(KOP LEMBAGA RA/MADRASAH)

___________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………............................................................................
NIP : …………………………............................................................................
Jabatan : Kepala ………………………………………………………………………………………
Nama Madrasah : …………………………............................................................................
NSM : …………………………............................................................................
Alamat Madrasah : …………………………............................................................................
Kecamatan : …………………………............................................................................
Kab./Kota : …………………………............................................................................
Provinsi : …………………………............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab mutlak atas penerimaan bantuan kuota internet pada Program
Bantuan Data Internet Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 dari Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama R.I untuk siswa yang telah ditetapkan
melalui SK Kepala RA/Madrasah Nomor ………………..…;
2. Menjamin bahwa siswa yang ditetapkan untuk mendapat bantuan kuota internet pada
Program Bantuan Data Internet Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 akan
melaksanakan aktifitas belajar mengajar secara daring atau memanfaatkan jaringan
internet;
3. Menjamin bahwa siswa yang ditetapkan mendapat bantuan kuota internet pada
Program Bantuan Data Internet Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 terdata
dan aktif di database Education Management Information System (EMIS) Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam;
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan data siswa penerima bantuan kuota
internet, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi atas
kesalahan tersebut sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya.

(Nama Kab./Kota), …………………….. 2020

Kepala …………………………………………………

Materai 6000

( Nama Kepala RA/Madrasah )

NIP. ……………………………………