Jakarta, 29 Juli 201-9

Kcpada : YTH Bapak / Ibu Pimpinan

PT, ASCON INTTRNASIONAL NNDONTSIA
Di Ternpat.

Perihal : Permohonan Dana PembarTaran Tunggakkan Di Bank Lestar^i

Dengan Horrnat,

Mohon dibantu untuk Pembayaran Tunggakkan sebesar Rp.150.{X[.O(X],- Di Bank Lestari, jaminan tanah
seluas L0 are di Sanur-Bali agar tidak terjadi pemasangan papan lelangPembayaran dapat dibayarkan ke
Nomor Rekening: 1468876999, Bank BCA atas nama (D DESI M AA NGR A OmA .

Demikian yang dapat kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat ditindak lanjuti segera, sekian
terima kasih.

Mengetahui

ffi
{Kadek Desi Muniawati}
 ffifffi
FEBJAITTJIAITI SEWA MEfIXY[tfi,A SAFE DEPSSIT BSH
PADA PT BANI{ f,HNTHAL ASIA, TbK.
H g I r r*ii. *r r ri*.*. *t1..*r*r r.r **a r*r *,.. *r r.*+ *++.rr

Ya*g bertand* tangan di bawah tni:

I-
ini bgrtindak dalam kgdudukannya selaku
dalarTl hail *n,,..+*r+,i]r,],*,i,i*ii.
PT BANK Cgl,lTRAL ASIA, Tbk. cabang.-.....-.. -..-..,.. darl dan oleh karenanya berhak
Asr& Tbk' berkedudukan di
::::::, :::..::: T:.,:Hil-,'[oi#X",'.]'*o'
ll.
herternpat tinggal di*'....*..rrD.rt!$rr+'rr.rrtr...rri+'rrrrr+.r*rrr.!!.trlr.rirre'ir?tr!rlrrrrrll*'r'!'r'+'rrt!"
dalam hal ini bertindak:

a* Untuk dan atas na!fia diri sefidiri

h. *alam kedudukannya selakuf *l
*l*h karena itu, untuk dan ata* nfirra serta sah mew*kili
bgrkgdudUkan dl ""*r*"""f,{ri*r}}irrr.++}r}r+rr?rr}++rxi*.r+ar...r}irrr.{i?r}*r{}}}.rrr}r{.r}}*r.i?'}ir.}}}.i*r,}}...
tela njutnya disehut
*fEffYEtfif&"

Para pihak dengan ini menyatakan telah salin6 sepakat dan mengikatkan diri untuk rnengadakan
perjanjian JE$/a menyewa Safe Deposit Box pada PT tsank Central Asia, Tbk. {selaniutnya disebut
"Perfanfi*n") denga* ketentlan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut.

P&SAI 1
SBYEIT SEWA

BC,A dengan ifli menyetujui untuk rnenyewakan kepada PEI,IYEWA dan PEHYEWA dengan ini setuju
rnenyewa t (satul Safe Deposit Boxyang ada di BCS,:

fr*[*ngan
Ukuran
Sux lti*,
Anak kuncl N*"
Lokasl : Bf,& fa bAng r,,.i.,,.. r.rrr rir,-* rrr.*rrrrrir ir*,.!*{*

selanjutnya disehut "sEf[".

FA$AL T
JAT-IfiHA WAHTU SEUTA

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 {satu) tahun terhitung rnulai tanggal
dan akan dlperpaniang secarir otomatis untuk jangka waktu yang sama apabila PENYEWA telah
melakukan pembayaran harga ser*a urtuk j*ngkaw*ktu tersebut,

rASAL S
*+', BI*YA STWA trAfll CAHE PEMEAYAHAT{

1, PENYEWA wajib membayar biaya serua kepada BCAsebesar Bp

{-.................... ...*,,.-....,..-..} untuk iangka waktu 1 tsatu} tshun.
& *) lika penyewa buka* perorangan, mqka penanda t*ng*n harus sesuai dengcn Anggaran Aasan

