BAB I

PENDAHULUAN
Neonatal Intensive Care Unit atau NICU merupakan suatu tempat yang memberikan stress
yang kuat terhadap bayi prematur yang lemah. Berbagai macam stimulus stress terjadi pada
bayi preterm dalam waktu yang bersamaan pada sistem saraf pusat yang imatur dengan
perkembangan arsitektur yang dipaksa terpacu dan sistem fisiologis yang belum siap.
Akumulasi stress yang terjadi, kecil besar atau pun yang terjadi bersamaan diperkirakan akan
berpengaruh terhadap perkembangan bayi perlu dikaji dan ditanggulangi.1
Stres neonates memberikan efek negative baik dalam jangka waktu pendek maupun panjang.
Pengalaman nyeri memberikan stress yang tinggi, kadang suatu tindakan yang tidak
menimbulkan nyeri juga berpengaruh terhadap homeostasis bayi. Dalam NICU selama 24
jam bayi bisa diberikan sampai dengan 200 episode perawatan (cek lab, ganti popok,
memandikan dll).1,2
Stress dihubungkan dengan perubahan neurodevelopmental termasuk sensitisasi terhadap
stimuli ataupun gangguan kognitif.1,2 Pada bayi preterm adanya stres ataupun nyeri diduga
memberikan perubahan pada perkembangan sarafnya, pada suatu studi pada hewan preterm
ditemukan adanya nyeri inflamasi menyebabkan berkurangnya dan matinya beberapa sel di
otak, dihubungkan dengan imaturnya fungsi saraf.2
Sangat memungkinkan untuk mengurangi stress yang dirasakan bayi di NICU. Perbaikan
outcome dipengaruhi usaha untuk mengurangi stress tersebut. 3,4 Pengenalan penyebab stres di
NICU perlu diketahui lebih lanjut dari klinisi. Bukan hanya nyeri saja yang perlu
diperhatikan pada bayi, kenyamanan bayi terhadap lingkungannya juga berpengaruh terhadap
keadaan stres bayi tersebut. Lingkungan yang berisik dan terlalu terang juga akan
mempengaruhi bayi.4
Terdapat beberapa metode untuk mengenali dan mengukur stress neonatus, yang memberikan
klinisi kemudahan memonitor level stress dan mengintervensi jika diperlukan. Asesmen nyeri
bisa membantu memonitor ketidaknyamanan bayi dan selanjutnya mengurangi stress bayi.
Mengukur stress kumulatif pada bayi salah satunya bisa dengan NISS atau neonatal infant
stress score.1

BAB II
2.1. Sumber Stres pada Bayi di NICU
2.1.1. Stres Respiratorik
Bayi prematur mempunyai paru yang belum matang. Pada bayi prematur dengan
umur kehamilan sebelum 32 Minggu, kurangnya produksi surfaktan memperberat
fungsi paru-paru setiap kali bayi bernafas.5,6
Keadaan paru yang belum matang, menyebabkan bayi bernafas lebih cepat, hipoksia
terjadi bila kebutuhan oksigen tidak tercukupi.5 Hipoksia akan berpengaruh terhadap
seluruh fungsi organ, menyebabkan perubahan metabolisme menjadi ke arah anaerob
yang berkontribusi terhadap keadaan stres oksidatif.
Stres Respiratorik menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen dan kalori, yang
kemungkinan selanjutnya akan berefek pada tumbuh kembang dan penyembuhannya.
Saat terjadi keadaan hipoksia sistem respirasi bekerja ekstra dengan meningkatkan
laju respirasi agar lebih banyak oksigen yang bisa diikat dan ditranfer ke jaringan.6
2.1.2. Stres Nutrisional
Bayi prematur mempunyai sistem pencernaan yang belum matang yang ditandai
dengan tidak sempurnanya motilitas, pencernaan, penyerapan, sistem sirkulasi dan
sistem pertahanan tubuh pada organ pencernaannya.7
Tindakan pemberian nutrisi melalui feeding tube bisa memberikan stresor kepada
bayi.1 Pemberian nutrisi pada bayi pada bayi preterm melalui feeding tube akan
meningkatkan stres pada bayi mulai dari pemasangannya, hingga saat pertama nutrisi
dimasukkan ke dalam feeding tube. Bayi preterm yang belum sempurna saluran
pencernaannya saat nutrisi mulai dimasukan, terdapat tanda nyeri yang terlihat dari
perubahan pergerakan tubuh hingga perubahan autonomik.1,2,7
Pemberian nutrisi yang cukup merupakan hal yang esensial pada neonatus.
Malnutrisi pada neonatus berpengaruh terhadap penurunan kemampuan kognitif dan
hambatan dalam belajar.8,9 Bayi preterm terlahir dengan berat badan rendah dan
cadangan energi yang kecil. Kurangnya intake nutrisi akan memperberat kondisi bayi
yang selanjutnya memperbesar stres yang diterima bayi. Nutrisi yang cukup
diperlukan bayi preterm untuk mengejar pertumbuhan dan pematangan organnya.
Perbaikan nutrisi akan mendorong pertumbuhan dan perkembangan neurodevelopmental.9
2.1.3. Infeksi
Bayi prematur belum mempunyai sistem sistem pertahanan tubuh yang matang, kulit
yang rentan dan normal flora yang belum mencukupi sebagai pelindung di saluran

