195070300111041
FORM NUTRITIONAL CARE PROCCES
Assessment
Diagnosa Intervensi Monitoring Evaluasi
Data dasar Identifikasi masalah
a. Antropometri NI-2.1 Asupan energi tidak ND-1 Makanan Utama dan FH-1.2. Intake makanan dan
adekuat. Snack minuman.
TB:162 cm
Berkaitan dengan kondisi medis Pemberian diet TETP (Tinggi Paramater asupan makan,
BBA: 66 kg pasien sehingga pasien merasa Energi Tinggi Protein) dengan dengan cara food recall 24
BB sebelum sakit: 84 kg lemah, mual dan terjadi
bentuk makanan biasa dengan jam. Target: mencukupi 80%
LILA: 32,5 cm penurunan nafsu makan
Status gizi berdasarkan IMT ditandai dengan: pemberian Fe, Vitamin B12, asupan
BBI = (TB-100) = 62 kg
= 25,14 (Status Gizi - Energi (2098,47 kkal): dan asam folat yang cukup
Status gizi berdasarkan (Overweight) 39,37%,
sesuai kebutuhan. FH-4.1. Pengetahuan terkait
IMT= - KH (274,36 g): 34,4%
- P (93 g): 31,4% makanan dan gizi, parameter
BB(kg) - L (69,94 g): 41,4% E-1 Edukasi gizi pengetahuan pasien, dengan
TB ( m ) x TB(m) Sehingga dikategorikan sebagai
Materi: cara tanya jawab termasuk pre
66 defisit tingkat berat dan juga
¿ pasien mengalami penurunan - Gambaran umum dan post test, dilakukan setiap
2,6244
berat badan secara drastis 18 kanker serviks, anemia edukasi, target: pengetahuan
= 25,14 (overweight)
kg dalam 9 bulan.
b. Biokimia Hb: 5,70 () dan hipoalbumin meningkat.
Data lab - Tujuan diet yang
RBC: 1,87 ()
Elektrolit NI-5.1 Peningkatan kebutuhan diberikan BD 1.10 Pemeriksaan darah
Na: 131 () - Hb dan RBC rendah
menandakan kondisi zat gizi tertentu (Vitamin B12, - Motivasi menghabiskan Hb, RBC, MCV dan albumin
K: 5,10 ()
pasien mengalami anemia asam folat dan Fe) berkaitan makanan untuk mengetahui jenis anemia
Cl: 106 (normal)
dengan kondisi pasien dalam - Bahan makanan yang dan tingkat albumin dalam
WBC: 12,75 ()
Hematology proses pengobatan kemoterapi dihindari dan dianjurkan darah dengan cara melihat
- WBC meningkat karena
Hb: 5,70 () banyaknya kehilangan albumin Waktu: 30 menit rekam medis. Target: normal
kondisi kanker dan
mengakibatkan tubuh dan proses absorbsi yang Frekuensi: setiap hari
RBC: 1,87 ()
dalam proses membentuk menurun ditandai dengan kadar Media: Food model dan leaflet BD 1.2 Pemeriksaan elektrolit
WBC: 12,75 () imun.
albumin rendah (2,62 g/dL) dan Sasaran: Tn. R dan keluarga dan fungsi ginjal, dengan cara
MCV: 95,70 ()
MCV: 95,70 () kadar Hb rendah (5,10 g/dL). melihat rekam medis. Target:
MCH: 30,50 (normal)
- Nilai MCV yang terlalu RC-1 Kolaborasi dengan kadar kalium dan natrium
MCHC: 32 (normal)
tinggi mengindikasikan NC-2.2 Perubahan nilai tenaga kesehatan (dokter) normal
kekurangan vitamin B12
Faal Hati atau folat dalam darah laboratorium terkait gizi (Ureum: mengenai obat penekan mual
SGOT: 22 (normal) 50 mg/dl, Hb: 5,70 g/dl, dan dan muntah, dan pengawasan BD-1.10 Profil status anemia
Albumin: 2,62 ()
SGOT: 24 (normal) MCV: 29,4 %) berkaitan dengan obat yang diberikan seperti dengan cara melihat hasil
- Nilai albumin yang
Albumin: 2,62 () rendah menandakan kondisi anemia yang bisa injeksi atau suplementasi rekam medis. Target: Hb
kondisi pasien mengalami menimbulkan kekurangan Hb, vitamin.
