Form : FORM. Pudir I.

04
Tgl. Terbit :15 Sep 20151
Revisi :

PENILAIAN PENGKAJIAN KLIEN DENGAN ..................

ASPEK YANG PENILAIAN

NO DINILAI KRITERIA Ket
0 1 2 3
1. Persiapan diri perawat 1.1. Eksplorasi perasaan diri, ketakutan dan
dan pasien keterbatasan dilakukan
1.2. Data awal tentang pasien diperoleh
1.3. Rencana pertemuan dengan pasien (kegiatan,
waktu dan tempat) dilakukan
2. Persiapan alat dan 2.1. Buku catatan/ status pasien sudah siap
tempat 2.2. Bolpoint sudah siap
2.3. Jarak terapeutik dilakukan dengan benar (± 70
cm)
2.4. Ruangan disiapkan dengan benar (kondusif)
3. Langkah- Fase Orientasi :
langkah/Prosedur 3.1. Salam terapeutik, perkenalan diri dan
menanyakan nama pasien (sambil menjabat
tangan pasien) dilakukan
3.2. Evaluasi/validasi dilakukan :
3.3.Kontrak yang meliputi tujuan, waktu dan
tempat dilakukan

Fase Kerja :
3.1. Keluhan pasien ditanyakan
3.2. Eksplorasi perasaan, pikiran dilakukan
3.3. Komunikasi dilakukan secara terbuka
3.4. Pasien diberikan kesempatan untuk bertanya
3.5. Reinforcment diberikan

Fase Terminasi :
3.1. Evaluasi subyekti dan objektif dilakukan
3.2. Rencana tindak lanjut disampaikan
3.3. Interaksi diakhiri dengan salam dan jabat
tangan
4. Evaluasi 4.1. Komunikasi dilakukan sesuai dengan fase-fase
interaksi
5. Dokumentasi tindakan 5.1. Hasil interaksi dicatat pada status pasien
5.2. Hasil pengkajian disampaikan ke pasien dan
keluarga
Jumlah

Jumlah score yang didapat

Nilai = --------------------------------- x 100 %
Jumlah score keseluruhan
(63)

Keterangan :

Score 3 = Apabila mahasiswa dapat melakukan tindakan dengan benar

Score 2 = Apabila mahasiswa melakukan dengan bantuan minimal
Score 1 = Apabila mahasiswa melakukan sebagian dan dilakukan dengan bimbingan
Score 0 = Apabila mahasiswa tidak dapat melakukan samasekali
 Form : FORM. Pudir I.04
Tgl. Terbit :15 Sep 20151
Revisi :

PENILAIAN TAK ..........................

ASPEK YANG PENILAIAN

NO DINILAI KRITERIA Ket
0 1 2 3
1. Persiapan pasien 1.1. Pemilihan pasien sesuai indikasi dilakukan
1.2. Pasien dipilih sesuai dengan indikasi satu hari
sebelumnya kegiatan TAK
1.3. 30 menit sebelum acara dimulai kontrak
dengan pasien dilakukan
1.4. Kesiapan pasien secara fisik dipastikan
2. Persiapan alat dan Alat-alat untu terapi disiapkan sesuai SOP
tempat 1.1. Tape recorder
1.2. Kaset
1.3. Bola tenis
1.4. Buku catatan dan pulpen
1.5. Jadwal kegiatan pasien
Tempat diatur sesuai dengan rencana :
1.1. Ruangan yang nyaman dan tenang
dikondisikan
1.2. Pasien dan terapis duduk bersama dalam
lingkaran dilakukan
3. Langkah- Fase Orientasi :
langkah/Prosedur 3.1. Salam terapeutik, perkenalan diri dan
menanyakan nama pasien (sambil menjabat
tangan pasien) dilakukan
3.2. Evaluasi/validasi dilakukan
3.3. Kontrak yang meliputi tujuan, waktu dan
tempat dilakukan
3.4. Aturan dan tata tertib TAK disampaikan

Fase Kerja :
3.1. Prosedur kegiatan dijelaskan
3.2. Kaset pada tape recorder dihidupkan dan bola
tenis diedarkan searah jarum jam
3.3. Tape dmatikan saat bola ada pada terpais dan
terapis memberikan contoh cara
memperkenalkan diri
3.4. Tape dihidupkan kembali dan bola diedarkan
3.5. Pasien yang memegang bola saat tape
dimatikan dimotivasi untuk memperkenalkan
diri
3.6. Name teks ditulis pada papan nama dan
dipakaikan ke pasien
3.7. Pujian terhadap keberhasilan pasien diberikan
3.8. Prosedur diulang kembali sampai semua
pasien mendapat giliran

Fase Terminasi :
3.1. Perasaan pasien ditanyakan setelah mengikuti
TAK
3.2. Pujian diberikan atas keberhasilan kelompok
3.3. Rencana tindak lanjut dilakukan
3.4. Kontrak kegiatan TAK selanjutnya dilakukan
4. Evaluasi 4.2. Evaluasi kemampuan verbal dan non verbal
pasien dilakukan
5. Dokumentasi tindakan 5.1. Hasil TAK dicatat pada status pasien
5.2. Hasil TAK disampaikan ke pasien dan
keluarga
 Jumlah

Jumlah score yang didapat

Nilai = --------------------------------- x 100 %
Jumlah score keseluruhan
(78)
Keterangan :
Score 3 = Apabila mahasiswa dapat melakukan tindakan dengan benar
Score 2 = Apabila mahasiswa melakukan dengan bantuan minimal
Score 1 = Apabila mahasiswa melakukan sebagian dan dilakukan dengan bimbingan
Score 0 = Apabila mahasiswa tidak dapat melakukan samasekali
 SOP TAK

ASPEK YANG
NO DILAKUKAN KRITERIA

1. Persiapan pasien 1.1.Pemilihan pasien sesuai indikasi dilakukan

1.2.Pasien dipilih sesuai dengan indikasi satu hari
sebelumnya kegiatan TAK
1.3.30 menit sebelum acara dimulai kontrak dengan pasien
dilakukan
1.4.Kesiapan pasien secara fisik dipastikan
2. Persiapan alat dan Alat-alat untuK terapi disiapkan sesuai SOP
tempat 1.6. Tape recorder
1.7. Kaset
1.8. Bola tenis
1.9. Buku catatan dan pulpen
1.10. Jadwal kegiatan pasien
Tempat diatur sesuai dengan rencana :
1.3. Ruangan yang nyaman dan tenang dikondisikan
1.4. Pasien dan terapis duduk bersama dalam lingkaran
dilakukan
3. Langkah- Fase Orientasi :
langkah/Prosedur 3.1. Salam terapeutik, perkenalan diri dan menanyakan nama
pasien (sambil menjabat tangan pasien) dilakukan
3.2. Evaluasi/validasi dilakukan
3.3. Kontrak yang meliputi tujuan, waktu dan tempat dilakukan
3.4. Aturan dan tata tertib TAK disampaikan

Fase Kerja :
3.1. Prosedur kegiatan dijelaskan
3.2. Kaset pada tape recorder dihidupkan dan bola tenis
diedarkan searah jarum jam
3.3. Tape dmatikan saat bola ada pada terpais dan terapis
memberikan contoh cara memperkenalkan diri
3.4. Tape dihidupkan kembali dan bola diedarkan
3.5. Pasien yang memegang bola saat tape dimatikan dimotivasi
untuk memperkenalkan diri
3.6. Name teks ditulis pada papan nama dan dipakaikan ke
pasien
3.7. Pujian terhadap keberhasilan pasien diberikan
3.8. Prosedur diulang kembali sampai semua pasien mendapat
giliran