pencernaan. Hal- hal tersebut menyebabkan bayi prematur rentan mengalami infeksi.
Faktor belum matangnya imunitas menjadi salah satu sebab.7,10
Kulit bayi prematur mudah rusak, prosedur non invasif seperti melepaskan plester
atau pun swab alcohol bisa melukai kulitnya. Kulit merupakan salah satu barrier
dalam pertahanan tubuh bayi. Kulit bayi preterm lebih tipis dan mudah rusak
mempergampang terjadinya infeksi pada kulit, yang bisa meluas ke seluruh tubuh.10
Tindakan invasif lebih memperbesar resiko infeksi, pemasangan kateter infus dapat
menyebarkan infeksi melalui darah, sedang ventilator beresiko terjadi pneumonia.
Tindakan invasif terbukti sebagai resiko salah satu sumber infeksi. Phlebitis kerap
terjadi pada bayi preterm. Pneumonia yang terjadi pada bayi preterm di NICU
biasanya disebabkan oleh patogen yang resisten dengan banyak antibiotik.10
Terjadinya infeksi memperlama perawatan bayi prematur di NICU. Jika terjadi
infeksi pada bayi preterm otomatis akan memperlama perawatan yang juga disertai
turunnya kondisi tubuh. Pemanjangan perawatan di NICU juga beresiko
terjangkitnya kuman lain ke tubuh bayi. 10
2.1.4. Stres Sensoris
Stresor karena prosedur medis dan lingkungan sekitar bayi memunculkan

stres

sensoris. Stres sensoris dipicu oleh stimulus penginderaan yang berlebihan dan
mengganggu seperti cahaya yang terlalu terang, suara berisik, manipulasi posisi dan
lainnya.
Bayi prematur memiliki ambang batas nyeri yang lebih rendah dibandingkan bayi
aterm. Jika lebih diperhatikan bayi preterm lebih terpajan nyeri dibandingkan bayi
aterm. Terdapat beberapa Pain score yang biasa digunakan mengases nyeri pada bayi,
implementasinya tergantung pada region dan Rumah Sakit. Pain score tersebut antara
lain: NIPS, CRIES, PIPP, LIDS, DVSNI, PAT dan COMFORT. Sekitar 20% dari bayi
preterm tidak memperlihatkan tanda nyeri yang jelas, yang dihubungkan dengan
penurunan ekspresi behavioral untuk menghemat energi.11
Ruangan NICU cukup berisik dan sangat terang, menyebabkan bayi lebih sulit untuk
tidur. Lingkungan di NICU bisa dikatakan terdapat banyak polusi cahaya dan suara
yang berlebihan. Suara monitor dan alarmnya yang terus berbunyi tentunya akan
mengganggu kualitas tidur bayi preterm yang dirawat. Bayi yang dirawat
berkelompok dalam jumlah banyak lebih terpapar stres dibandingkan dengan bayi
yang dirawat dengan kelompok kecil atau sendiri. 11,12
Efek jangka pendek dari stres sensoris meliputi : peningkatan denyut jantung, laju
respirasi, dan saturasi oksigen.13 Sedangkan efek jangka panjang stres sensoris
mempengaruhi aspek neurologis dan perkembangan kognitifnya.1,2,13
2.2. Mengukur Stress Bayi dengan NISS (Neonatal Infant Stressor Scale)

NISS disusun untuk mengukur stress secara kumulatif dan terstruktur. Adanya
pengukuran ini, mempersempit dan membatasi assesmen individual klinisi terhadap stress
bayi. NISS didesain untuk assesmen bayi dengan umur kehamilan kurang dari 28 minggu.

NISS terdiri dari list intervensi akut dan kronis, penurunan severitas dengan

monitoring setiap 2 jam selama 24 jam.

Skala atau pengukuran ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam menilai severitas
dalam setiap tindakan medis setiap harinya sehingga bisa merubah rencana perawatan
selanjutnya.

2.3. Pengajuan Implementasi NISS1

Set skor target tiap 2 jam, atur agar perawatan capaian skornya tidak jauh dari skor
target. (misalnya, tunda perawatan sampai dengan skor turun atau bayi dalam keadaan

nyaman)
Periksa hubungan antara stress NICU yang diases dengan NISS dan outcomenya.

Tentukan kontribusi stress yang berperan terhadap outcome developmental neonatus.

Gunakan NISS berbarengan dengan pemeriksaan nyeri standar. Kombinasi assesmen
memberikan neonatus perlindungan terhadap stress.

