DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR PADA IBU HAMIL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa : Nurmala Dewi (201302049)
Kelas : B. 20
Nama Dosen Penilai :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb:
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar
atau dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau
pelatih perlu membantu / mengingatkan hal-hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu –
ragu atau tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan
urutan.
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi.

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu
bantuan/bimbingan dan sesuai dengan urutan.

Beri tanda (√) dalam kolom yang tersedia disebelah kanan sesuai dengan
tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa.

NO KEGIATAN SKALA
1 2 3
A SIKAP DAN PERILAKU TERUJI
1 Siapkan dan sediakan lingkungan fisik yang nyaman
2 Sambut klien dengan ramah
3 Ucapkan salam
4 Perkenalkan diri
5 Persilahkan klien duduk/tidur (sesuai kondisi klien)
6 Jaga privasi klien dengan menutup pintu/jendela
7 Jelaskan tujuan tindakan
B CONTENT/ISI
1 Persiapan:
 Jangka panggul
 Pita ukur
 Alat tulis dan buku catatan
2 Mencuci tangan
3 Menjelaskan mengenai prosedur yang akan dilakukan
pada pasien
4 Mengatur posisi klien
5 Melakukan pengukuran distansia spinarum dengan cara
menempelkan masing-masing ujung jangka panggul pada
spina iliaca anterior superior kiri dan kanan klien.
6 Melakukan pengukuran Distansia Cristarum dengan cara
menempelkan masing-masing ujung jangka panggul pada
crista iliaca kiri dan kanan klien
7 Melakukan pengukuran conjungate eksterna dengan cara
menempelka masing-masing ujung jangka panggul pada
pinggir atas sympisis dan ujung procesusspinosus ruas
tilang lumbal ke V klien
8 Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan cara
menempelkan ujung pita pengukuran (pada angka 0) pada
pinggir atas sympisis ke pertengahan antara spina iliaca
anterior superior dan trochantor mayor kanan klien
kemudian ke trochantor mayor kiri dan spina iliaca anterior
superior kiri dan ke pinggir atas sympisis
9 Membereskan alat
10 Mencuci tangan
11 Mendokumentasikan hasil tindakan

SKOR NILAI = ∑ TOTAL NILAI X 100%

25
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING