnya 2 Th Sebelumnya memiliki data lulus ujian akhir dan uji
kompetensi
No Program 2019/2020
Kurang dari 50% prog kesetaraan di data
Daftar Lulus Daftar Lulus Daftar Lulus lulus ujian akhir dan uji kompetensi
1 Paket B 20 20

21
 BUKTI
SKOR PENILAIAN
KRITERIA STANDAR DOKUMEN INDIKATOR
ADA TIDAK 1 2 3 4
Paket C 60 60

8.1.4Dokumen penghargaan/prestasi yang diperoleh peserta didik, pendidik, dan 81 – 100 % program Kesetaran di PKBM
tenaga kependidikan. memiliki data penghargaan/prestasi
Memilki dokumen penghargaan/prestasi yang diperoleh peserta didik, 61 – 80 % prog Kesetaraan di PKBM
pendidik, dan tenaga kependidikan setiap program di PKBM memiliki data penghargaan/prestasi
No Nama Jenis Penghargaan Peringkat Lembaga pemberi TH 51 – 60% prog Kesetaraan di PKBM
penghargaan memiliki data penghargaan/prestasi
A. Peserta Kurang dari 50% prog kesetaraan memiliki
Didik data penghargaan/prestasi
B PTK

Saran untuk pemenuhan/perbaikan dokumen: TOTAL SKOR

Hasil Penilaian:
Katagori .........................................
Pasuruan, 20 Desember 2022

Mengetahui, Petugas penilai,

Ketua PKBM Penilik

MUJI ASMONO, M.Pd Hj. ASNIFAH, SE, MM

NIP. 19640630 1986032013

22