sps 2sz/cfeor.s
I
I
 7. PENYIWA dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk mendebet rekenlng
Tahapan/Tapres/Giro No...... danfatau rekening lainnya milik PENYEWA
yang ada pada BCA dan menggunakan dana hasil pendebetan tersebut untuk pembayaran biaya
sewa, perpanjangan sewa secara otomatis fika tidak ada pemberitahuan tertulls tentang
pengakhiran s€wa SDB dari PENYEWA kepada 8CA), bea meterai, dan biaya-biaya lain yang terkait
dengan sewa SDB dimaksud.

3. BgA setlap saat berhak msninjau kembali ksamya biaya saae dan biaya lainnya yang terkait
dengan sewa $DB dengan pemheritahuan terlebih dahulu kepada FENYEV$A dalam bentuk dan
melalui sarani apapun sesuai ketefltuan hukumyarg berlaku.

4. PENY€WA harus rnembayar biaya sewa pada saat Perjanjian ini ditandatangani dan biaya sewa
untuk Jangka wakt* selanjutnlp akan didebet ohh 8cA dari rekening FEIiYEWA pada saat
berakhirnya jangka waktu serra p*da priodeyang bersangkutan.

5. Biaya seura yang telah dibayar oleh PENYEWA kepada BCA tldak dapat diminta kembali oleh
PE|{Y[WA karena alasan aFapun. Namun apabila karena alasan t€rtefitu Perjanjian ini terpaksa
dibatalkan aleh 8{A, nraka BCA wa.}ib nnngembalikan uafig sawa s,e*ara proporsio*al untuk Jangfia
waktu yang belum berjala* k*pada PEHYEWA.

FASAL 4
JAIIJIIfiIAH

1. Pada awa[ masa sewa PINYEWA wajib membayar jaminan sewa sebesar Rp .......-.."........",".....
{.............-......... .........-..} seba6aijaminan atas:
- Risiko hilang/rusaknya anak kund yang dibawa/disimpan oleh PEHYEWA.
- Risiko rusaknya rumah kunci dari SDB yang disewa oleh PENYEWA.

7. Apablla pada saat berakhirnya iangka waktu se$a, PEI{YftdrA tidak mernperyanjang Ferjanlian lni
atau dalarn hal terjadi pengakhiran masa se$a sebelum jangka waktunya fierakhir tidak terjadi
kehilangrn atau kerusakan atas anak kunci danlatau kerusakan rumah kuncl darl SDB yang disewa,
rnaka uang jaminan akan dikembalikan kepada PEI{YEWA.

3. BCA setiap saat berhak meninj:u kembali besarnya uang jamirun dangan ketentuar setiap leali
terjadi perubahail harga, BCA waiib memberitahukan t€rtebih dahulu kep+da PENYEWA dalam
bentuk dan melalui samna apapun se$uai ketefttuan hukum yang berlaku.

P*S&L 5
$YAN*T il&il HTTfrHTL'AITI 5TW& SDB

1. SDB hanya dapat dibuka dengan ? {dua} maeam anak kunci yang berbeda yaitu 1 tsatu} master anak
kunci (master key) yang dipegang oleh ECA dan I {satu} anak kunci lainnya yang drpegangldisimpan
oleh PENY€W& denga* ketentuanr
- Jika hendak membuka sDS, PENYEWA harus rnengisi data kunjungan ke SOS pada kartu ya*g
disediakan oleh BCA.
- Bllamana PEITYEWA tidak dapat men$tup SDS sendiri, maka PENYEWA harus segera
memberitahukan petugas Bf,A yang berwenang-
Kerusakan-keru:akan yang disehabkan oleh tidak dipenuhinya ketentuan hi menjadi tanggung
Jawab PEfTIYEWA"
3, S$B hanya dapat digunakan untuk menyimpan dokEmen, surat berharya, perhiasan, lagam mulia.
atau barang bedrarga hinnya. Jika trefldak merryimpan bararg-barang lalnnya harus terleblh dahulu
mendapat persetujuan tertul'ts dari BCA.

&
sil* ?fi?/#e*Ls
7.
 3- SDBtidakdapaa digunakan u*uk menyimpan:
- seniata api, hahan peledak atau zat-zat kirnla berbentuk padat cair, tnaupun gas.
- barang-barang lain yang diduga dapat membahayakan/merusak SDB, bangunan, dan barang-
barang lain yang terdapat di sekitamya.
- barang-bararrg yang dilararg oleh undan6-r.rndang atau steh ketentuan hukum yang bertaku
antar* lain namun tidak terbatas pada narkotika dan psikotrop{ka.

4. PENYEWA bertanggung jawab atas kerugian yang timbul sebagai akibat langsungltidak langsung dari
kelalaian atau p*langgaran yang dilakukan oleh PENYEWA atau kuasanya

5. PEf{YEWA bertanggung iawab atas segala kerugian yang dialami PEHYEWA atau 8CA yang
diakibatkaa oleh peayimpanan barang-harang milik PEHYEWA yang berada dalam SDE,

6. Jika dipendang perlu atas permintaan BCA, PENYEWA wajib memgerlihatkan isi SDB yang disewanya.

7. Penyimpanan barang-barang ke dalam SDB atau pengambilaa bar*ng-barang dari SDB dapat
dilakulcan pada setiap hari keria sesuai jam operasional Cabang (waktu setempat)- Dengan
ketentuan se$ap kunJungrn kc dalam SDB maksimum 15 rnenit,

8. PENYEITJA dengan prsetujuan UaJ eCA berhak memberi kuasa kepada pihak lain untuk melakukan
tindakan berkaitan dengan SDB tersehut Pemberian kuasa tersebut hanya dapat dilakukan dengan
rnenggunakan konsep surat kuasa yang telah disedtakan oleh &CA, ltanE merupakan satu kesatuafi
dan bagian ya*g tidak terpisahkan dergan Perjanjian ini. Pemberian kuasa ini akan berakhir jika
PENYEWA selaku pernberi kuasa meninggat dunia atau terjadi hal-hal lain sebagaimana tercantum
dalam Pasal 1S13 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

9. PENYEWA atau kuasarya wajib me*andahflgnni dan/atau menyerahkan contsh tanda tangan
PINYEWA atau kuasanya. BCA tidak be*anggung jawab afas seg:ala akibat yang disebabkan oleh
penyalahgunaan tanda tangag PEilYEWA oleh pihak iain.

10. Bilamana terjadi kenrsakan pada SSB *a$ sebab-sebab lain yang mengakibatkan SDB tidak dapat
dibuk* atau ditutup seperti biasa, maka BCA berhak menalak pennohonan PENYEWA untuk
membuka dan menutup SDB sampai kerusakan tersebut dapat diperbaiki. Bilamana kErusakan
terjadi *arena *esalahan atau kelalaian PE{IIYEIIV& maka biaya perbaikan {iika ada} menjadi beban
PEI'lYEWA.

11" gilamana teriadi hal-hal berikut:

- Pergantianlperubahan nama PEf.IYEWA yan6 bersangkutan danlatau alamat PE!{YEWA;
- Keiadlan-keJadlan lain yang buhubuaga* denpn Perlan$an yang dapat mengakibatken
kerugian pada PENYEWA danlatau BCA;
- PerubahantandatanganPEHYEYVA;

PENYEUIA harus segera memberitahukan secara tert$lis kepada 3CA, Kerugian yang timbul
berkaitan dengan kelalaian/keterlambatan PEIIIYEWA untuk memberitahukan hal terssbut menjadi
targgung jawab PENYEWA sepenuhnya.

12" Hak unt*k menggunakan SDB tidak dapat disew*kan ulang, dialihkan, d$aminkan eleb PENYEWA
kepada pihak lain tanpa ada persetujuan tertulie tedebih dahulu dari BC.A.

