Format Teli

*FORMAT TELI-TELI KELOMPOK KECIL
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1 1. Kategori Umur
Frekuensi %
No Umur
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K1 K12 K13 K14 K15 K16 total
A 0-1 thn
B 2-5 thn
C 6-12 thn
D 13-21 thn
E 22-35 thn
F 36-54 thn
G >55 thn
Jumlah
2 Agama
Frekuensi %
No Agama
A Islam
B Kristen
Jumlah
3 Suku
Frekuensi %
No Suku
A Sunda
B Rejang
C Jawa
D serawai
E Batak
F Padang
G palembang
Jumlah *
4 Pendidikan
Frekuensi %
No Pendidikan
Tidak tamat SD
A
B SD
C SLTP
D SLTA
e D3
F S1
g Belum sekolah
Jumlah
5 Pekerjaan
No Pekerjaan Frekuensi %
a PNS/POLRI/TNI
b Wiraswasta
c Pensiunan
d Buruh
e Bertani
f Tidak Bekerja
g Pedagang
h Belum Bekerja
i Lain-lain
jumlah
II DATA STATUS KESEHATAN

10 Keluarga yang merokok
Frekuensi %
No merokok
a ada
b tidak ada
jumlah
11 jika ada, siapakah yang merokok

Frekuensi %
No siapa yang merokok
a anak
b remaja
c ayah
d Ibu
e lain-lain
jumlah
12 tempat merokok
Frekuensi %
No tempat merokok
a didalam rumah
b diluar rumah
jumlah
13 Jumlah rokok ang dihabiskan

Frekuensi %
No siapa yang merokok
a <12-16 batang
b 12-16 batang
c >12-16 batang
jumlah
14 keluarga yang meninggal

Frekuensi %
No keluarga yang meninggal
a ada
b tidak
jumlah
15 siapakah yang meninggal

Frekuensi %
No keluarga yang meninggal
a Bayi
b Balita
c Ibu Hamil
d Ibu nifas/ ibu menyusui
e lain-lain (suami/istri)
jumlah
penyebab meninggal : serangan jantung, darah tinggi, gagal ginjal, kecelakaan, asfiksia, DM
16 keluarga yang sakit yang berobat

Frekuensi %
No tempat berobat
k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7 k8 k9 k10 k11 k12 k13 k14 k15 k16 total
a Pelayanan Kes
b Pengobatan Alternatif
c Dukun
d Lain-lain
jumlah
17 alasan anggota keluarga yang sakit tidak dibawa brobat

No alasan tdk berobat Frekuensi %
A Biaya
B Jarak yg jauh
C Malas
D Lain-lain
jumlah
III EKONOMI
18 Pendapatan Keluarga
Frekuensi %
No Pendapatan Keluarga
A Kurang dari UMK
B Lebih dari UMK
jumlah
20 pengeluaran total kleluarga
Frekuensi %
No pengeluaran total kleluarga
a ≤750.000
b 750.000-1.500.000
c ≥ 1.500.000
jumlah
21 keluarga menabung
Frekuensi %
No pengeluaran total kleluarga
a Ya
b Tidak
jumlah
22 alasan keluarga tidak menabung

Frekuensi %
No Alas an
a Penghasilan tdk mencukupi
b Kebutuhan keluarga banyak
c Tdk terbiasa menabung
d Lain-lain
jumlah
23 dana khusus untuk berobat

Frekuensi %
No ada dana khusus untuk berobat
a Ya
b Tidak
jumlah
24 bentuk dana khusus untuk berobat

Frekuensi %
No Alasan
a ASKES
b Jamsostek
c Tabungan pribadi
d Dana sehat
e Lain-lain
jumlah
IV DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah

Frekuensi %
No pencahayaan
a Ya
b Tidak
jumlah
2 setiap ruangan dibwah ini mempunyai ventilasi

Frekuensi %
No ventilasi kamar tidur
a Ya
b Tidak
jumlah

Frekuensi %
No ventilasi ruang tamu
a Ya
b Tidak
jumlah
Frekuensi %
No ventilasi dapur
a Ya
b Tidak
jumlah
Frekuensi %
No ventilasi kamar mandi
a Ya
b Tidak
jumlah
3 apakah jendela dibuka setiap hari?

Frekuensi %
No jendela dibuka tiap hari
a Ya
b Tidak
jumlah
4 sumber air minum yang keluarga gunakan
Frekuensi %
No sumber air minum
a Sumur Gali dengan cincin
b Sumur tadah hujan
c Sumur gali tanpa cincin
d PDAM
e Air sungai
f Sumur bor
g Air Isi Ulang
jumlah
5 jarak sumur dg septi tank

Frekuensi %
No jarak sumur dg septi tank M M M M M M M M1 M1 M1 M1 M1 M1
K1 M2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 M12 3 4 5 6 total
a <10 m
b ≥10M
jumlah
6 bagaimana keadaan air minum

Frekuensi %
No keadaan air minum
a Berbau
b Berasa
c Berwarna
d Tdk berbau, berasa&berwarna
jumlah
7 keadaan tempat penampungan air
Frekuensi %
No keadaan tempat penampungan air
a Tertutup
b tidak tertutup
jumlah
8 berapa kali penampungan air dibersihkan?

