LAPORAN KETERSEDIAAN DAN PERMINTAAN PERALATAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3

Puskesmas : Perawatan Amahai
Kecamatan : Amahai
Kab/Kodya : Maluku Tengah
Propinsi : Maluku Tahun : 2 0 2 0 Halaman : 1a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO. N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 6 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK DIAGNOSTIK KLINIK :
D - 1 Alat Hitung Manual 1 0 0 0 0 0 0
D - 2 Antropometri Alat Untuk Mengukur Tubuh & Komposisi Tubuh 0 0 0 1 1 0
D - 3 Bangku Harvad 2 0 0 0 0 0 0
D - 4 Bingkai Kaca Mata 3 0 0 0 0 0 0
D - 5 Diagnostik Set, Lengkap 4 1 0 1 5 5 0
D - 6 EKG ( Daerah Perkotaan ) 5 1 0 1 0 0 0
D - 7 Kaca Kepala 6 0 0 0 0 0 0
D - 8 Kaca Pembesar 7 0 0 0 2 2 0
D - 9 Kartu Tes Penglihatan Dekat 0 0 0 1 1 0
D - 10 Lensa Pemeriksaan Visus 8 0 0 0 0 0 0
11 - 12 Manset Anak; dengan Pengait Velcro/Pengait 9/9a 0 0 0 5 5 0
D - 13 Meja Ginekologi 10 2 0 2 3 1 0
D - 14 Meteran 11 1 0 1 4 4
D - 15 Palu Pengukur Refleks 12 1 1 2 2 1
D - 16 Pelvimeter Obstetrik Untuk Pengukur Panggul 13 0 0 0 1 1 0
D - 17 Pengukur Panjang Bayi 2 0 2 4 2 0
D - 18 Pengukur Tinggi Badan 2 0 2 4 2 0
D - 19 Pengukur Waktu yang dapat Diatur ( Stop Watch ) 14 0 0 0 1 1 0
D - 20 Pengukur Waktu ( Timer ) 15 1 0 1 1 0 0
D - 21 Pulsameter, Alat ukur Nadi 1 0 1 5 5 0
D - 22 Snellen, Alat untuk Pemeriksaan Visus 16 0 0 0 1 1 0
D - 23 Spekulum Hidung ( Lempert ) 17 5 0 5 1 1 0
D - 24 Spekulum Hidung ( Weis ) 18 0 0 0 0 0 0
D - 25 Spekulum Telinga 19 1 0 1 1 1 0
D - 26 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ), Besar 20a 6 1 6 5 4 0
D - 27 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ), kecil 20a 1 0 1 5 5 0
D - 28 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ), sedang 20a 4 0 4 4 3 0
D - 29 Spekulum Vagina ( Sims ) 20b 8 0 8 0 0 0
D - 30 Stetoskop 21/22 4 1 5 10 6 0
D - 31 Stetoskop Janin 23 0 0 0 2 2 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:1b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO. N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 6 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK DIAGNOSTIK KLINIK ( sambungan )
D - 32 Sudip Lidah, Logam Panjang 12 cm 24 4 9 13 4 0 0
D - 33 Sudip Lidah, Logam Panjang 16,5cm 24 4 0 4 4 0 0
D - 34 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya 6 2 8 8 0 0
D - 35 Tensi Meter, Air Raksa 25 0 0 0 5 5 0
D - 36 Termometer Tanpa Air Raksa 26 13 0 13 10 0 0
D - 37 Termometer Klinis 27 0 0 5 5 0
D - 38 Tes Buta Warna ( Ishilhara ) 28 0 0 2 2 0
D - 39 Timbangan, Dacin 0 1 1 1 1 0
D - 40 Timbangan Bayi 29 2 1 3 6 4 0
D - 41 Timbangan Dewasa 30 1 1 2 6 5 0
D - 42 Tonometer, Alat untuk Mengukur Tekanan Bola Mata 31 0 0 0 0 0 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:2a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 6 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK KESEHATAN GIGI
G - 1 Bein Lurus Besar 40 2 0 2 2 2 0
G - 2 Bein Lurus Kecil 41 1 0 0 3 2 0
G - 3 Mikro Motor, Kecepatan 20000-40000 rpm 0 0 0 1 1 0