13. Apabila PENYEIi/A meninggpl duda, ma*a yang berlrak menggantikaa kedudukan PENYEWA adatah
ahli ur*ris PEfrffEWA. yang dibuktlk*n dengan dokumen keahliwarisaa yang dikeluarkan oleh pihak
yang berwenang

14" BCA dengan pertimbangan terlentu berbak u$tuk rlerflindahkan 5SB ke lokasi lain dengan terlebth
dahulu mernberikan perrberitahua* kepad* PEA{YEWA dalam b€ntuk d*n melalui $rana apapun
& sesuai ketentuan hukum yang bertaftu.

sDs 3s2l{/?ilr.s
?
vl
 rJ TASAL E
FEfuISSFTGITAEAIU sff*

1. Balam hal terJadl kehihngan atau kerusakan anak kunci tkuncil dan keruskan rumah k$nci akibat
kelalaian PENYEWA" maka PENYEWA harus rrenyampalkan surat permohonan kepada BCA agar BCA
membongkar. SDB, Setanjutnya SDB akan dibongkar dangan disaksikan oleh PENYEWA, dan barang-
barang di dalamnya akan dikeluarkan. Semus biay* pembongkanan, perbaikan, dan perubahan kunci
SDB akan dibebankan kepada PENYEWA.

Anak ku*ci baru aka* dis*rahkan kepada PENYEWA setelah PE!'IYEWA membayarlmengganti biaya
terseb.rt di atas, Dal*m hEl biaya dimaksud dibayar dari hasil pencairan uang jaminan, maka
PENYEWA diwaiibkan menyerahkan uang sebagai pefigganti uang janninan s*ura.

2. Eilarnana FEI.fYEWA tidak rnengarnbil barang sirnpana* dalam 5OB dalam waktu 3 ttigal bulan:
- sesudah dibatalkannya sewa oleh PENYEWA" atau
- sesudah langka waktu seura berakhir. SC* tidak dapat nrendebet dana dari rekening PENYEI/YA
danlatau PEhIYEWA tida* menyelesaikan kewajibannya pada waktu yang telah ditentukan aleh
BcA dalam surat pernberitahuan berakhirnya se$,a 5Dg
maka BCA berhak mEmbongkarSD8 yang bersangkutan.

3. Ketent$afl-ketentuan tersebut dl.atas tidak rneagurangi hak SCA untuk melakukan pernbon6*arnn
sewaktu-waktu ateu tindakan lairl yang dianggap ferh sleh BCA untuk menyelamatkan isi dari SDB.

4. Untak pembongkaran SEB sebagalmana dimaksud dalarn Pasal 5 ayat 2 dan 3 tersebut bi atas,
Notarls yang dituniuk cleh BCA aka* rnernbuat'serita Acara Pembongkara*' dargan menyebutkan
isinya, kemudian BCA de*gan ini diberi kuasa oleh PEHYEWA tanpa BCA bedtewajiban untuk
melaksanakan kuasa yang dirnaks*d, untuk aanti pada waktenya menjual sebagian atau seluruh
barargyang disimpan PENYEWA melalui proredur lelang.

5. Selanjutnya hasil penjualan dari barang simpanan tersebut akan digunakan untuk memsnuhl
tuntutan BCA atau pihak lain guna pembayaran biaya s€vrra yang tertunggak, biaya nataris, dan
biaya-biaya laianya. Dalam hal uang hasil penjualan barang sinrpanan :etelah dikurangi dengan
t$ntutan-tsntutan da* biaya dimaksud maslh terdapat keleblhan, maka sisa uang terfebut akan
disimpan sleh BCA yang nantinya rkan disampaikan kepada pihak yang berhak menerimaaya yaitu
PENYEWA atau kuasanya tanpa $CA berkewajiban memb*yar bunga apapun, Oalam ha{ barang yang
berada dalarn 5OB tidak laku dijual atau hasil penjualannta tldak mennrkupi untuk membayar
semua kewajiban PENYEWA" rnaka kekuranganaya manjadi tanEgu$E iaurab PENYEWA atau pihak
yang mernperoleh h*k daripadanya- Oengaa telah dibongkarnya SsB sebagaimana dirnaksud dalam
Pasal 6 ayat 2 tersebut, rnaka PerJanjia* lni menjadi beakhir.