Faal Ginjal hipoalbumin. dan RBC normal
MCV yang tinggi dikarenakan
Ureum 50,00 () Ureum 50,00 () kekurangan vitamin B12, dan
Kreatinin 8,07 (normal) - Kadar ureum yang tinggi kadar ureum pada urin yang
juga menyebabkan pasien
cepat lemah dan mual tinggi kemungkinan gangguan
pada ginjal.
c. Fisik Klinis
Kesadaran: lemah Kesadaran pasien lemah
Keadaan umum: CM dan mual yang disebabkan NB-1.3 Tidak siap tehadap
Tekanan Darah: kekurangan darah perubahan gaya hidup berkaitan
110/70mmHg (normal) (anemia). dengan pasien menghindari
Nadi: 80x/menit (normal) konsumsi protein nabati, bumbu
RR: 20x/menit (normal) penyedap dan kemauan makan
Suhu: 36 oC (normal) yang menurun ditandai dengan
Asites (-) pasien tidak menghabiskan
Urin Tampung: 1700 ml makanan yang disediakan
Lemah (+) rumah sakit, dengan asupan
Mual (+) yang terpenuhi hanya setengah
d. Dietary Dahulu
Diet yang diberikan - Pasien menghindari dari yang disarankan.
sekarang: protein nabati
- Diet rendah protein 40 g - Pasien kurang konsumsi
lunak sayuran
- Energi: 1600 kcal - Pasien tidak pernah
- Protein: 49,5 g menggunakan penyedap
- Lemak: 40 g
- Karbohidrat: 250 g Sekarang
- cairan: 1000cc/24jam - Nafsu makan pasien
turun, terutama konsumsi
Asupan yang didapatkan: karbohidrat (bubur)
- Energi: 826,1 kcal - Kadar kalium yang tinggi
- Protein: 35,7 g dipengaruhi konsumsi
- Lemak: 29 g pisang dan kentang.
- Karbohidrat: 94,4 g
Persentase asupan makan
Riwayat gizi dahulu: pasien dan rekomendasi
- Frekuensi makan teratur diet yang baru.
3x makan utama dengan - Energi (2098,47 kkal):
susunan menu makanan 39,37% → deficit tingkat
berat
pokok, lauk hewani, dan
- KH (274,36 g): 34,4% →
buah deficit tingkat berat
- Makanan pokok yang - P (93 g): 31,4% → deficit
tingkat berat
sering dikonsumsi 2/hari
- L (69,94 g): 41,4% →
adalah bubur sekali makan deficit tingkat berat
sebanyak ± 75 – 100 gram
Asupan makronutrient
dan kentang 3 buah setiap
pasien Ny. A mengalami
harinya.
defisit tingkat berat.
- Lauk hewani yang sering
dikonsumsi adalah telur
yang dikonsumsi setiap hari
1buah, daging ayam dan
daging sapi 3x/minggu 1
potong ± 40 gram,
- Sudah menghindari Lauk
nabati seperti tahu, tempe
dan kacang-kacangan
- Frekuensi makan sayur
jarang yaitu 2-3x/ minggu.
Sayuran yang biasanya
dikonsumsi adalah wortel
dan labu siam.
- Pasien tidak pernah
menggunakan penyedap
untuk masakan yang
dimasak dirumah
- Konsumsi buah setiap
hari, Buah-buahan biasa
dikonsumsi adalah, pepaya
(3x/minggu) 1 ptg sedang
@ 100 gr, pisang ambon
(2x/minggu) 1 buah sedang
dan anggur 3 buah
(2x/minggu)
- Cemilan/ selingan yang
biasa pasien konsumsi
adalah roti tawar sebanyak
1 – 1 ½ slice (± 20 gram).
- Pasien tidak terlalu
menyukai makanan yang
terlalu manis ataupun asin.
- Pasien biasa konsumsi
susu dirumah yaitu 2x/hari
e. Ekologi
- Pasien bekerja sebagai ibu
- Pasien tidak pernah
rumah tangga, tinggal
berolahraga
bersama suami dan kedua
-Pasien belum pernah
anaknya
mendapat edukasi gizi
- Pendidikan terakhir adalah
SD
f. Farmakologi Efek:
- Inj Furosemid - Inj. Furosemid
- Po. Ciprofloxalin mengakibatkan banyaknya
cairan yang keluar
- Infuse NS
sehingga menurunkan
- Vit B complek kadar natrium.
- Ondosenton
- Cefoprazon
- Omeprazol
- Metoklopramid
- CaCo3 Oral
- VIP albumin
- tranfusi PRC
Nama : Ny. A
Umur : 54 tahun
Registered : 11200515
INTERVENSI GIZI
TEE = BMR x FA x FS
= 1271,8 x 1,1 x 1,5 = 2098,47 kkal
Energi total = 2098,47 kkal
Asam
Berat Energi Protein Lemak Vit.B 12
Waktu Menu Bahan Makanan KH (g) folat Fe (mg)
(g) (kal) (g) (g) (mcg)
(mcg)
Bubur Bubur 200 175 40 4 - - 2 0,4
Makan Telur rebus Telur ayam 55 98 0,6 5 6,9 0,935 24,2 2,45
Pagi Susu kedelai Susu kedelai 200 138 15,2 5,4 6 0,4 78 2
Wortel rebus Wortel 30 7,5 1,5 0,3 - - 5,7 0,5
Subtotal 418,5 57,3 14,7 12,9 1,335 109,9 5,35
Roti tawar kupas 40 100 19 3 2 - 12,4 1,14
Snack
Sandwich Keju slice 17 50 2 2 3 0,136 -
Pagi
Telur ayam 55 98 0,6 5 6,9 0,935 24,2 2,45
Subtotal 248 21,6 10 11,9 1,071 36,6 3,59
Nasi putih Nasi 100 175 40 4 - - 2 0,4
Udang 70 100 - 15,5 1,05 0,42 2,1 5,6
Udang crispy Tepung terigu 25 87,5 20 2 - - 4,5 0,325
Makan Minyak 5 50 - - 5 - - -
Siang Wortel 30 7,5 1,5 - - 5,7 0,3
Sawi putih 25 6,25 1,25 0,25 - 0,275 18,3 0,75
Sayur capcay
Buncis 25 6,25 1,25 0,25 - - 8,3 0,3
Minyak 5 50 - - 5 - - -
Subtotal 482,5 64 22 11,05 0,695 40,9 7,675
Pepaya 200 58 9,8 4,2 0,2 - 76 3,4
Snack
Jus Pepaya Tepung susu
Siang 10 36,5 5,45 3,25 0,2 0,3 -
skim 5,3
Subtotal 94,5 9,8 4,2 0,2 0,3 81,3 3,4
Nasi putih Nasi 100 175 40 4 - - 2 0,4
Makan Fillet ayam 100 125 - 17,5 5 0,3 5 1,5
Chicken
Malam Minyak 5 50 - - 5 - - -
Teriyaki
Kecap 20 25 - - 2,5 - - -
Tahu putih 55 37,5 3,5 1,5 2,5 - 8,3 1,87
Sayur bening Wortel 30 7,5 1,5 0,3 - - 5,7 0,3
Bayam merah 50 12,5 2,5 0,5 - - 52 3,5
Susu Sapi Susu sapi 200 125 10 3,5 6 0,5 12 3,4
Subtotal 557,5 57,5 27,3 21 0,8 85 10,97
Kentang 150 130,5 30 2,85 - - 13,5 1,05
Snack Potato Tepung maizena 20 82 20 2 - - - 0,3
Malam cheesy stick Minyak 5 50 - - 5 - - -
Keju cheddar 25 100 8 6,25 8 0,2 18 0,175
Subtotal 362,5 58 11,1 13 0,2 31,5 1,525
TOTAL 2163,5 273,65 92,55 70,25 4,401 385,2 32,51
Kebutuhan 2098,47 274,36 93 69,94 4 400 28
Persentase 103% 100% 100% 100% 110% 96% 116%
2. Pelaksanaan dan evaluasi
Waktu Rencana Menu Aplikasi dalam Saran dan masukan
makan praktikum dari evaluator
Berat bahan
Bubur: 200 g
Telur rebus
- Telur ayam: 55 g
Wortel rebus
- Wortel: 30 g
Susu kedelai: 200 ml
Organoleptic
Bubur
- Warna: putih
- Rasa: asin
- Aroma: aroma serai
- Tekstur: kenyal, lengket
Telur rebus
- Warna: kuning dan putih
- Rasa: tawar, ada rasa asin sedikit
- Aroma: khas telur
- Tekstur: Kenyal
Wortel rebus
- Warna: oren
- Rasa: manis
- Aroma: khas wortel
- Tekstur: empuk
Susu kedelai
- Warna: putih keruh
- Rasa: manis
- Aroma: kedelai
- Tekstur: cair
Snack A. Menu Tidak ada perubahan rencana menu. - Penilai 1 dan 2: rasa
pagi Bahan makanan kombinasinya kurang
Roti kupas pas, mungkin bisa
Keju slice langsung ditambahkan
Telur ayam bumbu atau saus di
dalamnya.
Berat bahan
Roti kupas: 40 g
Keju slice: 17 g
Telur ayam: 55 g
Organoleptic
- Warna: krem, hijau, putih
- Rasa: asin manis
- Aroma: aroma keju dan roti
- Tekstur: empuk
B. Prinsip diet (Energi dan Zat gizi)
- Energi: 248 kal
- KH: 21,6 g
- P: 10 g
- L: 11,9 g
- Vit. B12: 1,071 mcg
- Asam folat: 36,5 mcg
- Fe: 3,59 mg
Lampiran 1: Rencana Menu Sehari
Asam
Berat Energi Protein Lemak Vit.B 12
Waktu Menu Bahan Makanan KH (g) folat Fe (mg)
(g) (kal) (g) (g) (mcg)
(mcg)
Bubur Bubur 200 175 40 4 - - 2 0,4
Makan Telur rebus Telur ayam 55 98 0,6 5 6,9 0,935 24,2 2,45
Pagi Susu kedelai Susu kedelai 200 138 15,2 5,4 6 0,4 78 2
Wortel rebus Wortel 30 7,5 1,5 0,3 - - 5,7 0,5
Subtotal 418,5 57,3 14,7 12,9 1,335 109,9 5,35
Roti tawar kupas 40 100 19 3 2 - 12,4 1,14
Snack
Sandwich Keju slice 17 50 2 2 3 0,136 -
Pagi
Telur ayam 55 98 0,6 5 6,9 0,935 24,2 2,45
Subtotal 248 19 10 11,9 1,071 36,6 3,59
Nasi putih Nasi 100 175 40 4 - - 2 0,4
Udang 70 100 - 15,5 1,05 0,42 2,1 5,6
Udang crispy Tepung terigu 25 87,5 20 2 - - 4,5 0,325
Makan Minyak 5 50 - - 5 - - -
Siang Wortel 30 7,5 1,5 - - 5,7 0,3
Sawi putih 25 6,25 1,25 0,25 - 0,275 18,3 0,75
Sayur capcay
Buncis 25 6,25 1,25 0,25 - - 8,3 0,3
Minyak 5 50 - - 5 - - -
Subtotal 482,5 64 22 11,05 0,695 40,9 7,675
Pepaya 200 58 9,8 4,2 0,2 - 76 3,4
Snack
Jus Pepaya Tepung susu
Siang 10 36,5 5,45 3,25 0,2 0,3 -
skim 5,3
Subtotal 94,5 9,8 4,2 0,2 0,3 81,3 3,4
Nasi putih Nasi 100 175 40 4 - - 2 0,4
Makan Fillet ayam 100 125 - 17,5 5 0,3 5 1,5
Chicken
Malam Minyak 5 50 - - 5 - - -
Teriyaki
Kecap 20 25 - - 2,5 - - -
Tahu putih 55 37,5 3,5 1,5 2,5 - 8,3 1,87
Sayur bening Wortel 30 7,5 1,5 0,3 - - 5,7 0,3
Bayam merah 50 12,5 2,5 0,5 - - 52 3,5
Susu Sapi Susu sapi 200 125 10 3,5 6 0,5 12 3,4
Subtotal 557,5 57,5 27,3 21 0,8 85 10,97
Kentang 150 130,5 30 2,85 - - 13,5 1,05
Snack Potato Tepung maizena 20 82 20 2 - - - 0,3
Malam cheesy stick Minyak 5 50 - - 5 - - -
Keju cheddar 25 100 8 6,25 8 0,2 18 0,175
Subtotal 362,5 58 11,1 13 0,2 31,5 1,525
TOTAL 2163,5 273,65 92,55 70,25 4,401 385,2 32,51
Kebutuhan 2098,47 274,36 93 69,94 4 400 28
Persentase 103% 100% 100% 100% 110% 96% 116%
I. Bubur
Bahan:
- 50 gr beras
- 500 ml air
- 1 batang serai, ikat dan geprek
- 1 lembar daun salam
- Garam secukupnya
Cara Pembuatan:
1. Cuci beras hingga bersih, lalu masukan ke dalam panci
2. Tambahkan air, serai dan daun salam, lalu masak dan aduk terus hingga tekstur lembut
3. Setelah tekstur menjadi lembut, tambahkan garam lalu sajikan ke dalam mangkuk.
V. Sayur Capcay
Bahan:
- 30 gr Wortel
- 25 gr Sawi putih
- 25 gr Buncis
- 1 sdm minyak
- ½ sdt saus tiram
- Sejumput garam
- 1 sdt maizena, dilarutkan air
- 2 siung bawang putih, dihaluskan
Cara Pembuatan:
1. Potong wortel, sawi putih, dan buncis sesuai keinginan.
2. Tumis bawang putih dan berikan bubuk merica secukupnya.
3. Setelah harum tambahkan cabai rawit.
4. Masukan wortel lebih dulu hingga agak empuk, lalu masukan kembang kol dan sawi putih.
5. Aduk sebentar dan tuangkan air secukupnya. Tambahkan saus tiram dan garam.
6. Tuangkan larutan maizena, lalu tunggu hingga mengental. Apabila sudah mengental, angkat dan sajikan.
Lampiran 3: Foto-foto