Frekuensi %
No membersihkan penampungan air
a 1x seminggu
b 2x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain (kalau kotor)
jumlah
9 berapa kali keluarga membersihkan bak mandi?

Frekuensi %
No membersihkan bak mandi
a 1x seminggu
b 2x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain (kalau kotor)
jumlah
10 jenis WC yang digunakan
Frekuensi %
No jenis WC yang digunakan
a Menggunakan Septi tank
b Dialirkan ke sungai
c Cemplung
d Lain-lain......
jumlah
10 Tinja dialirkan ke.....

Frekuensi %
No Tinja dialirkan ke.....
A Ke sungai
B Septi tank
C Ke kolam
D Lain-lain......
jumlah
11 berapa kali WC dibersihkan?

Frekuensi %
No WC dibersihkan
A 1xsehari
B 2xseminggu
C 1xseminggu
D Tdk pernah`
jumlah
12 Bagaimana pengolahan sampah?
Frekuensi %
No pengolahan sampah
A Dibakar
B Dibuang ketanah kosong
C Diangkut petugas kebersihan
D Di buang kekebun
E Dibuang kesungai
F Di buang ke kolam
G Dibuang ke TPS
jumlah
13 jika sampah diangkut petugas, berapa kali?

Frekuensi %
No frekuensi
A 1xseminggu
B 2xseminggu
C 3xseminggu
D 4xseminggu`
jumlah
kondisi tempat pembuangan sampah

14
No pembuangan sampah Frekuensi %
A Terbuka
B Tertutup
jumlah
15 kaleng bekas biasanya di.....

Frekuensi %
No kaleng bekas
A Ditimbun
B Dimanfaatkan
C Dibuang sembarangan
D Dibiarkan saja
jumlah
16 Adakah kegiatan gotong rotong?

Frekuensi %
No gotong royong
A Ada
B tidak ada
jumlah
17 kalau ada berapa kali dalam 6 bulan?

Frekuensi %
No Frekuensi
A <3x
B ≥3x
jumlah
18 SPAL dirumah
Frekuensi %
No SPAL
A Got
B Sungai
C Tidak ada
D Kolam
E Kekebun
jumlah
19 keadaan SPAL (Sarana pembuanan air limbah)

Frekuensi %
No keadaan SPAL
A Terbuka mengalir
B Tertutup mengalir
C Tidak ada got
D Terbuka tergenang
E Tertutup tergenang
F Tidak berfungsi
jumlah
20 berapa kali SPAL dibersihkan?
Frekuensi %
No keadaan SPAL
a 1xseminggu
b 1xsebulan
c Tidak pernah
d Lain-lain......`
jumlah
21 Adakah pekarangan rumah?

Frekuensi %
No pekarangan rumah
a ada
b tidak
jumlah
22 bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah?

Frekuensi %
No pemanfaatan pekarangan rumah
a Tanaman obat
b Bunga
c Pohon pelindung
d Dibiarkan saja
e Dibuat kandang ternak
jumlah
23 memiliki hewan peliharaan
Frekuensi %
No Hewan peliharaan
a Ya,sebutkan
b Tidak
jumlah
24 apakah memiliki kandang hewan peliharaan?

Frekuensi %
No kandang
a ya
b tidak
jumlah
25 jika ya, berapa kali dibersihkan?

Frekuensi %
No frekuensi
a 1xsehari
b 1xseminggu
c Bila terlihat kotor
d Tdk pernah`
jumlah
26 dimanakah kotoran ternak dibuang?

Frekuensi %
No pembuangan kotoran ternak
a Kolam/sungai
b Ditimbun
c Dijadikan pupuk
d Dibiarkan saja
jumlah
27 jarak kandang dengan rumah

Frekuensi %
No jarak kandang dengan rumah
a 1-3 M
b 5-10 M
c Hanya batas dinding rmh
d Lain-lain........
jumlah
28 apakah memiliki kolam?

Frekuensi %
No kolam
a ya
b tidak
jumlah
29 apakah kolam diisi ikan?

Frekuensi %
No kolam ikan
a ya
b tidak
jumlah
30 jika diisi ikan bearpa kali kolam dibersihkan?

Frekuensi %
No frekuensi
a 1xseminggu
b 1xsebulan
c 1x6 bulan
d Tdk pernah`
jumlah

31 menurut anda, apakah perlu kader kesehatan lingkungan?
Frekuensi %
No kader
a Perlu
b Tidak perlu
jumlah
32 jika perlu, apakah bapak/ibu bersedia mengikuti kegiatan kader?

Frekuensi %
No mengikuti kegiatan kader
a Bersedia
b Tidak bersedia
jumlah
V DATA IBU HAMIL

1 Tinggi Badan Ibu Hamil
Frekuensi %
No TB
a TB
jumlah
*jika dalam satu KK terdapat 2 orang atau lebih ibu hamil, maka diisi sesuai jumlah ibu hamil
2 BB badan ibu hamil
Frekuensi %
No BB
a meningkat normal
b meningkat tidak normal
c menurun
d tidak ada peningkatan/penurunan
jumlah
3 lama menetap didaerah sejak hamil
Frekuensi %
No lama tinggal
a Lama menetap di sini (..th,...bln)
jumlah
4 usia kehamilan
Frekuensi %
No usia kehamilan
a Usia kehamilan (mggu)
jumlah
5 saat ini kehamilan ke berapa?
Frekuensi %
No kehamilan ke....
a kehamilan ke....
jumlah
6 berapa jumlah anak yang hidup?
Frekuensi %
No jumlah anak hidup
a jumlah anak hidup
Jumlah
8 apakah pernah mengalami keguguran?