G - 4 Bor Intan Utk Kontra Angle Hand Plece Air Jet(Kec.Tinggi) 0 0 0 1 1 0
G - 5 Bor Intan Utk Kontra Angle Hand Plece Air Jet(Kec.Rendah) 42 0 0 0 1 1 0
G - 6 Burniser Besar 43 0 0 0 1 1 0
G - 7 Burniser Kecil 44 0 0 0 1 1 0
G - 8 Chair Mounted Dental Unit 1 0 1 0 0 1
G - 9 Ekskavator Berujung Dua ( Besar ) 45 7 0 0 3 2 0
G - 10 Ekskavator Berujung Dua ( Kecil ) 46 0 0 0 5 4 0
G - 11 Gunting Oprasi Gusi ( Wagner ) (12 cm) 47 0 0 0 1 1 0
G - 12 Semprit Air M121 0 0 0 1 1 0
G - 13 Kaca Mulut dan Tangkainya 49 1 0 0 7 5 0
G - 15 Kursi Gigi,Model tidur,Naik turun dipompa Injakan Kaki 51 1 1 1 0 0 1
G - 16 Lempeng Kaca Pengaduk Semen,,10x7,5x1cm. 52 0 0 0 3 3 0
G - 17 Pelindung Jari 53 0 0 0 3 3 0
G - 18 Pemegang Matriks dan Pita Matriks 54 0 0 0 2 2 0
G - 19 Penahan Lidah 55 0 0 0 4 4 0
G - 20 Pengaduk Amalgam 56 0 0 0 2 2 0
G - 21 Penghembus Angin 57 0 0 0 0 0
G - 22 Pengungkit Akar Gigi Kanan 58 0 0 0 2 2 0
G - 23 Pengungkit Akar Gigi Kiri 59 0 0 0 2 2 0
G - 24 Penumpat Amalgam Berujung Dua (Besar) 60 0 0 0 2 2 0
G - 25 Penumpat Amalgam Berujung Dua (Kecil) 61 0 0 0 2 2 0
G - 26 Penumpat Piastis 62 0 0 0 2 2 0
G - 27 Penumpat Semen Berujung Dua 63 0 0 0 3 3 0
G - 28 Pinset Gigi 64 2 0 2 6 5 0
G - 29 Pistol Amalgan 0 0 0 1 1 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:2b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK KESEHATAN GIGI ( sambungan )
G -
30 Unit Gigi dengan Landasan Tetap 66 0 0
G -
31 Set Alat Poles 0 0 2 2
G -
32 Skeler, Black, Kiri dan Kanan 67 0 0 2 2
G -
33 Skeler,Standar, Bentuk Bulan Sabit 68 0 0 3 3
34 -
35 Skeler,Standar, Bentuk Cangkul (Kanan/Kiri) 69/70 0 0 2 2
G -
36 Skeler,Standar, Bentuk Tombak 71 0 0 2 2
G -
37 Sonde Lengkung 72 0 0 3 2
G -
38 Sonde Lurus 73 2 2 2 2
G -
39 Spatula,Pengaduk Semen 74 0 0 3 3
G -
40 Set ART 76 0 0 1 1
G -
41 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 77 1 1 2 2
G -
42 Tang Pencabut Akar Gigi Bawah Untuk Anak 78 1 1 3 2
G -
43 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 79 1 0 3 2
G -
44 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Anak 80 0 0 2 2
G -
45 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 81 0 0 2 2
G -
46 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 82 0 0 2 2
G -
47 Tang Pencabut Gigi Geraham Bawah Anak 83 1 1 3 2
G -
48 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 84 1 1 3 2
G -
49 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 85 1 1 3 2
G -
50 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil dan Taring Bawah 86 0 0 2 2
G -
51 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas KananTerakhir Atas 87 0 0 2 2
G -
52 Tang Pencabut Gigi Geraham Terakhir Bawah 88 0 0 2 2
G -
53 Tang Pencabut Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 89 1 1 3 2
G -
54 Tang Pencabut Gigi Seri dan Taring Anak 90 0 0 2 2
G -
55 Tang Pencabut Gigi Seri dan Taring Atas 91 0 0 2 2
G -
56 Tang Pencabut Gigi Seri dan Taring Bawah Anak 92 0 0 2 2
G -
57 Tempat Alat Gigi 94 1 1 3 2
G -
58 Tempat Untuk Alkohol (Dappen Giass) 0 0 1 1
G -
59 Air/Elektric Scaler 0 0 1 1
G -
60 Air Jet,Kecepatan : 300.000-400.000 RPM 0 0 1 1
61 Contra Angle Low Spead 0 0 1 1
G - 62 Contra Angle Air Jet 0 0 1 1
G - 63 Kompressor 1 1 1 0
G - 64 Set.ART 0 0 1 1
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:3a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK LABORATORIUM
L - 1 Albuminometer (Esbach) 150 2 0 2 0 0 0
L - 2 Beker,Gelas 151 3 0 3 0 0 0
L - 3 Botol Pencuci 152 4 0 4 0 0 0
L - 4 Corong Kaca (5cm) 153 4 0 4 0 0 0
L - 5 Ember Pengukur Plastik dengan Tutup 154 0 5 5 0 0 0
L - 6 Erlenmeyer,Gelas 155 1 0 1 0 0 0
L - 7 Gelas Pengukur (100cc) 156 3 0 3 0 0 0
L - 8 Gelas Pengukur (16 oz/500ml) 157 1 0 1 0 0 0
L - 9 Hemoglobinometer dengan Bateri (Delphi) 158 1 0 1 0 0 0
L - 10 Hemoglobin Set (Sahli) 159 2 0 2 0 0 0
L - 11 Hemositometer Set 160 1 0 1 0 0 0
L - 12 Kaca Penutup (Dek Glas) 161 0 0 0 0 0 0
L - 13 Kaca Preparat 162 2 0 2 0 0 0
L - 14 Kaca Preparat Utk Periksaan Golongan Darah 0 0 0 3 3 0
L - 15 Kaki Tiga 163 2 0 2 0 0 0
L - 16 Kawat Asbes 164 2 0 2 0 0 0
L - 17 Kertas Lakmus (Isi 100 Lembar) 165 0 0 0 3 3 0
L - 18 Kertas Lensa ( Isi 100 Lembar) 166 0 0 0 3 3 0
L - 19 Kertas Saring ( Isi 100 Lembar) 167 0 0 0 3 3 0
L - 20 Kertas Talquist Utk Periksa Hb (Isi !00 Lembar) 0 0 0 2 2 0
L - 21 Komparator Utk Mengukur Kadar Clhlor 0 0 0 1 1 0
L - 22 Lab Mini Sederhana Utk Pemeriksaan Kimia Darah 168 0 0 0 1 1 0
L - 23 Mikroskop Monokuler 169 0 0 0 2 2 0
L - 24 Pemanas dengan Air 170 1 0 1 0 0 0
L - 25 Penghisap 0 0 0 4 4 0
26 Pengukur Cahaya 0 0 0 1 1 0
L - 27 Pegukur Kelembaban 0 0 0 1 1 0
L - 28 Penjepit Tabung dari Kayu 171 1 0 1 0 0 0
L - 29 Pensil Kaca 172 0 0 0 1 1 0
L - 30 Pipet Berskala(Vol.1cc) 173 0 0 0 5 5 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:3b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK LABORATORIUM (sambungan )
L - 31 Pipet Berskala (Vol.10cc) 174 0 0 4 4
L 32 Pipet Mikro,Bagian Ujung Utk Pipet Otomatis 175 0 0 6 6
L - 33 Pipet Otomatis (Eppendorf) 176 1 1 0 0
L - 34 Pipet Tetes 177 0 0 4 4
L - 35 Rak Pengering 178 0 0 2 2
L - 36 Rak Pewarna Kaca Preparat 179 1 1 0 0
L - 37 Rak Tabung Reaksi 180 1 1 0 0
L - 38 Sengkelit 181 5 5 0 0
L - 39 Sentrifus Listrik 182 1 1 0 0
L - 40 Sentrifus Manual 183 2 2 0 0
L - 41 Sikat Tabung 184 0 0 5 5
L - 42 Tabung Laju Endap Darah (Westergren) 185 5 5 0 0
L - 43 Tabung Pengukur Kekeruhan 0 0 6 6
L - 44 Tabung Reaksi (12 mm) 186 0 0 10 10
L - 45 Tabung Sentifus Tanpa Skala 187 5 5 0 0
L - 46 Termometer, Maximum-Minimum 0 0 1 1
L - 47 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 188 1 1 0 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:4a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK TINDAKAN MEDIS
M - 1 Alat Melebarkan Punctum Lakrimalis 200 0 0 0 0 0 0
M - 2 Alat Pemasang IUD 201 0 0 0 1 1 0
M - 3 Alat Pemasang Norplant 202 1 0 1 0 0 0
M - 4 Alat Pengait IUD 1 0 1 2 1 0
M - 5 Alat Penghisap, dengan Pedal 203 0 0 0 0 0 0
M - 6 Alat Utk Mengeluarkan Benda Asing 204 0 0 0 2 2 0
M - 7 Benang Cat Gut (1,5m) 205 0 0 0 10 10 0
M - 8 Benang Sutera (100m) 205 0 0 0 0 0 0
M - 9 Dilatator,Komplet (Hegar) 206 0 0 0 0 0 0
M - 10 Gunting Bedah Standar, Lengkung 207 1 0 1 4 3 0
M - 11 Gunting Bedah Standar, Lengkung,Ujung Tajam/tajam 207 0 0 0 5 5 0
M - 12 Gunting Bedah Standar, Lengkung,Ujung Tumpul/tumpul 207 0 0 0 5 5 0
M - 13 Gunting Bedah Standar, Lurus Ujung Tajam/tumpul 207 0 0 0 5 5 0
M - 14 Gunting Bedah Standar, Lurus 207 0 0 0 5 5 0
M - 15 Gunting Bedah Standar, Lurus Ujung Tajam/tajam 207 0 0 0 5 5 0
M - 16 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/ tumpul 207 0 0 0 5 5 0
M - 17 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/ tumpul 207 0 0 0 5 5 0
M - 18 Gunting Episiotomi (Braun Stadler) (14,5cm) 208 1 0 1 3 2 0
M - 19 Gunting Iris (De Wecker) 209 0 0 2 2 0 0
M - 20 Gunting Konjungtiva 210 0 0 0 4 3 0
M - 21 Gunting Kornea,Lengkung (Castroveijo) 211 0 0 0 3 2 0
M - 22 Gunting Lengkung,Ujung Tajam (Metzenbaum) (18cm) 212 0 0 0 4 4 0
M - 23 Gunting Lengkung Ujung Tumpul (Metzenbaum (18cm) 212 0 0 0 4 4 0
M - 24 Gunting Lurus,Ujung Tajam (Metzenbaum 18cm) 212 0 0 0 4 4 0
M - 25 Gunting Lurus,Ujung Tumpul (Metzenbaum 18cm) 212 0 0 0 4 4 0
M - 26 Gunting Mayo, Lurus/Lengkung 213 3 0 3 6 3 0
M - 27 Gunting Mayo Utk Mata,Lurus/Lengkung 214 0 0 0 4 4 0
M 28 Gunting Pembalut(Lister) 215 1 0 1 5 5 0
M - 29 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 216 0 0 0 3 3 0
M - 30 Gunting Tali Pusar (13,5cm) 217 0 0 0 6 6 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:4b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK TINDAKAN MEDIS
M - 31 Gunting Siebold 218
M - 32 Gunting Uterus (Sims) 218
M - 33 Irigator dengan Konektor Nilon,Lurus 219
M 34 Irisifek, Dasboor ( Bell ) 220
M - 35 Jarum Infus utk anak / Bayi 221 207 207 205
M - 36 Jarum Irigasi 222
M - 37 Jarum Jahit, Ginekologi, 7/16 lingkaran, Penampang segi tiga 223
M - 38 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 lingkaran, Penampang bulat 224
M - 39 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 lingkaran, Penampang segitiga 225
M - 40 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 lingkaran, Penampang bulat 224
M - 41 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 lingkaran, Penampang segitiga 225
M - 42 Jarum Jahit,Lengkung (No.13) 226
M - 43 Jarum Jahit,Lengkung (No.116) 226
M - 44 Jarum Jahit Untuk Oprasi Mata,1/2 Lingkaran 227
M - 45 Jarum Jahit Uterus (Martin) 228
M - 46 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 02) 229
M - 47 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 12) 229
M - 48 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 14) 229
M - 49 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 18) 229
M - 50 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 20) 229
M - 51 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 22) 229
M - 52 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 23) 229
M - 53 Jarum Suntik,Hipodermis (No. 26) 229
M - 54 Kait Iris,Tajam (Tyred) 230
M - 55 Kait Iris,Tumpul (Graefe) 230
M - 56 Kait Otot Mata (Grafe) 231
M - 57 Kanula Hidung 232 26 26 0 0
M - 58 Kateter,Selang Pengisap Lendir Bayi 233
