PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDIKIA MEDIKA JOMBANG
Kampus C. Jln. Kemuning 57 Candimulya Jombang
Telp 0321-877819

Perihal : Permohonan Izin

Lampiran :-
Yth : CI Poli Orthopedi
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan adanya wisuda S1 pada tanggal 22 November 2018 saya :

Nama : Ayun Reni Astutik

Prodi : Profesi Ners

Institusi : STIKes ICMe Jombang.

Memohon izin 1 hari untuk tidak praktek diruangan dengan perihal mengurusi pengambilan toga dan
mengurus beberapa tanggungan perpustakaan yang belum terselesaikan sebagai syarat mengikuti wisuda. Maka
dari itu kami mohon kepada bapak/ibu dapat memberi izin saya 1 hari untuk tidak praktek diruangan.

Demikian permohonan izin dari saya, kurang lebihnya mohon dijadikan maklum dan periksa. Atas
perhatiannya disampaikan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Ketua Kelompok

Mengetahui,

Mahasiswa