Fire Safety Risk Assessment

Formulir ini untuk membantu Anda dalam melakukan penilaian risiko keselamatan kebakaran suatu properti. Formulir dipisahkan
menjadi dua bagian:
Bagian 1 - formulir penilaian awal dan catatan panduan
Bagian 2 - catatan lembar untuk temuan yang signifikan dan untuk detail di mana langkah-langkah kontrol lebih lanjut diperlukan

Tempat dilaksanakan: ……………………………………………..………………………………………………..

Assessment dilakukan oleh:……….………….…………………… ………………………………………………..
Tanggal Assessment: ……..…….…………………………………………………………..………………………
Tanggal Review selanjutnya: ………………………………………………………………………………..….

BAGIAN 1
Tidak sesuai X
Management of Fire Safety (Preventative measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
1 Apakah inspeksi keselamatan kebakaran rutin dan sering dilakukan? (lihat catatan 1)
2 Apakah ada pengaturan yang memadai untuk meninjau penilaian risiko kebakaran? (lihat catatan 2)
3 Apakah 'orang yang bertanggung jawab' sadar akan tugas mereka? (lihat catatan 3)
Apakah semua sumber pengapian dan bahan yang mudah terbakar telah diidentifikasi, dievaluasi, dihilangkan,
4
atau dikurangi jika memungkinkan? Jika tidak, sudahkah langkah-langkah pengendalian diterapkan untuk
mengurangi kemungkinan bahaya yang menyebabkan kerusakan?

Sudahkah semua penyewa dan lainnya diberi informasi yang memadai, komprehensif, dan relevan tentang
5
keselamatan kebakaran? (lihat catatan 3)

6 Apakah semua orang yang berisiko teridentifikasi?

Di gedung-gedung yang dipakai dan dengan beberapa kepemilikan, sudahkah Anda bekerja sama &
7
mengoordinasikan penilaian risiko kebakaran Anda dengan orang / penanggung jawab lainnya dan
pemilik bangunan?

Tidak sesuai X
Electrical Ignition Risks (Preventative measures) Sesuai √
Not Applicable n/a

8 Apakah semua sirkuit listrik dan instalasi listrik tetap diperiksa dan diuji pada frekuensi yang dapat diterima? (Lihat
Catatan 2)
9 Apakah semua peralatan listrik portabel diperiksa dan diuji pada frekuensi yang dapat diterima, (Uji PAT)? (lihat
catatan 9)
10 Apakah penggunaan adaptor dan kabel ekstensi dijaga agar tetap minimum?

Tidak sesuai X
Other Ignition Risks (Preventative measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
11 Apakah ada faktor terkait risiko pengapian yang harus diperhitungkan? Jika ya, tandai sebagai tidak memuaskan.

Tidak sesuai X
Fire Procedures/Evacuation Sesuai √
Not Applicable n/a
12 Apakah semua penghuni terbiasa dengan sistem alarm kebakaran?
13 Apakah semua penghuni mengetahui prosedur evakuasi?

Page 1 of 6
 Tidak sesuai X
Documentation (see notes 14 –18) Sesuai √
Not Applicable n/a
14 Apakah perawatan dan pengujian lampu darurat dicatat secara memadai?
15 Apakah memeriksa, memelihara, dan menguji cara menaikkan alarm dicatat secara memadai?
16 Apakah semua pemeriksaan dan perawatan pada peralatan pemadam kebakaran dicatat secara memadai?
17 Apakah semua inspeksi dan tes kelistrikan dicatat dengan baik?
18 Apakah prosedur kebakaran / prosedur evakuasi tertulis tersedia & apakah cocok dan memadai?

