Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)
Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam)
ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. b KONDISI SAAT LAHIR
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt 3.1.a
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
b
e
Hal 6 dari 12 RMP Perantara,24 Mei 2010 RAHASIA
No Kasus
Gangguan pernafasan
3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 3.54
Jika jawaban ada:
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak b
c.Megap-megap 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak c
d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak d
3.66 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.66.a
d
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak b
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak c
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak e
Ginjal dan saluran kencing
3.67 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.67.a
d b
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
Infeksi
3.68 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak 3.68.a
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak b
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak c
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak d
3.69 Infeksi superfisial
a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak 3.69.a
b.Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak b
c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak c
d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak d
Lainnya ……………………………
3.70 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak 3.70.a
b. Kolestasis 1. Ya 2. Tidak .b
c. Lainnya ..... …………………………
3.74
4.1
4.4 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak 4.4
5.RESUME
a.Keadaan
neonatus : ............................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.Keadaan
ibu : .......................................................................................................................................
.........
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c.Proses persalinan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax