L

ampi
ran10

PENGKAJI
AN KEPERAWATAN
Nama :
Nn.A

MEDI
KALBEDAH No.MR :
01.
04.
16.
99

Tanggal
Lahi
r/usi
a:21-
06-
1994/
26t
h

Ruang:
Int
ernewani
taTgl
.MRS:
15/
04/
2021Tgl
.Pengkaj
i
an:
19-
04-
2021Pukul
:

A.PENGKAJI
AN

DATA DASAR

Kesadar
an: composment
is

TTV:TD:
1 10/
70mmHg,
N:80.
X/mnt
,S:
36,
7◦C,P:
18X/
mnt
,Ny
eri
:ti
dak

Gol
Dar
ah:
ARh:
..
..
..
.TB:
155cm BB:
40kg(
Akt
ual
/Per
kir
aan)
LILA.
..
..
..
..
..

Penanggungj
awab:
ny.
D(i
bu)
Pembi
ayaan:
BPJS

Peker
jaan:
-

Kel
uhanUt
ama:
Lemahl
eti
h

LamaKel
uhan:
1mi
nggu

Di
agnosi
sMedi
s:anemi
aber
atect
hal
asemi
a

1.Ri
way
atKesehat
an
1)RKS
Pasi
enmasukmel
aluiI
GD kar
enal
emahl
eti
hsej
aksemi
ngguy
angl
alu,
l
emahl
eti
hdi
rasakanwal
aupunt
idaksedangber
akt
if
it
as,saatpengkaj
i
an
pasi
en mengel
uh l
emah dan l
eti
h di
tandaidengan pasi
en t
ampakpucat
,
pasi
enj
ugamengal
amisesaknapasj
i
kaber
akt
if
it
as.Ber
atbadanpasi
en
ber
kur
angdal
am 6bul
ant
erakhi
r.DenganI
MT16,
66
2)RKD
Pasi
ensudahdi
kenal
thal
asemi
asej
ak3t
ahuny
angl
alu,
pasi
enr
uti
n
 ber
obatdanmendapat
kanf
eri
fox3x500gr
.Pasi
ent
idakmemi
l
iki
riway
atdm
danhi
per
tensi
3)RKK
Kel
uar
gamengat
akant
idakadaanggot
akel
uar
gay
angmempuny
aipeny
aki
t
y
angsama.
2.Pengkaj
ianFungsi
onalGor
don
a.Pol
aPer
sepsiDanPenangananKesehat
an

Pasi
ent
idakmemi
l
ikir
iway
atal
ergiobat
-obat
anmaupunmakanan,pasi
en
t
idak mer
okok dan t
idak mengonsumsial
kohol
.pasi
en r
uti
n ber
obatdan
mengkonsumsiobaty
ang di
ber
ikan dan bi
asany
aji
ka obathabi
s pasi
en
l
angsungker
umahsaki
tter
dekat
.

b.Pol
aNut
ri
si/
Met
abol
isme

Pasi
ent
idakadadi
etkhusus,
pasi
enmengal
ami
penur
unanBB6bul
an
t
erakhi
r.I
MT16,
66Asupannut
ri
sipasi
enl
ewator
aldant
idakadapant
anganat
au
al
ergi
.Pasi
enmengat
akant
idaknaf
sumakan

Sebel
um di
rawat Set
elahdi
rawat

MakanPagi
: MakanPagi
:
Nasi
+lauk+say
ur Nasi
+lauk+say
ur+buah
1por
sihabi
s ½por
sihabi
s
MakanSi
ang: MakanSi
ang:
Nasi
+lauk+say
ur Nasi
+lauk+say
ur+buah
1por
sihabi
s ½ por
sihabi
s
MakanMal
am: MakanMal
am:
Nasi
+lauk+say
ur Nasi
+lauk+say
ur+buah

1por
sihabi
s ½por
sihabi
s

c.Pol
ael
imi
nasi
Pol
aDef
ekasi Pol
aUr
inasi
Fr
ekwensi
1xsehar
i.Konsi
stensi
: Fr
ekwensi
:4-
5x.
Konsi
stensi
cai
r
l
embek War
na:
kuni
ng.
Bau.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
War
na:
kuni
ngBau.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Bany
akny
a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Bany
akny
a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Al
atbant
u:
St
oma
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Lai
n-
l
ain.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

d.Pol
aAkt
ivi
tas/
OlahRaga:Kel
uhan:
……………….
………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
…….
.

KemampuanPer
awat
anDi
ri(
0=Mandi
ri
,1=DenganAl
atBant
u,2=Bant
uandar
i
or
angl
ain,
3=Bant
uanper
alat
andanor
angl
ain,4=t
ergant
ung/
tdkmampu)

Akt
ivi
tas 0 1 2 3 4

Makan/
Minum 

Mandi 

Ber
pakai
an/
ber
dandan 

Toi
l
eti
ng 

Mobi
l
isasi
diTempatTi
dur 

Ber
pindah 

Ber
jal
an 

Menai
kiTangga

Ber
bel
anj
a

Memasak

Pemel
i
har
aanr
umah
ALATBANTU:
___
Tdakada_
___
_Kr
uk_
___
_Pi
spotdi
tempatt
idur
_
___
_Wal
ker
___
_Tongkat_
___
__Bel
at/
Mit
ela_
___
___
_Kur
sir 555
oda.Kekuat ot:555
anOt

555 555

e.Pol
aIst
ir
ahatTi
dur
:

Pasi
enmengat
akansel
amadi
rawatdi
rumahsaki
tpasi
ensul
i
tunt
ukt
idur
,
ser
ingt
erbangunsaatt
idurdi
mal
am har
i,t
idurkur
angny
eny
ak,
danmer
asat
idak
segarsaatbangunt
idur
.

f
. Pol
aKogni
ti
f–Per
sepsi

Saatpengkaj
i
an,
pasi
ensadar
.Pasi
enmampumenj
awabper
tany
aan,
pendengar
andanpengl
i
hat
anpasi
ent
idakt
erganggun.Bahasay
angdi
gunakan
bahasai
ndonesi
adanbahasadaer
ah.

g.Pol
aPer
anHubungan

Pasi
enmer
upakanseor
anganakdi
rumahny
a,Kel
uar
gamer
upakansumber
pendukungper
tamakl
i
endal
am pengobat
an.Pasi
enmengat
akant
idakada
masal
ahkel
uar
gay
angber
kenaandenganper
awat
ansel
amadi
rumahsaki
t

h.Pol
aSeksual
it
as/
Repr
oduksi
:

Pasi
enmengat
akant
idakadamasal
ahdal
am r
epr
oduksi
ter
kai
tdengan
peny
aki
tny
a.

i
. Pol
aKopi
ng-
Tol
eransiSt
res:

Pasi
enmengat
akant
idakadamasal
ahpadaf
inansi
aldanper
awat
andi
ri
nya
kar
enasel
amadir
awatdir
umahsaki
tpasi
endi
bant
uol
ehi
buny
adanper
awat
unt
ukmemenuhikebut
uhanny
a.Pasi
en mengat
akan t
idakadamenggunakan
obatunt
ukmenghi
l
angkanst
ress.Keadaanemosisehar
i-
har
ipasi
ent
enangdan
sant
ai
j
. Pol
aKey
aki
nan-
Nil
ai

Pasi
enber
agamai
slam danmengat
akant
idakadapant
anganpengobat
an
di
dal
am agamany
a.Sel
amadi
rawatpasi
ent
idakper
nahmenj
alankani
badah.

PEMERI
KSAANPENUNJANG

Labor
ator
ium:

Hemogl
obi
n 4,
8gr
/dL

Leukosi
t 890mm3
24.