Tidak sesuai X
Doors & Exits (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
Apakah semua kamar dan lantai memiliki jumlah pintu keluar yang cukup untuk jumlah maksimum orang yang
19
menggunakannya?
Apakah semua pintu keluar terakhir mengarah ke tempat yang aman atau dari mana orang dapat dengan
20
aman membubarkan diri dan tidak lagi berada dalam bahaya kebakaran atau asap?
21 Dapatkah pintu keluar terakhir pada rute pelarian dibuka dengan mudah dan mudah dari dalam tanpa
22 menggunakan
Apakah semuakunci?
pintu keluar darurat (mis. Pintu tidak digunakan normal) memiliki instruksi yang jelas ditampilkan
23 tentang cara
Apakah semua membuka?
pintu tahan api yang menutup diri menutup dengan bebas ke bingkai mereka?
Apakah semua pintu kebakaran memenuhi Standar Nasional saat ini dan apakah mereka dipasang di
24
lokasi sesuai dengan standar keamanan kebakaran otoritas berwenang setempat?
Memiliki pintu yang tidak sesuai dengan standar di atas, telah diperlakukan dengan sesuai dengan cat / kertas
25
intumescent dll oleh orang yang kompeten, dan apakah Anda memegang sertifikat untuk menunjukkan bahwa
26 itu sesuaisemua
Apakah (digunakan pada api
pintu tahan pintu di bangunan
yang yang
menutup diri terdaftar)
bebas dari perangkat atau penghalang dapat mencegahnya
tertutup?
27 Di mana pintu-pintu api, atau area di sekitarnya, disediakan dengan area-area berlapis kaca, apakah tahan api
pada kaca?
Tidak sesuai X
Escape Routes (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
Apakah semua jalan keluar, pintu, dan penutup lantai, tangga dan pegangan tangga secara visual dalam
28
kondisi baik dan terawat dengan baik?
29 Apakah semua rute pelarian jelas dan tidak terhalang?
30 Apakah api eksternal lolos dari perlindungan dan pemeliharaan yang memadai jika diperlukan? (lihat catatan 30)
Di tempat yang hanya memiliki satu tangga, apakah sarana untuk melarikan diri dapat diterima sehubungan
31
dengan perlindungan tangga dan jumlah orang? (lihat catatan 31)
32 Apakah cara melarikan diri dari ruang bawah tanah dapat diterima? (lihat catatan 32)
33 Apakah semua kamar yang digunakan sebagai akomodasi tidur mengarah langsung ke sarana pelarian?

Tidak sesuai X
Miscellaneous Sesuai √
Not Applicable n/a
Apakah semua penutup dinding dan langit-langit, dalam rute pelarian, cocok untuk mencegah penyebaran api
34
yang cepat? mis. tidak berbasis polystyrene, kawanan wallpaper atau kayu.
Apakah ada faktor lain mengenai cara melarikan diri yang harus diperhitungkan? Jika ya, tandai sebagai
35
tidak memuaskan.

page 2 of 6
 Tidak sesuai X
Signs & Notices (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
Di mana pencahayaan darurat disediakan, apakah semua rute pelarian ditandatangani dengan benar pada
36
perubahan arah dan pada jarak yang sesuai?
37 Apakah semua peralatan pemadam kebakaran segera terlihat atau ditandatangani dengan benar?
38 Apakah ada cukup banyak pemberitahuan prosedur kebakaran yang ditampilkan?
39 Apakah semua tanda dan pemberitahuan dalam kondisi baik, tidak terhalang, terbaca, dan kokoh? (lihat catatan 39)

Tidak sesuai X
Lighting (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
40 Apakah bangunan cukup terang oleh cahaya normal atau pinjaman?
Bila perlu, apakah ada cukup banyak lampu darurat untuk menerangi secara memadai semua rute pelarian
41
internal, pintu keluar dan rambu?
42 Apakah semua lampu darurat bersih dan secara visual dalam kondisi baik?
43 Apakah lampu darurat diperiksa dan dirawat secara memadai atau diinspeksi?
44 Apakah jalur keluar eksternal cukup diterangi oleh pencahayaan normal dan pencahayaan darurat jika diperlukan?

Tidak sesuai X
Fire Alarm (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
45 Jika deteksi kebakaran otomatis dianggap perlu, apakah semua detektor dari jenis yang sesuai dan ditempatkan
dengan benar?
46 Apakah ada cara yang memadai untuk meningkatkan alarm?
Di mana cara meningkatkan alarm adalah dengan memecahkan kaca alarm titik api, adakah jumlah titik yang
47
memadai?
48 Apakah sarana menaikkan alarm secara visual dalam kondisi baik?
49 Di mana sistem alarm kebakaran listrik dipasang, apakah sedang diperiksa, diuji, dan dirawat secara memadai?
50 (lihat
Di manacatatan 2) alarm kebakaran listrik dipasang, apakah itu terdengar di seluruh gedung?
sistem
51 Di mana sistem alarm kebakaran listrik dipasang, apakah semua sounder sama?

Tidak sesuai X
Fire-fighting Equipment (Protective measures) Sesuai √
Not Applicable n/a
52 Apakah ada cukup banyak alat pemadam api di gedung?
53 Apakah semua alat pemadam digantung di atas kurung, berdiri di pangkalan tetap atau berlokasi khusus?
54 Apakah semua alat pemadam dan braket atau pangkalan mereka secara visual dalam kondisi baik?
55 Apakah semua alat pemadam diperiksa dan dirawat pada frekuensi yang dapat diterima? (lihat catatan 2)
56 Apakah semua selimut api cocok? (lihat catatan 56)
57 Apakah petunjuk tentang cara menggunakan selimut api itu jelas dan dapat dibaca?

Penilaian risiko kebakaran harus dilakukan pada semua properti sewaan dan setiap temuan signifikan dicatat.
Namun tidak perlu menggunakan formulir ini, mungkin Anda dapat mencapai hasil yang setara dengan
menggunakan metode alternatif.

Page 3 of
 Guidance Notes

1. Pemeriksaan harus dilakukan ketika mengunjungi properti.

• Bisakah semua pintu dibuka dengan mudah? Apakah rute pelariannya jelas?
• Apakah panel terlihat normal?
• Apakah semua luminer lampu darurat dan tanda keluar dalam kondisi baik?
• Apakah semua alat pemadam sudah terpasang & beroperasi penuh?
• Tes alarm kebakaran menggunakan titik panggilan manual berbeda setiap kali
• Apakah segel pintu dan alat tutup sendiri dalam kondisi baik? Apakah semua pintu api yang dapat menutup sendiri berfungsi dengan
benar?
• Apakah tangga keluar eksternal aman?
• Apakah semua alat pemadam berada di lokasi yang benar dan diberi tekanan penuh?
2. Tinjau setidaknya 12 bulanan, pada perubahan penyewa atau jika ada perubahan signifikan pada tatanan properti mana yang lebih
cepat3 Pemilik tanah sebagai 'Orang yang Bertanggung Jawab' yang didefinisikan dalam Orde Reformasi Regulasi
(Keselamatan Kebakaran) 2005:
• Bertanggung jawab secara hukum atas keselamatan dari risiko kebakaran penyewa, pengunjung mereka dan setiap orang yang
dipekerjakan untuk bekerja di properti
• Diperlukan untuk melakukan penilaian risiko kebakaran di propertinya dan mengambil tindakan pencegahan kebakaran yang
mungkin diperlukan dalam situasi kasus untuk memastikan bahwa bangunan tersebut aman
• Harus memiliki pelatihan dan pengalaman yang memadai atau pengetahuan dan kualitas lain untuk menjadi kompeten untuk
melakukan penilaian risiko kebakaran dan untuk melakukan tindakan pencegahan kebakaran protektif dan pelindung
• Harus memastikan bahwa orang yang bertindak atas namanya dalam membantu keselamatan kebakaran juga memiliki pelatihan
dan pengalaman atau pengetahuan yang cukup dan kualitas lainnya agar kompeten untuk melakukan tanggung jawab itu.
• Harus memberi penyewa informasi keselamatan kebakaran yang diperlukan untuk memungkinkan mereka tinggal dan jika perlu,
evakuasi lokasi dengan aman jika terjadi kebakaran.
9. Merupakan rekomendasi bahwa peralatan yang disediakan oleh pemilik tanah diuji PAT (portable appliance test) dan ditandai sebagai
memuaskan
(biasanya label dengan tanda centang dan tulisan hijau)

14-18. Dianjurkan agar semua temuan dicatat dalam buku catatan yang sesuai yaitu buku latihan kecil atau sebagai alternatif mengunduh buku
catatan dari http://www.northyorksfire.gov.uk/cms_media/files/log_book.doc

30. Tangga eksternal mungkin diperlukan di properti tertentu, jika properti memiliki 5 lantai atau lebih, Anda harus meminta saran dari Utara.
Yorkshire Fire and Rescue atau otoritas lokal Anda.

31. Perlindungan tangga berkaitan dengan pintu kebakaran dan langkah-langkah keselamatan kebakaran lainnya untuk memisahkan ruang
berisiko tinggi dari sarana melarikan diri (untuk informasi lebih lanjut lihat Standar Keselamatan Api Yorkshire Utara)

32. Apakah ruang bawah tanah memiliki jalan keluar alternatif dan apakah ada deteksi dan perlindungan yang memadai (untuk informasi lebih
lanjut lihat Utara
Yorkshire Fire Safety Standard)

39. Orang yang tidak terbiasa dengan bangunan harus dapat melihat ke atas dan melihat tanda keluar api. Ketika orang tersebut mencapai tanda
ini mereka harus dapat melihat tanda keluar berikutnya di sepanjang rute (kecuali benar-benar jelas).

56. Selimut api harus ditempatkan dengan tepat di sekitar bahaya kebakaran di mana mereka dibutuhkan, tetapi dalam posisi yang dapat diakses
dengan aman jika terjadi kebakaran. Misalnya. Terletak di dinding di dapur jauh dari oven ke arah jalan keluar api.

FOR INFORMATION REGARDING FIRE SAFETY AND FIRE PRECAUTIONS PLEASE SEE
THE FIRE SAFETY GUIDANCE
BAGIAN 2
Item
No. Detail Significant Finding Existing Control Measures Additional control measures required Actioned by Review date

Page 5 of 6
 Item
No. Detail Significant Finding Existing Control Measures Additional control measures required Actioned by Review date

Mengetahui, Yang Melaporkan

dr. Kadek Mertini Koirul Hamdi, Amd KL

Kepala K3RS RSU Surya Husadha Dps Kepala IPRS RSU Surya Husadha Dps
Page 6 of 6