2.4. Mengurangi Stres Neonatus

Intervensi orang tua, berupa pemberian sentuhan langsung ke bayi berhubungan

dengan perbaikan outcome.3

Merubah lingkungan NICU menjadi lebih senyap dan redup memberikan outcome

berkurangnya stres bayi.12

Perawatan yang terintegrasi dan terkoordinasi memberikan waktu tidur yang lebih
banyak pada bayi dan mengurangi gangguan tidurnya. Selain itu juga mengurangi
manipulasi yang diberikan.4

Tabel Pemeriksaan NISS membagi stressor menjadi akut dan kronik1

Stres Respiratorik bisa dikurangi misalnya pemberian ventilasi yang non invasif

dengan kompensasi adanya kebocoran ringan.

Penggunaan stres scale seperti NISS membantu klinisi agar lebih tanggap terhadap
manajemen stres dan mengawasi agar selalu dibawah skor target.1

BAB III
Stres pada bayi Preterm memberikan efek terhadap perkembangannya ke depan. Terdapat
beberapa studi yang mengungkap hal tersebut. Sumber stres begitu beragam dan dirasakan
secara terus menerus dan kadang bersamaan dengan stres lainnya. Nyeri sebagai salah satu
penyebab stres yang paling terlihat, mempunyai banyak pengukuran, akan tetapi tetap ada
batasan dalam setiap metode pengukuran. Nyeri hanya dicari berdasarkan sumber.
Bukan hanya nyeri yang bisa memberikan stres terhadap bari preterm. Keadaan bayi yang
tidak optimal dan belum matang tentunya memberiakn stres terhadap bayi. Ketidaksiapan
fungsi paru, saluran pencernaan, sistem saraf dan lingkungan sekitar yang kurang
memberikan kenyamanan memberikan akumulasi stres ke bayi.
Salah satu instrumen dalam mengukur stres pada bayi, NISS dalam praktek implementasinya
bukanlah untuk menggantikan asesmen nyeri, tetapi sebagai pelengkap dalam megasesmen
dan menghindari stres pada bayi. Trial pada implementasi NISS memberikan hasil bahwa
klinisi mengases stres hanya pada beberapa bidang saja belum keseluruhan, pada beberapa
tindakan invasif scorenya bahkan melebihi skor standar. Nyer dan stres pada bayi bersifat
sangat subjectif terhadap klinisi. NISS diharapkan memberikan batasan dan gambaran
tentang prosedur, lingkungan, manipulasi yang bisa memberikan stres terhadap bayi.
Mengurangi stres bayi, intervensi orang tua dengan pemberian sentuhan langsung pada bayi,
memberikan hasil penurunan stres yang cukup signifikan. Hal lain yang bisa dilakukan
mengubah lingkungan NICU agar lebih senyap. Pemberian ventilasi yang lebih non invasif
walau dengan kompensasi kebocoran ringan juga memberikan kenyamanan ke bayi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Newnham CA, Inder TE, Milgrom J. Measuring preterm cumulative stressors within
the NICU: the Neonatal Infant Stressor Scale. Early Hum Dev. 2009;85(9):549-555.
2. Grunau RE. Neonatal pain in very preterm infants: long-term effects on brain,
neurodevelopment and pain reactivity. Rambam Maimonides Med J. 2013;4(4):e0025
3. Campbell-Yeo M, Johnston C, Benoit B, et al. Trial of repeated analgesia with
Kangaroo Mother Care (TRAKC Trial). BMC Pediatr. 2013;13:182.
4. Holsti L, Grunau RE, Whifield MF, Oberlander TF, Lindh V. Behavioral responses to
pain are heightened after clustered care in preterm infants born between 30 and 32
weeks gestational age. Clin J Pain. 2006;22(9):757-764.
5. David G. Grenache et all. Fetal Lung Maturity. Clinical Biochemistry. 2009; 39 (1): 110.
6. Richard A. Polin. Waldemar A. Carlo. Surfactan replacement Therapy for Preterm and
Term Neonates with Respiratory Distress. Pediatrics. 2014; 133(1)
7. Choi YY. Necrotizing enterocolitis in newborns: update in pathophysiology and newly
emerging therapeutic strategies. Korean J Pediatr. 2014;57(12):505-513.
8. Keunen K, van Elburg RM, van Bel F, Benders MJ. Impact of nutrition on brain
development and its neuroprotective implications following preterm birth. Pediatr
Res. 2015;77(1-2):148-155.
9. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. First-week protein and energy intakes are
associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight
infants. Pediatrics. 2009;123(5):1337-1343.
10. Polin RA, Denson S, Brady MT. Epidemiology and diagnosis of health careassociated infections in the NICU. Pediatrics. 2012;129(4):e1104-1109.
11. De Lima J, Carmo KB. Practical pain management in the neonate. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2010;24(3):291-307
12. Brown G. NICU noise and the preterm infant. Neonatal Netw. 2009;28(3):165-173
13. Peng NH, Bachman J, Jenkins R, et al. Relationships between environmental stressors
and stress biobehavioral responses of preterm infants in NICU. J Perinat Neonatal
Nurs. 2009;23(4):363-371.