Hemat
okr
it 18%

Tr
ombosi
t 368000mm3

MCHC 26%

Kesi
mpul
an:
hemogl
obi
n,
hemat
okr
it
,MCHCmenur
un.

l
eukosi
tmeni
ngkat

t
rombosi
tnor
mal

PEMERI
KSAANFI
SIK

Gambar
an

TandaVi
tal TD: 110/
70mmHg S:
36,
7

N: 80x/
mnt P:
18x
/mnt
Mat
a Si
met
ri
ski
rikanan,
konj
ungt
ivaanemi
s,skl
erai
kter
ik

Mul
ut Mukosabi
birker
ing

Kul
it CRT<2dt
k,akr
alt
erabahangat

Leher t
idakt
erl
i
hatadany
apembengkakankel
enj
art
yroi
d,t
idakt
eraba
adany
apembesar
ankel
enj
art
yroi
dmaupunkel
enj
arget
ah
beni
ng

Dada I:
per
ger
akandi
ndi
ngdadasi
met
ri
s,l
esi
(-)j
ejas(
-)t
idakada
penggunaanot
otbant
unapas

Pa:
fremi
tust
erabasi
met
ri
ski
rikanan,
nyer
itekan(
-)

Pe:
sonorki
ridankanan

A:
suar
anapasv
esi
kul
er

Jant
ung I:
Ict
usCor
dist
erl
i
hat1j
ari
lat
eral
li
nea

Pa:
Ict
uscor
dist
eraba1j
ari
lat
eral
li
neasi
nist
ra

Pe:
kir
i:1j
ari
lat
eral
li
nea

Kanan:
li
mast
ernal
i
sdext
ra

A:
iramat
erat
ur

Abdomen I:
tampakscardi
ki
riumbi
l
icus

Pe:
timpani

Pa:
supel
(+)
,hepart
eraba5j
ari
dibawahar
cuscost
aekanan

Kekuat
anot
ot:
Muskul
oskel
etal
/Sendi
 555 555

555 555

NodusLi
mfe Ti
dakt
erabapembengkakannodusl
i
mfe

St
atusment
al GCS15

E4M6V5

Ekst
remi
tas Akr
alt
erabahangat
,cr
t<2dekt
ik

Pay
udar
a Ti
dakt
erkaj
i

Geni
tal
ia Ti
dakt
erkaj
i

Rect
al Ti
dakt
erkaj
i

Lokasi
Luka/
nyer
i/i
njur
i*:
 Keter
angan:*Di
arsi
rbagi
antubuh
ya
ngme nga
lami.Apabi
lal
uka
di
lengka
pide ng
anuk ur
an&j eni
s
l
uka

Penat
alaksanaanMedi
s:
NaCl
0,9%I
V
Cef
tri
axone2x1gr(
IV)
Fer
ri
prox3x500mg
Fur
osemi
d1x40mg
Rami
pri
l1x2,
5g
Bi
sopr
olol
1x2,
5mg
 ANALI
SADATA

NO DATA ETI
OLOGI PROBLEM
/
TG
L
1. DS: Penur
unan Per
fusi
per
if
ert
idak
- Pasi
enmengat
akanbadan konsent
rasi ef
ekt
if
t
erasal
emahdanl
eti
h hemogl
obi
n
wal
aupunt
idakber
akt
if
it
as
- Pasi
enmengat
akant
ampak
pucat
DO:
- Pasi
ent
ampakl
emahdan
l
eti
h
- Pasi
ent
ampakpucat
- Hb:
4,8g/
dL
- TD:
120/
70
3.

DS: Fakt
orpsi
kol
ogi
s Resi
koDef
isi
t
- Pasi
en mengat
akan naf
su nut
ri
si
makanpasi
enmenur
un
- Pasi
en mengat
akan
makananpasi
enser
ingkal
i
t
idakhabi
s
DO:
- I
mt:
16,
66
- Makananpasi
ent
erl
i
hat
t
idakhabi
s

RENCANAKEPERAWATAN

No Di
agnosa Luar
an I
nter
vensi
1. Per
fusi
per
if
ert
idak Per
fusi
per
if
er Pemant
auant
andav
ital
ef
ekt
if Kr
it
eri
ahasi
l: Ti
ndakan:
War
nakul
i
tpucat moni
tort
ekanandar
ah
menur
un moni
tornadi
Tekanandar
ahsi
stol
i
k moni
torper
napasan
membai
k moni
tort
ekanannadi
Tekanandar
ahdi
ast
oli
k dokument
asi
kanhasi
l
membai
k pemant
auan
Teknanaar
ter
irat
arat
a
membai
k
2. Ri
sikodef
isi
tnut
ri
si St
atusnut
ri
si Manaj
emennut
ri
si
Kr
it
eri
ahasi
l: Ti
ndakan:
Por
simakany
ang I
dent
if
ikasi
stat
usnut
ri
si
di
habi
skanmeni
ngkat I
dental
ergi
dan
Sar
iawanmenur
un i
ntol
eransi
makanan
Ber
atbadanmembai
k Moni
torasupanmakan
I
MTmembai
k Moni
torber
atbadan
Naf
sumakanmembai
k Ber
ikanmakanant
inggi
ser
atunt
ukmencegah
konst
ipasi
Ber
ikanmakanant
inggi
kal
ori
dant
inggi
prot
ein
Ber
ikansupl
emen
makananj
i
kaper
lu
Kol
abor
asi dengan ahl
i
gi
zi unt
uk menent
ukan
j
uml
ah kal
oridan j
eni
s
nut
ri
eny
angdi
but
uhkan,
j
i
kaper
lu
 CATATANPERKEMBANGAN

No. Di
agnosa I
mpl
ement
asi Ev
aluasi

Seni
n/ per
fusi
per
if
ert
idak Pant
aut
ekanandar
ah S:
ef
ekt
if
19/
04/ Moni
tornadi Pasi
enmengat
akan
21 l
emahdanl
eti
h
Moni
torper
napasan
O:

TD:
110/
70

Nadi
:80

RR:
18

T:
36,
7

A:

Masal
ahbel
um t
erat
asi

P:

I
nter
vensi
dil
anj
utkan

Ri
sikodef
isi
tnut
ri
si I
dent
if
ikasi
stat
us S:
nut
ri
si
Pasi
enmengat
akan
Moni
torasupan
naf
sumakanber
kur
ang
makan
Moni
torber
atbadan O:
Ber
ikanmakanan
Makananpasi
ent
idak
t
inggi
kal
ori
dant
inggi
habi
s
pr
otei
n
A:
 Masal
ahbel
um t
erat
asi

P:

I
nter
vensi
dil
anj
utkan

Sel
asa/ per
fusi
per
if
ert
idak Moni
tort
ekanandar
ah S:
ef
ekt
if
20/
04/ Moni
tornadi Pasi
enmengat
akan
21 l
emah
Moni
torper
napasan
O:

TD:
100/
70mmhg

HR:
82x/
i

RR:
20x/
i

T:
36

A:

Masal
ahbel
um t
erat
asi

P:

I
nter
vensi
dil
anj
utkan

Ri
sikodef
isi
tnut
ri
si Moni
torasupan S:
makan
Pasi
enmengat
akan
Ber
ikanmakanan
naf
sumakanny
amasi
h
t
inggi
kal
ori
dant
inggi
kur
ang
pr
otei
n
O:

Makananpasi
ent
idak
habi
s

A:

Masal
ahbel
um t
erat
asi
 P:

I
nter
vensi
dil
anj
utkan

Rabu/ Per
fusi
per
if
ert
idak Moni
tort
ekanandar
ah S:
ef
ekt
if
21-
4-21 Moni
tornadi Pasi
enmengat
akan
l
emah
Moni
torper
napasan
O:

TD:
90/
50mmhg

HR:
90x/
i

RR:
20x/
i

T:
36

A:

Masal
ahbel
um t
erat
asi

P:

I
nter
vensi
dil
anj
utkan

Ri
sikodef
isi
tnut
ri
si Moni
torasupan S:
makan
Pasi
enmengat
akan
Ber
ikanmakanan
naf
sumakanny
asudah
t
inggi
kal
ori
dant
inggi
mul
aiber
tambah
pr
otei
n
O:

Makananpasi
enl
umay
an
habi
sdar
ibi
asany
a

A:

Masal
aht
erat
asi
sebagi
an

P:
I
nter
vensi
dil
anj
utkan