Formulir Pemberitahuan Penggabungan Badan Usaha (Form M1)
Formulir Pemberitahuan Penggabungan Badan Usaha (Form M1)
Pendapat KPPU
A. IDENTITAS
1. Nama
2. Alamat
3. No. Telepon
4. E-mail
5. No. Identitas
6. Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama:
Dengan ini menyampaikan pemberitahuan penggabungan badan usaha sesuai dengan ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha
dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli dan
Persaingan Usaha Tidak Sehat, sebagai berikut:
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset
v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset
v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan
III. Profil Pesaing
3.1 Daftar Pesaing*)
Nilai Penjualan
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk (dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)
D. RINGKASAN PENGGABUNGAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran
E. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.
Tanda Tangan
*) tambahkan jika perlu
Kelengkapan Lampiran (Diisi oleh KPPU)
Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Perusahaan
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT dan
Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT
dan Anak Perusahaan
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan serta BUIT
dan Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan serta BUIT dan
Anak Perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha yang Menerima Penggabungan
b. Badan Usaha yang Melakukan Penggabungan
6 Dokumen yang Menunjukkan Penggabungan
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Penggabungan
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
hasil penggabungan
Nama Petugas
Tanda Tangan
FORMULIR PEMBERITAHUAN PELEBURAN BADAN USAHA (FORM K1)
Pendapat KPPU
A. IDENTITAS
Dengan ini menyampaikan pemberitahuan peleburan badan usaha sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Ta
Penggabungan atau Peleburan Badan Usaha dan Pengambilalihan Saham Perusahaan yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)
Tahun ###
Nilai Penjualan Rp. 700.000.000,00
Nilai Asset Rp. 950.000.000,00
v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
No Nama Jenis/Tipe
1 Beras
2 Gula pasir
Minyang
3 Goreng
4 Telur Ayam
5 Susu
6 Daging Sapi
7 Garam
8 Buah
2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe
C. RINGKASAN PELEBURAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran
D. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.
Tanda Tangan
Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Masing-Masing Perusahaan
yang Melakukan Peleburan serta BUIT dan anak perusahaan
3 Profil Masing-Masing Perusahaan (Company Profile)
yang Melakukan Peleburan
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir Masing-Masing
Tanda Tangan
AHUAN PELEBURAN BADAN USAHA (FORM K1)
Tanggal
ta Pusat
36772139034
dan usaha sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang
2020 2021
Rp. 855.000.000,00 Rp. 900.000.000,00
Rp. 1.100.000.000,00 Rp. 1.240.000.000,00
2020 2021
2020 2021
Deskripsi Produk Pangsa Pasar (%)
Nilai Penjualan
(dalam Rupiah) atau
Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Pangsa Pasar (%)
Pangsa
Alamat dan No. Telepon Nama Produk
Pembelian (%)
Produk yang di Pangsa
Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)
an anak perusahaan
Pendapat KPPU
A. IDENTITAS
1. Nama
2. Alamat
3. No. Telepon
4. E-mail
5. No. Identitas
6. Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama:
1.8 Nilai Penjualan dan Aset (audited) 3 tahun terakhir (dalam Rupiah)
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset
v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
2.2 Dari daftar produk di atas, jelaskan produk-produk yang dipasarkan secara spesifik pada
wilayah tertentu saja*)
No Nama Jenis/Tipe Wilayah Pemasaran Penjelasan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Asset
v. Nama Perusahaan
Tahun
Nilai Penjualan
Nilai Aset
Nilai Penjualan
No Nama Pesaing Alamat dan No. Telepon Nama Produk (dalam Rupiah) atau
Pangsa Pasar (%)
V. Profil Pemasok
5.1 Daftar 10 besar Pemasok Badan Usaha
Produk yang di Pangsa
No Nama/Contact Person Alamat dan No. Telepon
Pasok Pasokan (%)
E. RINGKASAN PENGAMBILALIHAN
Lampirkan penjelasan secara singkat (maksimum 2 halaman untuk executive summary) mengenai
latar belakang, proses, dan target yang hendak dicapai melalui penggabungan, meliputi antara lain
pengembangan kapasitas produksi, pengembangan produk/merek, dan pengembangan
rencana Pemasaran
F. PERNYATAAN
Segala data dan informasi yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya sepanjang pengetahuan
yang saya miliki dan saya bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi tersebut.
Tanda Tangan
Tanggal Penerimaan
1 Surat Kuasa
2 Anggaran Dasar Perusahaan
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
3 Profil Perusahaan (Company Profile)
a. Badan Usaha Pengambilalih
b. Badan Usaha yang Diambilalih
4 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT s/d Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
5 Skema kepemilikan BUIT terhadap:
a. Badan Usaha Pengambilalih serta BUIT dan Anak Perusahaan
b. Badan Usaha yang Diambilalih serta anak perusahaan
6 Dokumen yang Menunjukkan Pengambilalihan
berlaku efektif secara yuridis
7 Ringkasan Pengambilalihan
8 Business Plan 3-5 tahun ke depan
Business plan minimal memuat tentang:
a. Analisis industri para pihak
b. Rencana kebijakan 3-5 tahun ke depan terkait
target pengambilalihan saham
Nama Petugas
Tanda Tangan