Fase Terminasi :
3.1. Perasaan pasien ditanyakan setelah mengikuti TAK
3.2. Pujian diberikan atas keberhasilan kelompok
3.3. Rencana tindak lanjut dilakukan
3.4. Kontrak kegiatan TAK selanjutnya dilakukan
4. Evaluasi 4.3. Evaluasi kemampuan verbal dan non verbal pasien dilakukan
5. Dokumentasi tindakan 5.1. Hasil TAK dicatat pada status pasien
5.2. Hasil TAK disampaikan ke pasien dan keluarga
Jumlah

Jumlah score yang didapat

Nilai = --------------------------------- x 100 %
Jumlah score keseluruhan
(78)
Keterangan :
Score 3 = Apabila mahasiswa dapat melakukan tindakan dengan benar
Score 2 = Apabila mahasiswa melakukan dengan bantuan minimal
Score 1 = Apabila mahasiswa melakukan sebagian dan dilakukan dengan bimbingan
Score 0 = Apabila mahasiswa tidak dapat melakukan samasekali
 Form : FORM. Pudir I.04
Tgl. Terbit :15 Sep 20151
Revisi :

FORM PENILAIAN PROSES PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS

KELOMPOK

1. Evaluasi struktur.
Dilakukan
No. Aspek Yang Nilai
Ya Tidak
1. Apakah tempat TAK dipersiapkan dengan baik
2. Apakah Waktu TAK dipersiapkan dengan baik
3. Apakah Pasien dipersiapkan dengan baik
4. Apakah Alat dan Media dipersiapkan dengan baik
5. Apakah Perawat/Terapis dipersiapkan dengan baik
Total

Total Jawaban Ya
Total Nilai = ..................... x 100%

Kriteria Keberhasilan :

< 75% = Kurang berhasil

> 75% = Berhasil

2. Evaluasi Proses
Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
1. Apakah pasien Siap mengikuti TAK
2. Apakah Pasien Mengikuti TAK sampai Selesai
3. Apakah Perawat mendampingi Pasien Sampai Selesai
4. Apakah Leader menjalankan peran dan tugasnya dg baik
5 Apakah Co Leader menjalankan peran dan tugasnya dg baik
6 Apakah Fasilitator menjalankan peran dan tugasnya
7. Apakah Observer menjalankan peran dan tugasnya dg baik
8. Apakah Alat dan Media digunakan dengan baik
Total

Total Jawab Ya Samarinda, …….. ………2021..

Total Nilai = ...................... x 100% Supervisor / CI
Kriteria Keberhasilan :

< 75% = Kurang Berhasil …………………………………..

> 75% = Berhasil
Taken From Workshop Stándar Asuhan & Bimbingan Keperawatan JIwa
Rumah Sakit Jiwa Prof.Dr.Soeroyo Magelang 26-27 Okt. 2007
By Poltekkes Kaltim
 Form : FORM. Pudir I.04

Tgl. Terbit :15 Sep 20151

Form Supervisi Tindakan Keperawatan Pasien

Dengan Gangguan Kesehatan Jiwa

Nama Mahasiswa : .......................................... Nama Pasien .............................................

Ruangan : .......................................... Masalah Keperawatan ..............................

Pertemuan Ke : .......................................... Topik ........................................................

Tanggal : .........................................

Komponen Kurang Kurang Cukup Baik Baik

Yang Disupervisi Sekali (51 – 60) ( 61- 70 ) ( 71- 80 ) Sekali
(0 – 50) ( 81 -100 )
1 Tahap Orientasi
2 Tahap Kerja
3 Tahap Terminasi
4 Sikap (duduk)
5 Kontak Mata
6 Ekspresi
7 Intonasi Suara
8 Volume Suara
9 Penguasaan
Materi/Topik
Catatan : Nilai ≤ 50 = Tidak Lulus (Dapat diulangi pada pasien Resume)

KESIMPULAN / KOMENTAR PEMBIMBING

....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Samarinda, 2021

SUPERVISOR/PEMBIMBING

( _____________________ )

Nip :
 Form : FORM. Pudir I.04

Tgl. Terbit :15 Sep 20151

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA : ................................................................

NIM : ................................................................

TEMPAT PERAKTIK : ................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE

1 2 3 4
A DISIPLIN :
1. Datang tepat waktu
2. Tidak meninggalkan tugas peraktik
3. Taat terhadap aturan / kebijakan
4. Penampilan / pakaian lengkap bersih dan rapi
5. Mendengarkan dan menghargai orang lain
6. Pulang tepat waktu
B AKTIVITAS KELOMPOK :
1. Inisiatif dalam kegiatan kelompok
2. Kreatif dan inovatif dalam kegiatan kelompok
3. Komunikatif dalam kelompok
4. Kooperatif dalam kelompok
5. Menghargai pendapat dan kerja kelompok
6. Hasil kerja kelompok lengkap dan tepat waktu
C AKTIVITAS I NDIVIDU
1. Inisiatif dalam kegiatan sehari-hari
2. Kreatif dan inovatif
3. Komunikatif
4. Adaptif
5. Tugas lengkap dan tepat waktu :
a.Laporan pendahuluan
b.Strategi pelaksanaan pasien dan keluarga
c.Resume
d.Askep kelolaan
e.Lembar supervisi ( sudah dinilai )
f.Laporan home visite
Nilai Akhir : Jumlah

17 X 100% = ........

Samarinda,.... ...... 20..

Supervisor,

................................................
NIP.
 Form Penilaian Prosedur Pemberian Obat Oral
Nama Mahasiswa : Tanggal :
Nim : Ruangan:

ASPEK YANG PENILAIAN

NO DINILAI KRITERIA Ket
0 1 2 3
1. Persiapan pasien dan
Lingkungan 1.1. Evaluasi persiapan pasien dan lingkungan
2. Persiapan alat, bahan 2.1. Buku catatan/ status pasien sudah siap
dan tempat 2.2. Bolpoint sudah siap
2.3. Obat oral sudah disiapkan
2.4. Air minum
2.5. Tempat dan lingkungan kondusif disiapkan
3. Langkah- Fase Orientasi :
langkah/Prosedur 3.1. Salam terapeutik, perkenalan diri dan
menanyakan nama pasien (sambil menjabat
tangan pasien) dilakukan
3.2. Evaluasi/validasi dilakukan :
3.3.Kontrak yang meliputi tujuan, waktu dan
tempat dilakukan
Fase Kerja :
3.1. Keluhan pasien ditanyakan
3.2. Eksplorasi perasaan, pikiran dilakukan
3.3. Komunikasi terbuka ditunjukkan
3.4. PD menunjukkan kepasien obat yang
diberikan dokter dan menjelaskan prosedur
pemberian obat oral dengan prinsip 12 benar
3.5. PD menjelaskan manfaat obat dan kerugian jk
tdk mnm obat
3.7. PD memberikan obat kepasien dengan sopan
3.8. PD mengevaluasi apakah klien benar
meminum obatnya
3.9. Reinforcment atas prilaku positif yang
ditunjukkan klien
Fase Terminasi :
3.1. Evaluasi subyekti dan objektif dilakukan
3.2. Rencana tindak lanjut disampaikan
3.3. Interaksi diakhiri dengan salam dan jabat
tangan
4. Evaluasi 4.1. Prosedur pemberian obat oral dilakukan sesuai
SOP
5. Dokumentasi tindakan 5.1. Hasil interaksi dicatat pada status pasien (
Kooperatif, Menolak minum obat, Defensif )
Jumlah

Ket : Mahasiswa : Perlu bimbingan sebagian/ minimal/mandiri

 Jumlah score yang didapat
Nilai = --------------------------------- x 100 %
Jumlah score keseluruhan
(63)

Keterangan :

Score 3 = Apabila mahasiswa dapat melakukan tindakan dengan benar

Score 2 = Apabila mahasiswa melakukan dengan bantuan minimal
Score 1 = Apabila mahasiswa melakukan sebagian dan dilakukan dengan bimbingan
Score 0 = Apabila mahasiswa tidak dapat melakukan sama sekali

PEMBIMBING/DOSEN Samarinda, 2021

( Mahasiswa )