FASAL 7
PETUISATASAFI TET*SGUHG }AWAE BCE

BCA tidak bertanggungjawab atas:

- Kecurian atau kehilangan anak kunci atap kerusakan anak kcffii dan/atau rumah kunci yang
disebabkan oleh kelalaianlftesalahan PENYEIffA.
- Ferubahan kualitas, kehilangan atau leerusakan barang dan kerugian lain yang terkait dengan barang
yang disimpan.
- Kerugian atau kehilangan ytsng diakibatkan oleh perampokan, penyerbuan atau perarnpasafl dengan
antaman atsu perbuatsn k€kerasan terhadap pegaurai*pegawai BCA atauBun terhadap PENYE?1/A atau
kuasanya,
- fierusakan atas iri $OB yang disebabkan eleh angin rihut, bsnjir, kebakaran, perangi gempa bumi,
huru-hara, dan serrua keadean di luar kemampuan BCA untuk rnenguasai atau rnengatasinya {furce
majeure).
&

5*S }*?frlr*rs
4
 T PASAL $
S E HAI{I{ Ifi HY&
P [ ft J&f{.I IAT{

1. Perjanjian ini berakhir apabila;

a. Jangka waktu sewa telah berakhir dan PEI.IYEWA tidak memperpaniang la6i atau PEHYEWA
bermat*sud'mernperpanjang akan tetapi Bfi karena pertimbangan tertentu tidak meny*tujuinya.
b. Pe*debetan rekening PENYEWA untuk pembayaran biaya sewa tidak berhxil dilakukan oleh BCA.

s. Atas permintaan FENYEITIIA.

Bilarnana pada saat berakhimya sewa, penyewa belum mengembalikan anak kunci kepada BCA,
maka FENYEWA dikenaka* denda yarg besarnya aka* ditetapkan oleh 3CA.

7, Dalam hal PENYEIIdA befum.rnemenuhi kewajiban membayar biaya sewa SDB untuk jangka waktu
sewa berikutnya dan pendebetan rekening PENYE1AJA tidak berhasil dilakukan oleh 8CA, maka BCA
berhak menolak PENYEWA atau kuasanya rnernasuki ruangar! khazanah/ruangar SDB untuk
membuka SDB sampai biaya sewa dan/atau denda dimakud dilunasi oleh PENyfldIA.

3. PENYTWA dapat menghentlkan Perjanjian ini setiap saat tanpa hak menuntut kernbali bagian dari
biaya seura untuk jang:ka vraktu sewa yary belum dilalul.
I

4. BCA secara sepihak se$ap saat berwenang untuk membatalkan danlatau menghentikan Perianjian
iri dalam hal:
- PEHYfWA melanggar ketentuan teotarg jenis barang yang boleh dlsimpan dalam SDB
sebagalmana dlmaksud dalam Pasal 5 ayat 2 dan 3 Perjanjian.
- PENYEWA telah menyewa*an ulang atau mengalihkan haft penggunaan SDB yang bersangkutan
kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahuls dari BCA sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat 12 Perjanjian.
- PENYEWA atau kuasanya tklak memenuhi salah satu kewajiban yang timbul dari Perjanjian ini.
Mengingat PEI{YEW& teleh rnelalaikan keurajibannya berdssarkan PerianJlan, maka PENYEWA wajlb
menggan$ semua kerugian yang dlalami oleh BCA akibat kelalaian PEI{YEWA tersebut.