M - 59 Kateter,Karet,No.10 (Nelaton) 234
M - 60 Kateter,Karet,No.12 (Nelaton) 234 5 5 1
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:4c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK TINDAKAN MEDIS
M - 61 Kateter,Karet,No.14 (Nelaton) 234 0 0 8 8
M - 62 Kateter,Logam utk wanita ,No.12 235
M - 63 Kuater 236
M - 64 Klem Agrave 14 mm ( Isi 100 ) 237 100 2 2
M - 65 Klem Arteri, 12 cm, Lengkung, dgn gigi 1x2 ( Halstead-Mosquito) 238 0 0 4 4
M - 66 Klem Arteri, 12 cm, lengkung, tanpa gigi 1x2 ( Halstead-Mosquito) 238 0 0 4 4
M - 67 Klem Arteri, 12 cm, lurus,dgn gigi 1x2 ( Halstead-Mosquito) 239 0 0 4 4
M - 68 Klem Arteri, 12 cm, lurus,dgn gigi 1x2 ( Halstead-Mosquito) 239 0 0 4 4
M - 69 Klem Arteri, 14 cm ( Khocer ) 240 0 0 3 3
M - 70 Klem Arteri, lurus ( Kelly ) 241 0 0 3 3
M - 71 Klem Tampon uterus, 25 cm ( Bozemann ) 242 0 0 3 3
M - 72 Klem/ Pemegang jarum jahit, 18 cm ( Mayo-Hegar) 243 0 0 4 4
M - 73 Klem/ Pemegang jarum jahit dgn kunci ( Baraquer) 244 0 0 3 3
M - 74 Klem/ Pemegang jarum jahit ( Mathieu-Standar ) 245 0 0 4 4
M - 75 Klem/ Pemegang silet ( Baraquerr) 246 0 0 3 3
M - 76 Klem/ Penjepit kain ( Khocer - Backhaus ) 247 0 0 6 6
M - 77 Klem/ Penjepit Porsio, 25 cm ( Scheoder ) 248 0 0 4 4
M - 78 Korentang ( Lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle ) 249 0 0 4 4
M - 79 Korentang ,penjepit Sponge ( Foeresper ) 250 5 5 4 3
M - 80 Kranioklas, 42 cm ( Braun ) 251
M - 81 Kriofake 252
M - 82 Kuret utk Abortus dan Jaringan Plasenta ( Bumm ) 253 0 0
M - 83 Karet utk memebersihkan Hodeolum (Meyerhoofer ) 254 0 0
M - 84 Kuret utk Uterus ( Bumm ) 255 0 0
M - 85 Kuret utk Uterus ( sims ) 256 0 0
M - 86 Lampu Operasi 257 0 0 2 2
M - 87 Lumbal fungsi, set ( Yamada sata ) 258
M - 88 Meja operasi sederhana 259 0
M - 89 Paratus 2 ml 260 2 2
M - 90 Paratus 5 ml 260 2 2
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:4d

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK TINDAKAN MEDIS ( sambungan )
M - 91 Pengait utk dekapitasi ( Braun ) 261
M - 92 Penusuk jari utk mengambil darah 262
M - 93 Perforator ( Naegele ) 263
M - 94 Pinset alat, bengkok ( Remky ) 264
M - 95 Pinset Anatomis, 14,5 cm 265 3 3 3 3
M - 96 Pinset Anatomis, 18 cm 265 4 4 3 3
M - 97 Pinset Anatomis ( utk Specimen ) 265 2 2 4 2
M - 98 Pinset Bedah, 14,5 cm 266 0 0 4 4
M - 99 Pinset Bedah, 18 cm 266 0 0 4 4
M - 100 Pinset Epilasi, utk mencabut bulu mata 267 0 0 2 2
M - 101 Pinset Iris ( Bishop - Harmon ) 268 0 0 2 2
M - 102 Pinset kapsul ( Arruga ) 269 0 0 2 2
M - 103 Pinset Konjungtiva (Draeger ) 270 0 0 2 2
M - 104 Pinset kornea ( Thorpe ) 271 0 0 2 2
M - 105 Pinset Penjahit, 1,25 mm ( Kolibri ) 272 0 0 2 2
M - 106 Pinset utk Insis hordeolum/ Chala zion (Desmares) 273 0 0 2 2
M - 107 Pisau Ukur 274 0 0 2 2
M - 108 Pisau silet 275 0 0 3 3
M - 109 Retraktor, pembuka kelopoak mata, 13 cm (Desmares) 276 0 0 2 2
M - 110 Retrator, pengait utk anak-anak, 16x6 mm (Langenbeck-Green) 277 0 0 2 2
M - 111 Selang karet utk anus 278 0 0 3 3
M - 112 Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi
M - 113 Semprit, gliserin 279
M - 114 Semprit, hipodermik 0,5 cc EPI luer 0 0 1 1
M - 115 Semprit, hipodermik 0,1 cc luer 0 0 1 1
M - 116 Semprit, hipodermik 0,5 cc luer
M - 117 Semprit, hipodermik tipe Record 1 cc 280
M - 118 Semprit, hipodermik tipe Record 10 cc 281
M - 119 Semprit, hipodermik tipe Record 2 cc 281
M - 120 Semprit, hipodermik tipe Record 5 cc 281
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 LT-3
Kab/Kodya : Tahun : 2 0 2 0 Halaman:4e

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GAM JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T BAR ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
NO. GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK TINDAKAN MEDIS
M - 121 Semprit air 282 1 1 0 0
M - 122 Semprit disposibel, 1ml 918 918 1600
M - 123 Semprit, hipodermik tipe Record 2 cc
M - 124 Semprit, hipodermik tipe Record 5 cc
M - 125 Semprit karet utk mengeringka telinga 283
M - 126 Semprit utk telinga dan muka 284 1 1
M - 127 Sendok lensa mata 285
M - 128 Sikat tangan 286
M - 129 Skalpel, mata pisau bedah ( Besar ) 287 3 3
M - 130 Skalpel, mata pisau bedah ( kecil ) 288 1 1 3 3
M - 131 Skalpel, mata pisau bedah ( No. 10 ) 289 3 3
M - 132 Skalpel, tangfkai pisau operasi 290 1 1
M - 133 Sonde dgn mata, 14, 5 cm 291
M - 134 Sonde pengukur dalam luka 292 0 0 1 1
M - 135 Sonde uterus/ penduga 293 0 0 3 3
M - 136 Spatula, alat utk reposisi, SS ( Wecker ) 294 3 3
M - 137 Sterilisatror tekanan tinggi ( Otoklaf ) 295
M - 138 Sterilisatror tekanan tinggi ( pemanas alkohol ) 296
M - 139 Sterilisatror tekanan tinggi ( pemanas listrik ) 297 2 2 5 3
M - 140 Tang jaringan plasenta/ Abortus,32 cm (Kelly ) 298
M - 141 Tang kepala dari nagele 299
M - 142 Tang pemasang dan pencebut agrave (michel) 300 0 0 1 1
M - 143 Vakum Ekstrator 301 1 1 2 1
 LT-3
Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 Tahun : 2 0 2 0 Halaman : 5a
Kab/Kodya :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
BAR GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
NO. PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN UNTUK PENYULUHAN
P - 1 Bulletin board 4 0 4 0 0 4
P - 2 Fantom gigi anak 0 0 0 1 1 0
P - 3 Fantom gigi anak dewasa 0 0 0 1 1 0
P - 4 Fantom mata ukuran asli 0 0 0 1 1 0
P - 5 Fantom mata ukuran besar ( fiberglass ) 0 0 0 1 1 0
P - 6 Fantom panggul wanita 0 0 0 2 2 0
P - 7 Flip chart ( standar ) 0 0 0 3 3 0
P - 8 Gambar anatomi gigi 0 0 0 0 0 0
P - 9 Gambar anatomi mata 60x90 cm 0 0 0 2 2 0
P - 10 Gambar panggul laki-laki 0 0 0 2 2 0
P - 11 Gambar refraksi mata 0 0 0 2 2 0
P - 12 Kabel tambahan,@ 20 meter 0 0 0 3 3 0
P - 13 Layar ukuran 1 x 1,5 m 1 0 1 2 1 1
P - 14 Lemari alat-alat audiovisual 0 0 0 3 3 0
P - 15 Papan tulis putih 2 0 2 3 3 0
P - 16 Proyektor 1 0 1 3 3 0
P - 17 Radio kaset 0 0 0 0 0 0
P - 18 Flanel board 0 0 0 3 3 0
P - 19 Wireless system 2 0 2 0 0 2
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 Tahun : 2 0 2 0 LT-3
Kab/Kodya : Halaman : 6a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
BAR GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
NO. PUSK.
