PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAA

SD NEGERI 4 LEMBAR SELATAN
Alamat : Padak,Desa Lembar Selatan, Kec.Lembar,Lombok Barat 83364
Email : sdn6lembar@ymail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/61/SD.4-Lbr.Sltn/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Lembar Selatan,
Kecamatan Lembar, Kabupaten Lombok Barat, Propinsi Nusa Tenggara Barat,Menerangkan
Kepada :

1. Nama : Avika Windiarti

2. NIS/NISN : 0135833198
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir : Serumbung, 12-01-2013
5. Agama : ISLAM
6. Kelas : II
7. Alamat : Jln.Raya Lembar,Lembar,Desa Lembar Selatan, KEC.
Lembar, Lombok Barat, Prov NTB.
8. Nama Orang Tua / Wali
Ayah : Basuki Widianto
Ibu : Merina Sukawati
9. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : Wiraswasta
Ibu : Ibu Rumah Tangga

Sesuai permohonan orang tua/wali murid telah mengajukkan pindah sekolah sbb :

1. Keluar / Pindah Ke : SDN …………………………, Kecamatan Rongkop, Kabupaten

Gunung Kidul.
2. Tanggal Keluar / Pindah : 21 Juli 2020
3. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
4. Keterangan Lain – Lain :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk keperluan Pindah Sekolah, dan agar dapat
dipergunakan sebagai mestinya.

Padak, 21 Juli 2020

Kepala SDN 4 Lembar Selatan

H A D I A H, S.Pd
NIP. 19651231 198605 2 002