Frekuensi %
No Keguguran
a Pernah
b Tidak pernah
Jumlah
9 jika pernah berapa kali?

Frekuensi %
No Frekuensi
a berapa kali keguguan...
Jumlah
10 jarak kehamilan sekarang dengan sebeumnya

Frekuensi %
No jarak kehamilan
a <2 tahun
b 2 tahun
c ≥2 tahun
Jumlah
11 kelahiran sebelumnya ditolong siapa?

Frekuensi %
No penolong persalinan
a Dukun beranak
b Tenaga kesehatan
jumlah
12 adakah masalah kehamilan sebelumnya?

Frekuensi %
No masalah kehamilan
a Ya
b Tidak
jumlah
13 jika ya, apakah masalah kehamilan yang dialami?

Frekuensi %
No masalah kehamilan sebelumnya
a Hipertensi
b Sembab pada kaki
c Mual muntah
d Anemia
e Lain lain............
f Tidak ada keluhan
jumlah
14 adakah masalah dalam persalinan sebelumnya?

Frekuensi %
No masalah persalinan
a ya
b tidak
jumlah
jika ya, apakah maslaah persalinan sebelumnya?

15
Frekuensi %
No masalah persalinan
a Perdarahan
b Persalinan yg lama
c Letak sungsang
d Lainlain...............
e Tidak ada
jumlah
16 apakah kehamilan saat ini terencana?

Frekuensi %
No rencana kehamilan saat ini
a ya
b tidak
jumlah
17 keluhan ibu hamil sekarang

Frekuensi %
No keluhan bumil
a Mual muntah berlebihan
b Perdarahan
c Tdk nafsu makan
d Sering pusing
e Lain-Lain (tidak ada)
jumlah
18 adkalh penyakit selama kehamilan?

Frekuensi %
No penyakit bumil
a Darah tinggi
b Anemia
c Kencing manis
d Asma
e Lainlain (tidak ada)
Jumlah
19 berapa kali pemeriksaan kehamilan?

Frekuensi %
No ANC
a 3 bulan pertama...x
b 3 bulan ke 2......x
c 3 bulan ke 3.....x
d Tdk sama sekali
jumlah
20 dimana pemeriksaan kehamilan?
Frekuensi %
No tempat ANC
a YaNKES
b Dukun terlatih
c Dukun
jumlah

21 jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasannya
Frekuensi %
No alasan tdk ANC
a Tdk merasakan mslh
b Malas
c Tdk ada waktu
d Lainlain........
jumlah

22 apakah ibu sudah punya buku KIA
Frekuensi %
No buku KIA
a Sudah
b Belum
jumlah

23 apakah ibu pernah periksa HB

Frekuensi %
No periksa HB
a Ya (tuliskan hasilnya)
b Tidak
jumlah
24 apakah ibu pernah minum pil tambah darah?

Frekuensi %
No PIL tambah darah
a Ya,1xsehari
b Ya,kadang
c Ya,tdk minum
d Tdk mendapt pil
jumlah
25 komposisi makan sehari-hari

Frekuensi %
No komposisi makan sehari-hari
a Nasi dan sayur
b Nasi,sayur,lauk
c Nasi dan lauk
d Nasi,sayur,buah dan susu
jumlah
26 apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi TT

Frekuensi %
No imunisasi TT
a Ya (brp kali)
b Tidak (alasan)
jumlah

27 rencana melahirkan
Frekuensi %
No rencana melahirkan
a Pelay kesehatan
b Dukun terlatih
c Lainlain
jumlah
28 apakah ibu ada rencana ber KB setelah melahirkan?

Frekuensi %
No rencana KB
a Ya
b Tidak (alasan)
jumlah
bila ya, jenis KB apa yang direncanakan?

29
Frekuensi %
No jenis KB
A Suntik
B Spiral
C Pil
D MOWIMOP
E Lin-Lain
jumlah
VI DATA IBU MENYUSUI/MENETEK

1 Apakah ibu menyusui bayinya?
Frekuensi %
No ibu menyusui
A ya
B tidak
jumlah
2 ibu mulai memberikan ASI

Frekuensi %
No mulai ASI
A Segera setelah bayi lahir
B Setelah asi banyak keluar
C Tidak Ingat
jumlah

3 Colustrum langsung diberikan pada bayi?
Frekuensi %
No Colustrum
A Ya
B Tidak
jumlah
4 alasan colustrum tidak diberikan

Frekuensi %
No alasan colustrum tidak diberikan
A karena berwarna kuning
B ASI sudah basi
C Sudah kebiasaan
jumlah
5 Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam

Frekuensi %
No frekuensi
A 3-5 kali
B Setiap kali bayi menangis
C Sebanyak yang diinginkan bayi
jumlah
6 lama rencana menyusui

Frekuensi %
No lama rencana menyusui
A Umur 4 bulan
B 6 bulan
C 1 tahun
D 2 tahun
jumlah

7 pengertian ASI ekslusif
Frekuensi %
No pengertian ASI ekslusif
A Bayi diberi asi saja smp umur 6 bulan
Menyusui dan member susu formula sampai umur 2
B tahun
C Menyusui susu formula dan memberi makan
jumlah
8 rencana memberikan ASI ekslusif

Frekuensi %
No rencana memberikan ASI ekslusif
A Ya
B Tidak
jumlah

9 masalah dalam menyusui

Frekuensi %
No masalah dalam menyusui
A Ya ,
B Tidak
jumlah
10 penyebab masalah dalam menyusui

Frekuensi %
No
ASI sedikit
A

B Putting susu terbenam

C Putting susu lecet
D Adanya penyakit pada payudara
E lain-lain
jumlah
11 hal yang dilakukan untuk memperbanyak produksi ASI

Frekuensi %
No memperbanyak produksi ASI
a Mengurut payudara
b Meminum obat tradisional
c Meminum air tajin
d Tidak mengkonsumsi apa apa
jumlah
12 cara mengatasi masalah dalam menyusui
Frekuensi %
No cara mengatasi masalah dalam menyusui
a Konsultasi ke Pelayanan kesehatan
b Minum obat tradional
c Dibiarkan saja
d
e Lain-lain
jumlah
13 sebelum menyusui apakah ibu membersihkan payudara?

Frekuensi %
No membersihkan payudara
a Ya
b Tidak
jumlah

14 cara ibu membersihkan payudara
Frekuensi %
No cara ibu membersihkan payudara
a Mengunakan air hangat
b Mengunakan baby oil
c Mengunakan air biass
d Di lap dengan kain basa
e DLL
jumlah
15 cara menyusui yang baik

Frekuensi %
No cara menyusui yang baik
a Berbaring
Posisi duduk, bayi di gendong dan perut bayi
b menempel ke perut ibu sambil pandang bayi

c Sesuka hati
jumlah
16 setelah bayi disusui

Frekuensi %
No setelah bayi disusui
a Di tidurkan
b Di sendawakan
c Ditimang timang
jumlah

17 cara menyendawakan bayi
Frekuensi %
No cara menyendawakan bayi
a Menepuk punggung bayi
Meletakkan bayi di pundak ibu sambil menepuk
b punggung bayi
c Membiarkan bayi sendawa sendiri
jumlah
VII KELUARGA BERENCANA

1 ibu/bapak menggunakan alat KB atau tidak
Frekuensi %
No KB
a Ya
b Tidak
Jumlah
2 Jenis Kontrasepsi
Frekuensi %
No Jenis Kontrasepsi
a Suntik
b Spiral/ IUD
c PIL
d Kondom
e Implant
f MOP/MOW
Jumlah
3 Alasan tidak ber-KB
Frekuensi %
No Alasan tidak ber-KB
a Dilarang suami istri
b Tidak cocok dengan alat KB
c Ingin mendapatkan anak lagi
d DLL (janda)
e menopause
Jumlah
4 Lama penggunaan KB
Frekuensi %
No Lama penggunaan KB
a …..Bulan/Tahun
Jumlah
5 Manfaat KB
Frekuensi %
No
a Menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Kesejahteraan ibu dan bayi
d DLL
Jumlah
6 Keluhan menggunakan alat KB
Frekuensi %
No Keluhan menggunakan alat KB
a Haid tidak teratur
b Pusing
c Keputihan
d Perdarahan
e Perubahan berat badan
f DLL
Jumlah
7 Efek samping menggunakan alat KB

Frekuensi %
No Efek samping menggunakan alat KB
a Kegemukan
b Keputihan
c Perdarahan
d Plek hitam pada wajah
e Mengurangi kesuburan
f DLL
Jumlah
8 Memperoleh pelayanan KB
Frekuensi %
No Memperoleh pelayanan KB
a Rumah sakit
b Puskesmas
c Praktek dokter
d Praktek bidan
e DLL
Jumlah
VII DATA BAYI

7. USIA
Frekuensi %
No Usia (bulan)
a Usia (bulan)
Jumlah
8. BERAT BADAN
Frekuensi %
No BB (kg)
a BB (kg)
Jumlah
9. Panjang Badan
Frekuensi %
No Panjang badan (cm)
a Panjang badan (cm)
Jumlah
7. apakah bayi ibu mendapatkan ASI ekslusif

Frekuensi %
No ASI ekslusif
a Ya
b Tidak
Jumlah
8. jika tidak, apa alasannya

Frekuensi %
No alasan
a Produksi asi kurang
b Bayi tidak mau disusui
c Ibu bekerja
d Menjaga kecantikan payudara
e Ibu sakit
Jumlah
9. apakah ibu memberikan makanan pendamping asi

Frekuensi %
No MPASI
a Ya
b Tidak
Jumlah

10. pada saat umur berapa, bayi di beri makanan tambahan/makanan pendamping asi
Frekuensi %
No umur MPASI
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
Jumlah
11. apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi
Frekuensi %
No jenis MPASI
a Susu formula
b Bubur instan
c Nasi biasa
d Nasi tin
e Lain-lain
Jumlah
12. jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya

Frekuensi %
No cara memberikan Susu formula
a Dengan botol
b Degan gelas
c Dengan sendok
Jumlah
13. Bagaimana cara menjaga kebersihan, jika menggunakan botol susu

Frekuensi %
No cara membersihkan botol susu
a Di cuci dan direbus
b Di rendam air panas
c Dicuci saja
Jumlah
14 Bayi ibu punya KMS

Frekuensi %
No KMS
a Ya
b Tidak
Jumlah
Jika Ya, berdasarkan kms kunjungan terkhir bayi
15 ibu, berada pada garis warna:
Frekuensi %
No warna KMS
a Merah
b kuning
c Hijau
Jumlah
16. Apakah bayi ibu, dibawa ke posyandu untuk di timbang BB

Frekuensi %
No Posyandu
a Ya
b Tidak
Jumlah
13. Jika ya, apa alasannya

Frekuensi %
No Alasan posyandu
a Alasan
Jumlah
18. Data imunisasi

Frekuensi %
No Imunisasi
a lengkap
b Blm lengkap
c Tidak lengkap
Jumlah
Bila tidak mendapatkan imunisasi apa alasannya

Frekuensi %
No alasan tdk imunisasi
a Takut sakit
b Sedang sakit
c Tidak sempat
d Lain-lain, sebutkan
Jumlah

20. Apakah bayi ibu pernah sakit
Frekuensi %
No bayi sakit
a Ya
b Tidak
Jumlah
21. Bila bayi ibu sakit, berobat kemana

Frekuensi %
No berobat ke
a Yankes
b alternatif
c Dukun
Jumlah
22. Data perkembangan bayi

Frekuensi %
Umu
perkembangan K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 K17
r

0-3
Normal
bln
Tidak normal
Jumlah
3-6
Normal
bln
Tidak normal
Jumlah
6-9
Normal
bln
Tidak normal
Jumlah
9-
12bl Normal
n
Tidak normal
Jumlah
X DATA BALITA
1.Berat badan saat ini
Frekuensi %
No BB(...Kg)
a BB(...Kg)
Jumlah
2. tinggi badan saat ini

Frekuensi %
No Tinggi badan (cm)
a Tinggi badan (cm)
Jumlah
3. BB saat lahir
Frekuensi %
No BB lahir
a BB lahir
Jumlah
4. Panjang badan saat lahir

Frekuensi %
No Panjang badan
a Panjang badan
Jumlah
5.petugas memmbantu melahirkan
Frekuensi %
No penolong persalinan
a Bidan
b Praktek dokter
c Dukun
d Lain-lain sebutkan
Jumlah
3. apakah balita mendapatkan ASI eklusif
Frekuensi %
No ASI ekslusif
a Ya
b Tidak
Jumlah
7.apakah balita punya KMS

Frekuens %
No KMS
a Ya
b Tidak
Jumlah
8. Berat badan berdasarkan KMS

Frekuensi %
No BB berdasarkan KMS
a Kuning
b Hijau
c Bawah garis merah
Jumlah
9.Penimbangan balita setiap bulan

Frekuensi %
No timbang balita
a Kadang kadang
b Rutin
c Tidak pernah
Jumlah

10.jika ya dimana menimbang

Frekuensi %
No tempat timbnag balita
a Posyandu
b Puskesmas
c Praktek dokter
d Praktek bidan
Jumlah

11.Berapa kali anak makan sehari
Frekuensi %
No frekuensi
a 1 kali
b 2 kali
c 3 kali
Jumlah
12.banyak porsi makan dlm sehari

Frekuensi %
No porsi makan
a ≤1 piring makan
b 1 piring makan
c ≥ 1 piring makan
Jumlah
13.Jenis Makan
Frekuensi %
No jenis makanan
a Nasi,sayur,lauk pauk
b Nasi,sayur
c Nasi,lauk pauk
d Nasi,sayur,lauk pauk,susu
e Lainlain sebutkan......
Jumlah

14.ibu memberikan susu pada anaknya
Frekuensi %
No Kadang kadang (jika ada)
a Ya(selalu)
b Kadang kadang (jika ada)
c Tidak pernah
Jumlah

15.Apakah ibu memberikan suplemen
Frekuensi %
No suplemen
a Ya,sebutkan
b Tidak
Jumlah
16.Apakah anak ibu masih mendapat ASI

Frekuensi %
No masih ASI
a Ya,sebutkan
b Tidak
Jumlah

17.Berapa kali anak balita menggosok gigi
Frekuensi %
No frekeunsi gosok gigi
a 1 kali
b >2kali
c 2 kali
d Tidak pernah
Jumlah
18.bila anak ibu sakit ,biasa nya di bawa berobat kemana

No kebiasaan brobat anak sakit Frekuensi %
Pelayanan kesehatan (rumah sakit, puskesmas,
a praktek swasta)
b Dukun kampung
c Lain-lain (sebutkan)
Jumlah

19. berhubungan dengan tingkat kepandaian, apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini
Frekuensi %
Umur Perkembangan
12-18
Normal
bulan
Tdk normal
Jumlah
2-3
Normal
tahun
Tdk normal
Jumlah
3-4
Normal
tahun
Tdk normal
Jumlah
4-5
Normal
tahun
Tdk normal
Jumlah

20. menurut ibu, bagaimana aktivitas anak ibu sehari-hari ?
Frekuensi %
No aktivitas anak
a Sangat aktif
b Cukup aktif
c tidak aktif atau pendiam
Jumlah
21. bagaimana kondisi gizi anak ibu ?

Frekuensi %
No gizi anak
Rambut mudah rontok/ mudah dicabut, warna
a pirang
Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan
b lesu, tidak bersemangat
c Anak kurus, perut membuncit, muka sembab
d Tidak ada yang benar
Jumlah
22. apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini
Frekuensi %
No sakit 1 bln terakhir
a Jika ya (sebutkan)
b Tidak pernah
Jumlah
X . DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TH)
11. Usia :
Frekuensi %
No Usia
a Usia
Jumlah
12. Tinggi Badan

Frekuensi %
No Tinggi badan
a Tinggi badan
Jumlah
13. Berat Badan

No Berat Badan Frekuensi %
a Berat Badan
Jumlah
14. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari
Frekuensi %
No frekuensi
a 1 kali
b 2 kali
c 3 kali
Jumlah
15. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sehari
Frekuensi %
No porsi makan yang dihabiskan
a 1 piring
b Lebih dari 1
c Kurang dari 1
Jumlah
16. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari –hari

Frekuensi %
No jenis makanan anak sekolah
a Nasi +sayur +lauk pauk
b Nasi Sayur
c Nasi +Lauk
Jumlah
17. Apakah ibu memberikan suplemen tambahan atau vitamin tambahan( vit A. B.c atau penambah nafsu makan dll)
Frekuensi %
No suplemen anak sekolah
a Ya (sebutkan)
b Tidak
Jumlah
18. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi (gigi berlobang ,Gusi berdarah,DLL)
Frekuensi %
No masalah gigi
a Ya (sebutkan)
b Tidak
Jumlah
19. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari

Frekuensi %
No frekuensi
a 1 kali
b 2 kali
c Lebih dari 2 kali
d Tidak pernah
Jumlah

20. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan
Frekuensi %
No memeriksakan gii
a Ya pernah sebutkan…kali
b Tidak
Jumlah
21. Apakah anak ibu mengalami ganguan dalam belajar
Frekuensi %
No gangguan belajar
a Ya, sebutkan
b Tidak
Jumlah
22. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar diluar waktu sekolah
Frekuensi %
No kegiatan anak sekolah saat waktu luang
a Bermain
b Menonton
c Lain-lain
d Mengaji
e Les tambahan
f Tidak ada
Jumlah
23. Apakah anak ibu suka jajan di luar rumah
Frekuensi %
No jajan
a Ya , sebutkan jenis jajanannya
b Tidak
Jumlah
24. Apakah anak ibu Minum susu

Frekuensi %
No minum susu M M M M M M M M1 M1 M1 M1 M1 M1
K1 M2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 M12 3 4 5 6 total
a Selalu
b Kadang –kadang
c Jarang /tidak pernah
Jumlah
25. Apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir
Frekuensi %
No sakit 1 bln terakhir
a Jika ya, sebutkan penyakitnya
b Tidak
Jumlah
XI .DATA REMAJA ( 13-21 TAHUN)

2. Usia :
Frekuensi %
No Usia
a Usia
Jumlah
3. Jenis Kelamin
Frekuensi %
No jenis kelamin
a Laki-laki
b Perempuan
Jumlah
4. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini

Frekuensi %
No kegiatan remaja
a sekolah
b Sekolah sambil kerja
c Bekerja
d Kursus
e Penganguran
Jumlah
5. Apa yang remaja lakukan saat waktu luang
Frekuensi %
No pemanfaatan waktu luang remaja
a Kumpul dengan teman
b Nonton TV
c Ikut Olahraga
d Organisasi
e Kursus
f Lain lain
Jumlah
6. Bila anda mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan
Frekuensi %
No jika ada masalah, yg dilakukan remaja...
a Bercerita ke orang lain
b Diam
c Marah
d Menggunakan Nafza
e Lain-lain sebutkan
Jumlah
7. Menurut anda, apakah Penyebab utama remaja menggunakan Narkoba
Frekuensi %
No penyebab remaja gunakan narkoba
a Coba -coba
b Mengatasi masalah
c Ingin dianggap orang hebat
d Pengaruh lingkungan atau teman
e Lain-lain
Jumlah
8 .Menurut anda .apa efek samping Narkoba (jawaban boleh lebih dari satu)
Frekuensi %
No efek samping narkoba
a Sukar tidur
b Malas melakukan aktifitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Tidak tahu
Jumlah
9. Apakah anda merokok

Frekuensi %
No remaja merokok
a Ya
b Tidak
Jumlah
jika, ya berapa jumlah rokok per hari
Frekuensi %
No jumlah
a Batang/ hari
b Sejak umur…(tahun)
Jumlah
10. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua?
Frekuensi %
No hub remaja dg ortu
a Harmonis/akrab
b Biasa biasa saja
c Tidak harmonis
d Lain-lain
Jumlah
11. Apa yang dilakukan orang tua jika ada

permasalahan di rumah
Frekuensi %
No apa yang dilakukan ortu jika ada masalah
a Memarahi remaja
b Mendiamkan masalah
c Mengajak remaja berdisksi
d Lain-lain
Jumlah
12. apakah ada organisasi remaja di wilayah anda
Frekuensi %
No organisasi remaj
a Ya
b Tidak
Jumlah

13.jika ada, apakah ada organisasi remaja tersebut masih aktif
Frekuensi %
No keaktifan mengikuti organisasi
a Ya
b Tidak
Jumlah
14. jika ya, apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi tersebut
Frekuensi %
No keikutsertaan dlm organisasi
a Ya
b Tidak
Jumlah
15. jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu di bentuk organisasi pemuda/remaja di rw ini
Frekuensi %
No perlu dibentuk organisasi remaja
a Ya
b Tidak
Jumlah
16. apakah anda mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas
Frekuensi %
No dapat info tentang kespro remaja
a Ya
b Tidak
Jumlah
26. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi

Frekuensi %
No tahu kespro
a Ya
b Tidak
Jumlah
27. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas
Frekuensi %
No tanggapan ttg seks bebas
a biasa
b malu
c tahu
d tertarik
Jumlah

28. Menurut anda apa akibat dari seks bebas
Frekuensi %
No apaa seks bebas
a Hamil diluar nikah
b AIDS
c Penyakit kelamin
d Lain-lain
Jumlah
XII. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN

2. Usia
Frekuensi %
No Usia
a Usia
Jumlah
3. tinggi badan
Frekuensi %
No Tinggi badan (cm)
a Tinggi badan (cm)
Jumlah
4. Berat Badan
Frekuensi %
No
a BB(...Kg)
Jumlah
5. Agama
Frekuensi %
No Agama
a ISLAM
b KRISTEN
Jumlah
6. Status perkawinan :

Frekuensi %
No status perkawinan
a Kawin
b Tidak kawin
c Duda
d Janda
Jumlah
7. Tinggal serumah dengan :

Frekuensi %
No tinggal serumah
a Keluarga
b Tinggal sendiri
Jumlah
9. pendidikan
Frekuensi %
No pendidikan
a Sd tidak tamat
b Tamat SD
c SLTA
d Tamat SLTP
e Tamat SLTA
f PT
Jumlah
10. pekerjaan
Frekuensi %
No pekerjaan
a Pns/tni/polri
b wiraswasta
c pensiunan
d buruh
e Bertani
f Tidak bekerja
Jumlah
11. penyakit apa yang pernah diderita bapak/ibu dahulu

Frekuensi %
No penyakit dahulu
K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 total
a Tidak ada
b Darah tinggi
c jantung
d DM
e REMATIK
f Sesak napas
g Lain-lain
Jumlah
12. sejak kapan penyakit itu di derita

Frekuensi %
No sejak kapan penykit diderita
a 1 bulan-1 tahun
b Lebih dari 1 tahun- 3 tahun
c Lebih dari 3-5 tahun
d Lebih dari 5 tahun`
Jumlah

13. apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi nya
Frekuensi %
No apa yang dilakukan u mengatasnya
a Berobat ke puskesmas
b Berobat ke dukun
c Minum obat tradisional
d Di biarkan saja
Jumlah
14. penyakit apakah yang bapak/ibu alami sekarang

Frekuensi %
No penyakit sat ini
a demam
b Sesak napas
c Darah tinggi
d rematik
e Dan lain-lain (DM)
Jumlah
15. Tindakan apa yang di lakukan untuk mengatasi masalah tersebut

Frekuensi %
No tindakan yang dilakukan pada oenyakit saat ini
a Minum obat tradisional
b Berobat ke puskesmas/rumah sakit/praktek bidan
c Berobat ke dukun
d Di biarkan saja karena nanti akan sembuh sendiri
Jumlah
16. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin
Frekuensi %
No memriksakan kes secara rutin
a Ya
b Tidak
Jumlah
17. Jika ya, berapa kali

Frekuensi %
No frekuensi
a 1 kali sebulan
b 1 kali 3 bulan
c 1kali 6 bulan
d 1 kali setahun
Jumlah
18. Jika tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan bapak/ibu setiap harinya dirumah
Frekuensi %
No
a Duduk-duduk
b Mengasuh cucu
c Kegiatan rumah tangga
d Membaca/menonton tv
e Lain-lain
Jumlah
19. Kegiatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk menjaga kesehatan
Frekuensi %
No usaha menjaga kesehatan
a Jalan pagi
b Senam pagi
c Kegiatan rumah tangga
d Lain-lain......`
Jumlah
20. Kegiatan sosial apa saja

Frekuensi %
No kegiatan sosial
a Pengurus RT/RW
b Pengurus masjid
c Pengajian/wirid
d Lain-lain
Jumlah
21. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia

Frekuensi %
No prnah mendengar posyandu lansia
a Ya
b Tidak
Jumlah
22. Dari mana bapak/ibu mengetahui tentang posyandu lansia

Frekuensi %
No info ttg posyandu lansia
a tetangga
b Petugas kesehatan
c Tv/radio/Koran
d Lain-lain
Jumlah

23. Apakah bapak/ibu berkeinginan di bentuknya posyandu lansia
Frekuensi %
No dibentuk posandu lansia
a Ya
b Tidak
Jumlah
24. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia
Frekuensi %
No kegiatan posyandu lansia yg diinginkan
a Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
B Senam lansia
C Konsultasi kesehatan
D Lain-lain
Jumlah
25. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia

Frekuensi %
No ikut senam lansia
A pernah
B tidak
Jumlah
I. PENGETAHUAN VAKSINASI CORONA VIRUS (COVID)
1. Virus corona adalah virus yang menyerang sistem pernapasan manusia

Virus corona adalah virus Frekuensi %
No yang menyerang sistem
pernapasan manusia K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 total
A Ya
B Tidak
jumlah
2. Covid-19 ditularkan antar manusia

Covid-19 ditularkan antar Frekuensi %
No
manusia K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 total
A Ya
B Tidak
jumlah
3. Covid-19 ditularkan melalui cipratan liur (droplet) yang dikeluarkan seseorang dari mulut atau hidung ketika bersin, batuk, bahkan saat
berbicara
No Covid-19 ditularkan melalui Frekuensi %

cipratan liur (droplet) yang K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 total
dikeluarkan seseorang dari
mulut atau hidung ketika
bersin, batuk, bahkan saat
berbicara
A Ya
B Tidak
jumlah
4. Tangan kitsa berpotensi menjadi jalur transmisi penularan covid-19 jika menyentuh hidung , mulut, dan mata
Tangan kitsa berpotensi Frekuensi %

menjadi jalur transmisi
No penularan covid-19 jika
menyentuh hidung , mulut,
dan mata
A Ya
B Tidak
jumlah
5. Pencegahan covid -19 dapat dengan cara cuci tangan tanpa sabun
Pencegahan covid -19 dapat Frekuensi %

No dengan cara cuci tangan
tanpa sabun
A Ya
B Tidak
jumlah
6. Pencegahan covid-19 dengan cara menghidari kerumuan, memakai masker
Pencegahan covid-19 dengan Frekuensi %

No cara menghidari kerumuan,
memakai masker
A Ya
B Tidak
jumlah
7. Masker hanya melindungi diri sendiri dari penularan covid -19
Masker hanya melindungi Frekuensi %

No diri sendiri dari penularan
covid -19
A Ya
B Tidak
jumlah
8. Jika bersin tanpa masker , covid-19 bisa meluncur sejauh 1 meter
Jika bersin tanpa masker , Frekuensi %

No covid-19 bisa meluncur
sejauh 1 meter
A Ya
B Tidak
jumlah
9. Pencegahan covid-19 dengan cara menjaga jarak dengan orang lain minimal 1 meter
Pencegahan covid-19 dengan Frekuensi %

No cara menjaga jarak dengan
orang lain minimal 1 meter
A Ya
B Tidak
jumlah
10. Pencegahan covid-19 dapat dengan cara konsumsi suplemen kesehatan minimal missal vitamin C
Pencegahan covid-19 dapat Frekuensi %

dengan cara konsumsi
No suplemen kesehatan
minimal missal vitamin C
A Ya
B Tidak
jumlah

Format Teli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Teli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

*FORMAT TELI-TELI KELOMPOK KECIL

STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

II DATA STATUS KESEHATAN

11 jika ada, siapakah yang merokok

13 Jumlah rokok ang dihabiskan

14 keluarga yang meninggal

15 siapakah yang meninggal

16 keluarga yang sakit yang berobat

17 alasan anggota keluarga yang sakit tidak dibawa brobat

22 alasan keluarga tidak menabung

23 dana khusus untuk berobat

24 bentuk dana khusus untuk berobat

IV DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah

2 setiap ruangan dibwah ini mempunyai ventilasi

3 apakah jendela dibuka setiap hari?

4 sumber air minum yang keluarga gunakan

5 jarak sumur dg septi tank

6 bagaimana keadaan air minum

8 berapa kali penampungan air dibersihkan?

9 berapa kali keluarga membersihkan bak mandi?

10 Tinja dialirkan ke.....

11 berapa kali WC dibersihkan?

13 jika sampah diangkut petugas, berapa kali?

kondisi tempat pembuangan sampah

15 kaleng bekas biasanya di.....

16 Adakah kegiatan gotong rotong?

17 kalau ada berapa kali dalam 6 bulan?

19 keadaan SPAL (Sarana pembuanan air limbah)

21 Adakah pekarangan rumah?

22 bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah?

24 apakah memiliki kandang hewan peliharaan?

25 jika ya, berapa kali dibersihkan?

26 dimanakah kotoran ternak dibuang?

27 jarak kandang dengan rumah

28 apakah memiliki kolam?

29 apakah kolam diisi ikan?

30 jika diisi ikan bearpa kali kolam dibersihkan?

32 jika perlu, apakah bapak/ibu bersedia mengikuti kegiatan kader?

V DATA IBU HAMIL

8 apakah pernah mengalami keguguran?

9 jika pernah berapa kali?

10 jarak kehamilan sekarang dengan sebeumnya

11 kelahiran sebelumnya ditolong siapa?

12 adakah masalah kehamilan sebelumnya?

13 jika ya, apakah masalah kehamilan yang dialami?

14 adakah masalah dalam persalinan sebelumnya?

jika ya, apakah maslaah persalinan sebelumnya?

16 apakah kehamilan saat ini terencana?

17 keluhan ibu hamil sekarang

18 adkalh penyakit selama kehamilan?

19 berapa kali pemeriksaan kehamilan?

24 apakah ibu pernah minum pil tambah darah?

25 komposisi makan sehari-hari

26 apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi TT

28 apakah ibu ada rencana ber KB setelah melahirkan?

bila ya, jenis KB apa yang direncanakan?

VI DATA IBU MENYUSUI/MENETEK

2 ibu mulai memberikan ASI

4 alasan colustrum tidak diberikan

5 Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam

6 lama rencana menyusui