PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...../.../433.406./.../2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agil
Jabatan : Kepala Desa Dabung
Alamat : Dsn. Buselah, Ds.Dabung, Kec. Geger, Kab. Bangkalan

Menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Pokmas “SEJAHTERA”

Alamat Lembaga : Desa Dabung

Adalah benar nama lembaga diatas berada di wilayah kami sesuai alamat tersebut
diatas.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 0 2020
KEPALA DESA DABUNG

AGIL

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DABUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN

Nomor: ..../.../433.406./.../2020

TENTANG
PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “SEJAHTERA”
Bismillahirrahmanirrahim

Menimbang : Bahwa dalam rangka perwujudan pembangunan desa

sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa serta untuk kelancaran
pelaksanaan pembangunan Desa perlu dibentuk kelompok
masyarakat.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
maka perlu ditetapkan Keputusan Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang no. 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan

Daerah
2. Undang-undang no. 32 Tahun 2003 Tentang Pertimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah omor 79 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Pembinaan dan pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No13 Tahun 2003 Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerahp;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 66 Tahun 2007
Tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 66 Tahun 2007
Tentang Pedoman Perencanaan Pembangunan Kelurahan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :Pembentukan Kelompok Masyarakat SEJAHTERA Desa Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan, dengan susunan
pengurus sebagai berikut :
NO. NAMA JABATAN

1 MUNIRAH KETUA
2 DILAM SEKRETARIS
3 MARYEMAH BENDAHARA
4 JUM’ATI ANGGOTA
5 M. ROFIIH ANGGOTA
6 TUNA ANGGOTA
7 MUSLIHA ANGGOTA
8 NISA ANGGOTA

Kedua : Kelompok Masyarakat dimaksud mempunyai tugas :

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

a. Melaksanakan perencanaan dan proses pembangunan fisik

Desa;
b. Melaksanakan proses kegiatan administrasi pembangunan
fisik Desa;
c. Memfasilitasi pembangunan kawasan pedesaan berbasis
kontribusi masyarakat;
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Desa;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan Di : Dabung
Pada Tanggal : 14 Juni 2020
KEPALA DESA DABUNG

AGIL

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ..../.../433.406./.../2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buseleh Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan, Menerangkan Bahwa :

1. Nama Lengkap : MUNIRAH

2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan, 01 Juli 1978
4. No. KTP : 3526064107780888
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Dsn : Pangeraan Desa :Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.

Bahwa yang namanya disebut diatas adalah warga Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan sampai saat ini.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, 14 Juni 2020

KEPALA DESA DABUNG

AGIL