L I N E N
S - 1 Alas plastik, pinggiran di jahit ( 90 x 100 cm ) 0 0 0 2 2 0
S - 2 Bantal 0 0 0 15 15 0
S - 3 Celana untuk timbangan dacing 0 0 0 3 3 0
S - 4 Celemek plastik ( Schort ) ( panjang 52 inci ) 190 0 0 0 3 3 0
S - 5 Duk blasa, besar ( 274 x 183 cm ) 0 0 0 4 4 0
S - 6 Duk biasa, kecil ( 91 x 114 cm 0 0 0 0 4 4 0
S - 7 Duk biasa, sedang ( 91 x 98 cm ) 0 0 0 4 4 0
S - 8 Duk bolong, besar (274x183cm), letak lubang di tengah (23x10cm) 0 0 0 4 4 0
S - 9 Duk bolong,kecil 191 0 0 0 4 4 0
S - 10 Duk bolong, sedang 191 0 0 0 4 4 0
S - 11 Handuk kecil 0 0 0 12 12 0
S - 12 Jaz Operasi 192 0 0 0 0 0 0
S - 13 Kain penutup meja mayo 0 0 0 2 2 0
S - 14 Kain steril 0 0 0 5 5 0
S - 15 Kasur 5 0 13 15 13 0
S - 16 Lap untuk mandi pasien 0 0 0 15 15 0
S - 17 Masker untuk operasi 192 0 0 0 0 0 0
S - 18 Pakainan kamar operasi 193 0 0 0 0 0 0
S - 19 Perlak, tebal lunak ( 200 x 90 cm ) 0 0 0 3 3 0
S - 20 Perlak untuk tempat tidur bayi ( 1,25 m ) 0 0 0 4 4 0
S - 21 Sarung bantal 0 0 0 15 13 0
S - 22 Sarung tangan, nomor 6 1/2 194 48 0 48 0 0 100
S - 23 Sarung tangan, nomor 7 194 0 0 0 300 350 100
S - 24 Sarung tangan, nomor 7 1/2 194 14 0 14 300 350 100
S - 25 Selimut 0 0 0 10 10 0
S - 26 Sprei 4 0 4 10 10 0
S - 27 Topi operasi 192 0 0 0 0 0 0
 LT-3
Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 Tahun : 2 0 2 0 Halaman : 7a
Kab/Kodya :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
BAR GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
NO. PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN NON MEDIK :
U - 1 Baki instrumen tertutup 11 4 11 4 3 0
S - 2 Baki logam tempat alat steril 101 1 0 1 4 3 0
U - 3 Baki pengasah jarum 0 0 0 1 1 0
U - 4 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 102 0 0 0 2 2 0
U - 5 Botol mulut lebar 0 0 0 1 1 0
U - 6 Botol mulut sempit dengan tutup ulir 103 0 0 0 1 1 0
U - 7 Botol obat yang bening 0 0 0 2 2 0
U - 8 Botol sampel air bermulut besar 0 0 0 0 0 0
U - 9 Botol sampel air berpemberat 0 0 0 0 0 0
U - 10 Botol tetes 60 cc 104 0 0 0 0 0 0
U - 11 Bulu -bulu panas dan dingin 105 2 0 2 5 3 2
U - 12 Dorongan untuk tabung oksigen 106 1 0 1 3 2 0
U - 13 Es Kap 107 0 0 0 0 0 0
U - 14 Generator listrik 2000 watt 0 0 0 0 0 0
U - 15 Generator listrik 2000-5000 watt utk pusk.dg ruang rawat nginap 0 0 0 1 1 0
U - 16 Generator listrik portable 200-500 watt 0 0 0 1 1 0
U - 17 Inkubator bayi 108 1 0 1 1 1 1
U - 18 Kain balut segi tiga ( mitella ) 109 0 0 0 2 2 0
U - 19 Kaleng perban 0 0 0 3 3 0
U - 20 Kantong plastik ukuran 25 x 38 cm 0 0 0 10 10 0
U - 21 Klep pengatur oxigen dengan humidifler 106 0 0 0 2 2 0
U - 22 Kompor munyak tanah ( portable ) 110 2 0 2 3 2 0
U - 23 Kotak alumanium ukuran 30 x 21 x 16 cm 0 0 0 5 5 0
U - 24 Kursi 10 4 10 10 10 10
U - 25 Lampu spirtus, isi 120 cc 111 1 0 1 0 0 0
26 - 27 Lemari es minyak tanah/ tipe absorbsi 111a/c 1 0 1 0 0 0