5. Dalarn hal terJadi pelanggaran atas peraturan-p€Grturanfketentuan-ketentuaft Perjanjian ini oleh

pihak PEI{YEW{ maka FENYEWA dengan lni rnengikatkan diri untuk rn€rggantl kerugian akibat
pelanggaran ketentuan ini da* BCA setiap saat berhak unu.l* menghefiikan Perianjian ini dan
menahan barang-barang dalam SDB sebagai iaminan untuk pemenuhan semua kewaJiba* PENYEWA
kepada BCA.

5. Jika PEiIYEWA bermalasd untukl

- tidak memperpanjang Perianjlan ini pada saat jangka waHu sewa telah berakhir; atau
- membatalkan Perjanjian ini;
maka FENYEI/\IA wajib mernberifahskan secara tertulis kepada BCA selambat-lambatnya 1 {satu}
bulan sehelum tanggal berakhirnya jangka waktu sewa dan/atau tanggal pembatalan tersebut.

7. Para pihak s'epakat untuk mengenyampingkan *stent{rail Pasal 1?EE Kitab UndanpUndang Hukum
Perdata sepanjang mengenai pengakhiran Perianiian, oleh karena itu untuk pngakhiran Pedanjian
ini tldak dipersyaretken adanya putu$ar Pengadilan

&

5SS ?*?lclzilI$
5
 PASAL g
{f
PEMBEHIT*HUAH

1. Setiap surat raenyurat sehubungan dengan pelaksanaan PerjanJian ini dialarnatkan kepada:

rT S&IIIH f,SruTE&L EsI& ThK.

[*b*ng rrr rrri]rr rrr * ]]iar r*r $nr ar* rlrn+r "{ r.t i r

,tr1 .

Telp,:
FaX : t tr {, *rtr r.. i } r r ! r} + rr} {. r r. { }r. + r} r?. + }D ra.

U p I r.*.. !r c r * t. ir. . , ir rr+* ri r. r.ir .. r {ir .r*r*

" " "

2. PENYEWA waiib memberit*hukan secara tertulk setiap perubahan alamat PE|{YEWA kepada BCA
selamhatnya 7 {tujuh} ha* kerja setelah perubahan alamat FENYEWA dilakanakan.

PASAL 1O
PEIIIYELTSAIAITI F E RSELI 5I TIA H

1. Segala perselisihan yang tiffibul $Bhubungan dengan penafsiran atau pelaksanaan PerJanjian ini akan
diselesaikan cleh p*ra pihak seeara musyawarah untuk mufakat.

2" Apabila penyele*ian denga* cara tersebut tidak dapat rercapai dalam waktu 3o {tiga puluh} hari.
maka para pihak bersepskat untuh menyeleraikan persellsihan tersebut melalui ]alur hukum dan
mernilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap di Kantor Panitera Pengadilan l{egeri
t*npa rnengur**Ei hak SCA ufituk rn**gtsjuka* t*ntut*n h*kur*
terhadap PENYEWA berdasarkan Ferjaniian ini melalui Pengadilan lrlegeri lainnya di wilayah Republik
lrdonesia.

FASAL 11
LffM.LA[N

1. Dalam halSDB disita atas perintah pengadilan atau inst3nsi yang berwenang lainnya, PENYEIidA atau
kuasanya tidak diizinkat membuka atau mendekati SDB sampai BCA menedrna surat perintah
pencabutan sita dari instansi yang berwenang.

2. Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan dibuatkan perubahan perianjian
dengan kesepakatan tertulls para pihak, yang rnerupakan satu kesatuan dan baglan yang tidak
terpisahkan dari Perjanjlan lnl.

PASAL 12
PEHUTUP

Bernikian Perja*jian ini ditandatangani oleh para pihak di ..,...........,... ....., pada tanggal

rT BAfllK CEI'ITHAL ASIf,, TbK" FET,IY[$/A

Cabangi:. ! r.i l
"i.r. + il r..r,.r{.{ r. r +', }r r r

sD* 3O?lC/lSrS
fr