U - 28 Lemari es tenaga surya ( untuk daerah sulit ) 111d 0 0 0 0 0 0
U - 29 Lemari es tipe kompresi ( tenaga listrik ) 111b 1 0 1 2 1 1
U - 30 Lemari kecil 112 0 0 0 13 13 0
U - 31 Lampu senter 112 0 0 0 5 5 0
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 Tahun : 2 0 2 0 LT-3
Kab/Kodya : Halaman : 7b

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
BAR GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
NO. PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN NON MEDIK :
U - 32 Lemari peralatan 2
U - 33 Mangkok dan busa untuk cuci 114
U - 34 Mangkok untuk larutan 115
U - 35 Mangkok untuk spritus 116
U - 36 Meja instrumen, mayo berstandar 117
U - 37 Meja instrumen/ alat 118 2 2 2 1
U - 38 Pengukur aliran oksigen 106 2
U - 39 Penyekat ruangan 119 1 1 3 2
U - 40 Pispot anak 120 2 2
U - 41 Pispot dewasa 120 3
U - 42 Pispot fraktur/ limmobilisasi 121
U - 43 Pispot pria 122 1 2 2
U - 44 Pompa payudara untuk ASI 123
U - 45 Pot sputum 124 100 100
U - 46 Resusisator/ alat bantu pernapasan 125
U - 47 Sabun
U - 48 Sandaran kepala 1 1
U - 49 Selang oksigen 106 2
U - 50 Sendok oralit 2
U - 51 Sendok tahan karat
U - 52 Slinder korentang steril 126
U - 53 Spalk 127
U - 54 Standar infus 128 5 5 5 4
U - 55 Standar waskom, tunggal 129
U - 56 Standar waskom, ganda 130
U - 57 Tabung oksigen 106 2
U - 58 Tandu lipat 131 2 2
U - 59 Tas kanvas tahan air 132
U - 60 Tas lapangan
U - 61 Tempat sabun dari plastik 2 5 5
 Kode PKS : 8 1 0 3 0 5 0 1 0 1 Tahun : 2 0 2 0 LT-3
Kab/Kodya : Halaman : 7c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH JUMLAH TOTAL
NO N A M A A L A T GAM ALAT DI PUSKESMAS PEMBANTU ALAT DI ALAT KEBUTUH- PERMIN- PENERI-
BAR GEDUNG PUSTU ( 4+ 5 ) AN DASAR TAAN MAAN
NO. PUSK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERALATAN NON MEDIK ( sambungan )
U - 62 Tempat tidur 14
U - 63 Termos khusus, tahan dingin 12 jam 133 0 0 3 3
U - 64 Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 134 0 0 2 2
U - 65 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50x75 mm) 135
U - 66 Toples kapas /kasa steril 136 0 0 4 4
U - 67 Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 137 0 0 2 2
U - 68 Torniket karet 138 1
U - 69 Tromol kasa/kain steril (125 x 120 mm ) 139 1
U - 70 Tromol kasa/kain steril (150 x 150 mm ) 139 3
U - 71 Usungan ( brankar ) 140 0
U - 72 Waskom bengkok 141 3
U - 73 Waskom cekung 142
U - 74 Waskom cuci 143 0 0 5 5
U - 75 Water tes kit - bakteriol;ogis & kimia terbatas
U - 76 Water tes kit - bakteriol;ogis
U - 77 Water tes kit - kimia terbatas
U - 78 Komperator sisa khor
U - 79 Alat sampling air

Amahai, 18 Maret 2021

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Amahai Bendahara Barang/ PJ ASPAK Puskesmas

drg. Jackeline M. Ferdinandus La Usman

NIP. 198208042014122001 NIP.198003202014121001