V. Penguatan Pengawasan

Bagian V
PENGUATAN
PENGAWASAN
PENGUATAN PENGAWASAN
Tujuan : Meningkatkan penyelenggaraan organisasi

Kementerian Hukum dan HAM yang bersih dan
bebas KKN
Target : 1. Meningkatnya kepatuhan terhadap
pengelolaan keuangan negara;
2. Meningkatnya efektivitas pengelolaan
keuangan negara;
3. Mempertahankan predikat WTP dari BPK
atas opini laporan keuangan;dan
4. Menurunnya tingkat penyalahgunaan
wewenang.
Proses : Pengendalian Gratifikasi:
Kegiatan 1. Satuan Kerja melakukan public campaign
tentang pengendalian gratifikasi di lokasi
pelayanan melalui pemasangan Spanduk dan
banner larangan gratifikasi
2. Satuan Kerja telah mengimplementasikan
pengendalian gratifikasi, dengan cara:
 Membentuk Unit Pengendali Gratifikasi
(UPG)
 Pemasangan kamera pengawas (CCTV)
pada areA pelayanan
Penerapan Sistem Pengawasan Internal

Pemerintah (SPIP):
1. Satuan Kerja telah membangun lingkungan
pengendalian, dengan cara:
 Melakukan sosialisasi SPIP serta kode etik
 Membentuk Tim SPIP
 Melaksanakan pengawasan dan
monitoring pada layanan
2. Satuan Kerja telah melakukan penilaian
risiko dengan mengacu pada
Permenkumham Nomor 5 Tahun 2018
tentang Penerapan Manajemen Risiko di
Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM
RI
3. Satuan Kerja telah melakukan kegiatan
pengendalian untuk meminimalisir risiko yang
telah diiddentifikasi
4. Satuan Kerja telah menginformasikan dan
mengimplementasikan SPIP kepada seluruh
pihak terkait (Misal: melalui apel pagi/sore)
Pengaduan Masyarakat:
1. Kebijakan Pengaduan masyarakat telah
diimplementasikan, seperti:
 Menunjuk petugas Pengaduan Masyarakat
 Menyediakan petugas/ruang/loket/kotak
khusus pengaduan
 Menyediakan informasi sarana
penyampaian pengaduan
 Pengelolaan Pengaduan melalui Media
WEB aplikasi E-LAPOR, Facebook,
Twitter, Instagram, WA, line.
2. Menindaklanjuti laporan/pengaduan
masyarakat yang diterima.
3. Telah dilakukan monitoring dan evaluasi atas
penanganan pengaduan masyarakat, melalui
cara:
 Melakukan perbaikan layanan sebagai
tindak lanjut dari hasil monitoring dan
evaluasi pengaduan mayarakat
 Menyampaikan hasil monitoring dan
evaluasi kepada Bagian terkait
4. Menindaklanjuti hasil evaluasi atas
penanganan pengaduan masyarakat.
Whistle Blowing System:

1. Melakukan Internalisasi tentang Whistle-
Blowing System pada seluruh pegawai
melalui apel pagi/sore, Bimtek, sosialisasi
atau melalui media penyampaian lainnya
2. Menerapkan aplikasi Whistle Blowing System
3. Melakukan dan menyediakan laporan hasil
evaluasi atas penerapan Whistle Blowing
System dari Inspektorat Jenderal
4. Menyediakan tindak lanjut hasil evaluasi atas
penerapan Whistle Blowing System dari
Inspektorat Jenderal
Penanganan Benturan Kepentingan:
1. Melakukan identifikasi/pemetaan benturan
kepentingan dalam tugas fungsi utama
2. Melakukan internalisasi penanganan
Benturan Kepentingan kepada pegawai
3. Menerapkan penempatan pegawai pada
jabatan tertentu tanpa ada konflik
kepentingan dengan tugasnya disertai surat
pernyataan bebas dari benturan kepentingan
4. Melakukan evaluasi atas Penanganan
Benturan Kepentingan
5. Menindaklanjuti hasil evaluasi atas
penanganan Benturan Kepentingan
CONTOH FORMAT DOKUMEN DATA
DUKUNG LEMBAR KERJA EVALUASI
1.PENGENDALIAN GRATIFIKASI
A. Telah dilakukan public campaign tentang pengendalian gratifikasi
DAFTAR HADIR
PENGARAHAN TERKAIT PUBLIC CAMPAIGN PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Upt …………..
………….., …………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
3 ………….. ………….. …………..
4 ………….. ………….. …………..
5 ………….. ………….. …………..
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH ……….
Upt ……….
Jalan ……….
Telepon ……….Faksimili ……….
Laman : ………., Email : ……….
LAPORAN
KEGIATAN PUBLIC CAMPAIGN GRATIFIKASI OLEH DUTA LAYANAN
BULAN ……….
A. PENDAHULUAN
1. Umum
………..
2. Maksud dan Tujuan

Maksud:
a. ………..
Tujuan:
a. ………..
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Tempat dan Waktu Kegiatan
a. Tempat Kegiatan
………..
b. Waktu Kegiatan
………..
2. Target:
………..
3. Teknis Pelaksanaan Kegiatan:

………..
C. PENUTUP
1. Simpulan:
………..
2. Saran:
……….
………., ……….
Kepala upt ,
……….
NIP. ……….
DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PUBLIC CAMPAIGN OLEH DUTA LAYANAN
Upt ……….
BULAN ……….
Foto
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Upt ……….
NOTA DINAS
Nomor: ……….
Kepada : ……….
Dari : ……….
Tanggal : ……….
Lampiran :-
Hal : Public Campaign Pengendalian Gratifikasi
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan penyebaran informasi Pengendalian Gratifikasi dalam rangka

……….menuju Wilayah Bebas Korupsi, mohon saudara untuk dapat melaksanakan
penyebaran informasi melalui media sosial untuk mempublikasikan budaya Pengendalian
Gratifikasi di upt………..
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
……….
NIP. ……….
Upt ……….
NOTA DINAS
Nomor: ……….
Kepada : ……….
Dari : ……….
Lampiran :-
Hal : Undangan Public Campaign Pengendalian Gratifikasi
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan persiapan penyebaran informasi Pengendalian Gratifikasi

dalam rangka ……….menuju Wilayah Bebas Korupsi, mohon saudara untuk dapat
melaksanakan penyebaran informasi melalui media sosial untuk mempublikasikan budaya
Pengendalian Gratifikasi di upt………..
……….
NIP. ……….
NOTULA RAPAT PERSIAPAN PENYEBARAN INFORMASI
Hari/Tanggal : ……………………
Pukul : …………………… WIB
Tempat : ……………………
Peserta : Kepala upt……………………

Kepala Bidang ……………………
Kepala Seksi ……………………
Kepala Subbagian Kepegawaian
ASN Tim Sekretariat WBK
Pembahasan : …………………….
Hasil Rapat :
……………………
Mengetahui,
Notulis Kepala upt
…………………… ……………………
NIP. …………………… NIP. ……………………
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
WILAYAH ………….
UPT …………
Jalan …………
Telepon ………… Faksimilli …………
LAPORAN HASIL KEGIATAN PUBLIC CAMPAIGN DI LINGKUNGAN KANTOR

UPT…………..
PERIODE …………
A. PENDAHULUAN
1. Umum
Dalam rangka mendorong pemerintah agar membuka diri dan membuka
ruang partisipasi warga negara demi terciptanya transparansi
pemerintahan (open government partnership) di lingkungan Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia perlu adanya Pengendalian Gratifikasi
sebagai perwujudan dari integritas pegawai dalam menjalankan tugas dan
fungsinya. Upaya strategi percepatan memalui Program Pencegahan dan
Pemberantasan Korupsi secara nasional dibangun secara
berkesinambungan dalam jangka menengah 5 (lima) tahunan
sebagaimana Grand Design yang dibangun dalam Peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2012 yang harus dilaksanakan
masing-masing Kementerian/Lembaga sesuai tugas dan fungsinya agar
tepat sasaran.
Pelaporan gratifikasi bukan untuk menghukum tetapi dalam rangka
membangun kesadaran pegawai sekaligus untuk memberikan
perlindungan bagi pegawai yang rawan potensi adanya gratifikasi dalam
pelaksanakan tugas, supaya ketentuan dan pelaksanaan pengendalian
Gratifikasi menjadi lebih implementatif.
Kementerian Hukum dan HAM bekerja sama dengan Deputi Bidang
Pencegahan KPK terus membangun dan berusaha untuk mewujudkan
aparatur yang berintegritas dan Berbudaya Anti Korupsi dengan
direvisinya Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 15 Tahun 2014
diganti menjadi 58 Tahun 2016 tentang pengendalian Gratifikasi di
lingkungan Kementerian Hukum dan HAM, didalam peraturan tersebut
tercantum pada pasal 7 tentang terbentuknya Unit Pengendalian
Gratifikasi (UPG) di seluruh satuan kerja baik di Unit Utama, Kantor
Wilayah dan Unit Pelaksana Teknis sebagai bentuk pengendalian
pencegahan adanya korupsi dalam pelaksanaan tugas dan fungsi demi
terciptanya lingkungan kerja yang kondusif dan berintegritas dalam
peningkayan pelayanan masyarakat yang bersih dari praktik Gratifikasi di
lingkungan Kementerin Hukum dan HAM khususnya di Upt ............. .
Maksud dilaksanakan Program Pengendalian Gratifikasi untuk membentuk
karakter pegawai di lingkungan Upt ............. yang berintegritas guna
mewujudkan good governance dan clean government.
Laporan Pengendalian Gratifikasi ini bertujuan untuk:
a. Membangun pengendalian gratifikasi, yang ditandai dengan kesadaran
setiap pegawai di Lingkungan Upt ............. ;
b. Membangun komitmen dan integritas pada setiap pegawai yang pada
akhirnya membangun integritas pegawai dalam pelayanan publik yang
transparan, akuntabel dan anti korupsi;
c. Mewujudkan kinerja Upt ............. sebagai Zona Integritas dan Wilayah
Bebas Korupsi serta Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani baik
secara individu maupun organisasi.
3. Ruang Lingkup
Program Pengendalian Gratifikasi mencakup upaya-upaya pencegahan
terhadap praktik gratifikasi pada Upt ............. .
4. Dasar Hukum
a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi;
b. Undang-undang nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah;
d. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 58 Tahun
2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di lingkungan Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
Upt ............. terus berusaha menjadikan setiap unit kerja menjadi bersih,
berintegritas, berkinerja tinggi, dan tentu saja bebas dari korupsi dan akan
terus mengupayakan perbaikan dalam membangun program integritas yang
berkesinambungan dengan mewujudkan budaya kerja menjadi Wilayah Kerja
dengan bebas dari korupsi dengan sasaran peningkatan kinerja tugas dan
fungsi yang clean government. Adapun kegiatan yang telah dilaksanakan
terkait kemajuan Program Pengendalian Gratifikasi sepanjang ……….. adalah
sebagai berikut:
Aksi Data Dukung

Melaksanakan sosialisasi
kepada masyarakat melalui
sosialisasi pada media social
Upt .............
C. Hasil yang Dicapai

Aksi pencegahan dan pemberantasan korupsi, terus dilaksanakan secara
berkesinambungan dengan telah terimplementasinya Peraturan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 58 Tahun 2016 tentang Pengendalian
Gratifikasi di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Adapun hasil yang telah dicapai terkait dengan pengembangan Program
Pengendalian Gratifikasi pada Bulan ………. adalah sebagai berikut:
Hasil Capaian
Pelaporan gratifikasi di Lingkungan UPT ………. Periode Bulan …… Tahun

.
D. Simpulan dan Saran

1. Simpulan
Upt ............. terus membangun dan berusaha dalam mewujudkan
aparatur yang berintegritas dan Berbudaya Anti Korupsi dengan
direvisinya Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 15 Tahun 2014
diganti menjadi 58 Tahun 2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di
lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan terbentuknya
Unit Pengendalian Gratifikasi pada Upt ............. .
2. Saran
a. Diharapkan dengan telah direvisinya Peraturan Menteri Hukum dan
HAM nomor 58 Tahun 2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di
lingkungan Kementerian Hukum dan HAM dapat membangun
kesadaran setiap pegawai untuk berkomitmen menghindari praktik-
praktik gratifiksi;
b. Diharapkan dengan adanya Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) di

setiap Satker dapat membangun komitmen dan integritas pada setiap
pegawai yang pada akhirnya membangun integritas Kementerian
Hukum dan HAM khususnya dalam pelayanan publik yang transparan,
akuntabel dan anti korupsi;
c. Penyebaran Informasi melalui Media Sosial dan kegiatan
sosialisasi langsung kepada masyarakat harus lebih intensif
sehingga seluruh masyarakat dapat mengetahui upaya
Upt ............. dalam Pengendalian Gratifikasi.
E. Penutup
Reformasi birokrasi yang digulirkan oleh pemerintah perlu dilaksanakan

secara berkesinambungan untuk memperbaiki budaya birokrasi, terutama
menekan perilaku birokrasi yang cenderung korup. Masih ditemukan
terjadinya penawaran dan permintaan antara birokrasi dan masyarakat untuk
sebuah pelayanan. Kesadaran masyarakat untuk mengawasi perilaku
birokrasi juga cenderung apatis, meskipun secara kasat mata mereka
menyadari akan perilaku korupsi birokrat. Karena itu Menyadari praktik
Korupsi merupakan penghambat umum tercapainya tujuan pembangunan
nasional sebagai upaya strategi percepatan melalui Program Pencegahan
dan Pemberantasan Korupsi secara nasional yang dibangun secara
berkesinambungan maka Upt ............. terus berusaha untuk memberikan
edukasi kepada masyarakat bahwa UPT……….. bebas dari korupsi dan tidak
menerima segala bentuk gratifikasi.
Demikian Laporan ini dibuat sebagai bahan informasi dan evaluasi Program
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Upt ............. .
……….
Kepala UPT ……….,
……….
NIP. ……….
B. Pengendalian gratifikasi telah diimplementasikan
KANTOR WILAYAH …………….
Upt ……….
NOTA DINAS
Nomor: ……….
Kepada : ……….
Dari : ……….
Lampiran :-
Hal : Undangan Rapat Pembentukan UPG TA …..
__________________________________________________________________________
Dalam rangka percepatan pencegahan dan pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

dan seiring dengan pembangunan budaya kerja anti korupsi melalui Program Pengendalian
Gratifikasi upt ………., bersama ini dengan hormat mengundang saudara untuk hadir pada
rapat yang akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal : ….., ……………
waktu : ……………
tempat : ……………
……….
NIP. ……….
NOTULA
Rapat Pembentukan Tim Pengendali Grafitikasi pada upt …….
Tempat : ……………………

Hasil Rapat :
……………………
Mengetahui,
Notulis Kepala upt
…………………… ……………………
NIP. …………………… NIP. ……………………
Daftar Presensi Rapat
Pembentukan UPG Tahun …..
Hari / Tanggal: ……………

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ………… ………… ………… …………
2 ………… ………… ………… …………
3 ………… ………… ………… …………
4 ………… ………… ………… …………
5 ………… ………… ………… …………
6 ………… ………… ………… …………
7 ………… ………… …………
8 ………… ………… …………
9 ………… ………… …………
10 ………… ………… …………
11 ………… ………… …………
12 ………… ………… …………
13 ………… ………… …………
14 ………… ………… ………… …………
15 ………… ………… …………
16 ………… ………… …………
17 ………… ………… …………
18 ………… ………… …………
19 ………… ………… …………
20 ………… ………… …………
21 ………… ………… …………
22 ………… ………… ………… …………
23 ………… ………… …………
24 ………… ………… …………
25 ………… ………… …………
26 ………… ………… …………
27 ………… ………… …………
28 ………… ………… …………
29 ………… ………… …………
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA …………
Upt …………
KEPUTUSAN KEPALA upt …………

NOMOR : ………… TAHUN
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Upt ………………..
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala …………………

Nomor ………………… TAHUN …………. telah dibentuk Unit
Pengendalian Gratifikasi upt …………………..;
b. Bahwa dalam melaksanakan tugasnya Unit Pengendalian
Gratifikasi perlu didukung dengan standar operasional yang jelas
dan terstruktur;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala upt……………
tentang Standar Operasional Prosedur Pengendalian Gratifikasi.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Pemerintah yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
2. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Unang Nomor 20 Tahun 2001 Tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4150);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi RI (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4916);
5. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 29
Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1473);
Memperhatikan :
1. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokasi Nomor
120 Tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 94 Tahun 2005 tentang Pedoman Umum
Koordinasi, Monitoring, dan Evaluasi Pelaksanaan Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun
2004 tentang Percepatan Pemberantasan Korupsi;
2. Pedoman Pengendalian Gratifikasi upt ……… dalam Rangka Membangun Zona

Integritas.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA upt …………… TENTANG STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR PENGENDALIAN GRATIFIKASI upt …………….
PERTAMA : :
Menetapkan Standar Operasional Prosedur Pengendalian Gratifikasi sebagaimana
tercantum pada Lampiran Surat Keterangan ini;
KEDUA : :
Gratifikasi yang wajib dilaporkan terdiri dari:
a. Pemberian karena hubungan keluarga, yaitu dari kakek/nenek, bapak/ibu/mertua,
suami/istri, anak/menantu, cucu, besan, paman/bibi, kakak/ adik/ ipar, sepupu, dan
keponakan yang memiliki konflik kepentingan;
b. Pemberian sesama rekan kerja tidak dalam bentuk uang atau tidak berbentuk setara
uang (cek, bilyet gori, saham, deposito, voucher, pulsa, dan lain-lain) yang melebihi
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) per pemberian per orang dengan total pemberian
maksimal Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang
sama;
c. dll
KETIGA : :
Seluruh pegawai upt ………. wajib menolak pemberian/gratifikasi pada kesempatan
pertama;
KEEMPAT :
Penerimaan gratifikasi yang berbentuk barang yang mudah busuk atau rusak, seperi
makanan dan buah agar disalurkan kepada fakir miskin dengan bukti penyerahan gratifikasi
tersebut sebagai lampiran dari laporan penerimaan gratifikasi;
KELIMA :
Melaporkan penerimaan gratifikasi ke Unit Pengendalian Gratifikasi sesuai dengan Standar

Operasional Prosedur Pelaporan Gratifikasi;
KEENAM :
Unit Pengendali Gratifikasi melaporkan penerimaan gratifikasi kepada Komisi

Pemberantasan Korupsi (KPK) dengan formulir/memo sebagaimana terlampir.
Ditetapkan : ……
Pada tanggal : ………..
KEPALA upt …………
…………………………….
NIP…………….
Lampiran
Nomor : …..
Tanggal : ……………..
NOMOR SOPAP ………………

TGL. PEMBUATAN ………………
TGL. REVISI/REVISI KE ………………
TGL. EFEKTIF ………………
DISAHKAN OLEH Kepala upt ………………
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ………………

KANTOR WILAYAH ……………… NIP. ………………
Upt ……………… NAMA SOPAP SOPAP PELAPORAN GRATIFIKASI
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Pemerintah 1. Memahami tentang Gratifikasi, Suap dan hal-hal yang
yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme termasuk kedalam kegiatan bersifat koruptif;
2. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana 2. Mengetahui mekanisme pelaporan gratifikasi di lingkungan
Korupsi Kementerian Hukum dan HAM RI.
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi RI
KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN

1. Alat Tulis
2. Buku Kendali
3. Buku Bantu Kendali
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Apabila SOPAP tidak dilaksanakan, maka akan menyebabkan gratifikasi di upt Disimpan sebagai data elektronik dan/atau manual, sebagai
……………… sehingga menghambat proses pemberantasan KKN dan pembangunan bahan evaluasi perencanaan penguatan pengawasan upt
Wilayah Bebas dari Korupsi/Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani. ………………
Pelaksana Mutu Baku
No Kegiatan Keterangan
Pelapor Anggota UPG Ketua UPG Kepala Kantor KPK Kelengkapan Waktu Output
1 ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
2 ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… 1. ……………… ……………… - ……………… - ………………
4 ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… 1. ……………… ……………… ……………… ………………
7 ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
KANTOR WILAYAH …………..
Upt …………..
Jalan …………..
Telepon ………….. Faksimili ………….. Email …………..

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA …………..KANTOR
upt …………..
KEPUTUSAN KEPALA upt …………..

NOMOR : …………..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGENDALI GRATIFIKASI
Upt …………..
Menimbang d. Bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 31 Tahun

1999 sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan
tindak pidana korupsi, setiap Pegawai Negeri Sipil
(PNS) wajib melaporkan penerimaan gratifikasi;
e. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Nomor M.HH-01.HM.01.05
tanggal 16 Juni 2014 telah dibentuk Unit Pengendalian
Gratifikasi di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM;
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu dibentuk Tim
Pengendali Gratifikasi (TPG) di upt …………...
Mengingat : 6. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang

Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Unang Nomor 20 Tahun 2001 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun
1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4150);
7. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi RI (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4250);
8. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
9. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Nomor M.HH-05.OT.01.01 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 676) sebagaimana telah diubah
dengan Permenkumham Nomor 19 Tahun 2013.
Memperhatikan : 3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokasi Nomor 120 Tahun 2006
tentang perubahan Keputusan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 94
Tahun 2005 tentang Pedoman Umum Koordinasi,
Monitoring, dan Evaluasi Pelaksanaan Instruksi
Presiden Nomor 5 Tahun 2004 tentang Percepatan
Pemberantasan Korupsi;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA upt ………….. TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGENDALI GRATIFIKASI PADA
upt …………..
PERTAMA : Membentuk Tim Pengendali Gratifikasi upt …………..dengan

susunan keanggotaannya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim Pengendali Gratifikasi upt …………..melaksanakan
analisa, melaporkan, monitoring, dan evaluasi kepada Kepala
upt ……….. terkait adanya gratifikasi;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan : ………
Pada tanggal : ………….
KEPALA upt
……………….
NIP. ………………..
Lampiran Keputusan
Kepala upt …………………..
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………
SUSUNAN TIM PENGENDALI GRATIFIKASI
PADA upt ………………………………
No Jabatan Nama NIP

1. Ketua ………….. …………..
2. Sekretaris ………….. …………..
3. Anggota ………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
Ditetapkan : …………..
Pada tanggal : …………..
KEPALA upt…………..
…………...
NIP. …………..
Upt …………..
Telepon …………..Faksimili (…………..
Laman : ………….., Email : …………..
Nomor : …………. ………….

Lampiran : ………….
Perihal : Laporan Program Pengendalian Gratifikasi
pada upt ………….
Bulan ………….
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian

Hukum dan HAM ………….
Dalam rangka percepatan dan pemberantasan tindak pidana korupsi, sebagai upaya
Kementerian Hukum dan HAM dalam membangun budaya kerja anti korupsi melalui
Program Pengendalian Gratifikasi, bersama ini dengan hormat disampaikan laporan periode
bulan …………. menuju terciptanya lingkungan pengendalian kerja yang akuntabel,
transparan dan berintegritas.
Demikian disampaikan, atas perkenan dan arahan lebih lanjut diucapkan terima
kasih.
Kepala upt ………….,
………….
NIP. ………….
Tembusan:
1. Kepala Divisi Administrasi Kemenkumham ………….;
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan Kemenkumham …………..
KANTOR WILAYAH ………….
Upt ………….
Jalan ………….
Telepon …………. Faksimili ………….
Laman : …………., Email : ………….
LAPORAN
TENTANG
PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI
DI LINGKUNGAN upt ………….
BULAN ………….
A. PENDAHULUAN
1. Umum
Sebagai aktualisasi tata kelola pemerintahan yang Profesional, Akuntabel,
Sinergi, Trasnparan, Inovatif dan dalam rangka memberikan ruang bagi warga
negara untuk berperan serta menuju terciptanya transparansi pemerintahan (Open
Government Partnership) di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
perlu adanya pengendalian gratifikasi sebagai perwujudan dari integritas pegawai
dalam menjalankan tugas dan fungsinya. Upaya strategi percepatan melalui progran
pencegahan dan pemberantasan korupsi secara nasional yang dibangun secara
berkesinambungan dalam jangka menengah 5 (lima) tahunan sebagaimana Grand
Design yang dibangun dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2012 yang harus dilaksanakan di setiap Kementerian/Lembaga sesuai tugas
dan fungsinya agar tepat sasaran.
Pelaporan gratifikasi bertujuan untuk membangun kesadaran pegawai
sekaligus untuk memberikan edukasi bagi pegawai yang rawan akan potensi
gratifikasi dalam pelaksanaan tugas, sehingga ketentuan dalam pelaksanaan
pengendalian gratifikasi menjadi lebih implementatif.
Kementerian Hukum dan HAM bekerjasama dengan Deputi Bidang
Pencegahan KPK terus membangun dan berupaya mewujdkan aparatur yang bersih
dan berwibawa melalui revisi Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 15 Tahun
2014 menjadi Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 58 Tahun 2016 tentang
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM. Rumusan
pasal 7 menyebutkan perlunya dibentuk Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) di
seluruh Satuan Kerja baik di Unit Utama, Kantor Wilayah dan Unit Pelaksana Teknis
sebagai wadah pengendalian pencegahan terjadinya korupsi dalam pelaksanaan
tugas dan fungsi, dalam rangka meningkatkan pelayanan masyarkat yang bersih dari
praktek gratifikasi di lingkungan upt .

Pelaksanaan Program Pengendalian Gratifikasi ini dimaksudkan untuk
membentuk karakter setiap pegawai di lingkungan upt ………….yang memiliki
integritas pribadi dalam rangka mewujudkan Good Governance dan Clean
Goverment.
Laporan pengendalian gratifikasi ini bertujuan untuk:
a. Membangun pengendalian gratifikasi, yang ditandai dengan tumbuhnya
kesadaran dan komitmen setiap pegawai di lingkungan upt …………. untuk
menghindari terjadinya gratifikasi;
b. Membangun komitmen dan integritas setiap pegawai di lingkungan upt
………….melalui internalisasi tata nilai PASTI (Profesional, Akuntabel, Sinergi,
Transparan, dan Inovatif) dalam rangka terciptanya pelayanan publik yang bersih
dari budaya koruptif;
c. Mewujudkan upt …………. Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani.
3. Ruang Lingkup
Program Pengendalian Gratifikasi mencakup upaya-upaya pencegahan terhadap
terjadinya gratifikasi padaupt ………………...
4. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi;
b. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah;
d. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 58 Tahun 2016 tentang
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia.
B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Kupt …………. berupaya menjadi unit kerja yang bersih, berintegritas, berkinerja
tinggi, dan bebas dari korupsi. Pelaksanaan asas Clean Government diwujudkan dalam
pembangunan program integritas yang berkesinambungan dengan cara menciptakan
budaya kerja yang bersih dan memberikan pelayanan prima kepada masyarakat.
Adapun kegiatan yang telah dilaksanakan terkait kemajuan Program Pengendalian
Gratifikasi bulan ………. adalah sebagai berikut:
Aksi Data Dukung
Pengawasan terhadap segala kegiatan  Permenkumham Nomor 58 Tahun
dalam pelaksanaan tugas dan fungsi 2016 tentang Pengendalian
pemasyarakatan yang berpotensi Gratifikasi;
terjadinya gratifikasi di upt …………..  SK Kepala ……………
tentang Pembentukan Tim

Pengendali Gratifikasi upt ………..
C. HASIL YANG DICAPAI

Upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, terus dilaksanakan secara
berkesinambungan dengan terimplementasinya Peraturan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Nomor 58 Tahun 2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan Surat Keputusan
Kepala Nomor …………….. TAHUN ………… tentang Pembentukan Tim
Pengendalian Gratifikasi ,…………….. Adapun hasil yang telah dicapai terkait dengan
pelaksanaan Program Pengendalian Gratifikasi sepanjang bulan …… sebagai berikut:
 Rekapitulasi Laporan Kejadian Gratifikasi Berdasarkan Berdasarkan Jenis
No Jenis Gratifikasi Pelaporan %

1 Uang ….. …..
2 Barang ….. …..
3 Makanan ….. …..
4 Lain-lain ….. …..
TOTAL 0 0
 Rekapitulasi Laporan Kejadian Gratifikasi Berdasarkan Perkiraan Nilai

No Perkiraan Nilai (Rp) Pelaporan %
1 <1 Juta ….. …..
2 1 Juta – 10 Juta ….. …..
3 >10 Juta ….. …..
4 Tidak diketahui nilainya ….. …..
TOTAL 0 0
Pelaporan kejadian gratifikasi di upt ……………… untuk bulan …… sebanyak ……

orang.
D. SIMPULAN DAN SARAN

1. Simpulan
Kementerian Hukum dan HAM terus membangun dan berupaya mewujudkan
aparatur yang berintegritas dan berbudaya anti korupsi melalui revisi Peraturan
Menteri Hukum dan HAM Nomor 15 Tahun 2014 diganti menjadi Peraturan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, dan terbentuknya Unit Pengendalian
Gratifikasi di seluruh Satuan Kerja sebagai bentuk pengendalian dan pencegahan
korupsi.
2. Saran
a. Diharapkan dengan adanya Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 58
Tahun 2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia dapat membangun kesadaran setiap pegawai
untuk berkomitmen memerangi terjadinya gratifikasi;
b. Dengan adanya Unit Pengendalian Gratifikasi di upt ………….. diharapkan
komitmen dan integritas pribadi pada setiap pegawai dapat tetap terjaga, yang
akhirnya dapat mewujudkan tata nilai PASTI dalam pelaksanaan tugas dan
fungsi di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM RI.
E. PENUTUP
Reformasi birokrasi yang dicanangkan oleh pemerintah ternyata belum mampu
memperbaiki perilaku birokrasi yang cenderung korup. Hal ini disebabkan masih adanya
penawaran dan permintaan antara birokrat dan masyarakat dalam kegiatan pelayanan.
Peran serta masyarakat sangat dibutuhkan karena upaya pemberantasan budaya
korupsi tidak dapat dilaksanakan hanya oleh internal birokrasi. Masyarakat perlu
menyadari praktik korupsi merupakan penghambat tercapainya tujuan pembangunan
nasional. Dalam rangka mendukung reformasi birokrasi, upt …………… melalui Unit
Pengendalian Gratifikasi di unit satuan kerjanya terus mengupayakan budaya kerja
yang PASTI (Profesional, Akuntabel, Sinergi, Transparan, Inovatif) guna mewujudkan
Wilayah Bebas Korupsi.
Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan informasi dan evaluasi Program
Pengendalian Gratifikasi di upt ……………...
………, …………..
Kepala upt,
……………………….
NIP. ………………..
V.2. Penerapan SPIP
a. Telah dibangun lingkungan pengendalian
Upt ……….
NOTA DINAS
Nomor: ……….
Kepada : ……….
Dari : ……….
Lampiran :-
Hal : undangan rapat SPIP
__________________________________________________________________________
Dalam rangka meningkatkan kepedulian dan keikutsertaan seluruh pegawai dalam

membentuk lingkungan pengendalian yang baik dalam mencapai sasaran dan tujuan
upt……….. melalui pembentukan Tim Satuan Tugas Sistem Pengendalian Intern
Pemerintah (Tim Satgas SPIP), bersama ini dengan hormat mengundang saudara untuk
hadir pada rapat yang akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal : …………..
waktu : …………..
tempat : …………….

……….
NIP. ……….
NOTULA RAPAT PEMBENTUKAN TIM SPIP
Tempat : ……………………

Hasil Rapat :
……………………
Mengetahui,
Notulis Kepala upt
…………………… ……………………
NIP. …………………… NIP. ……………………
Daftar Presensi Rapat
Pembentukan TIM SPIP
Hari / Tanggal: ……………

1 ………… ………… ………… …………
2 ………… ………… ………… …………
3 ………… ………… ………… …………
4 ………… ………… ………… …………
5 ………… ………… ………… …………
6 ………… ………… ………… …………
7 ………… ………… …………
8 ………… ………… …………
9 ………… ………… …………
10 ………… ………… …………
11 ………… ………… …………
12 ………… ………… …………
13 ………… ………… …………
14 ………… ………… ………… …………
15 ………… ………… …………
16 ………… ………… …………
17 ………… ………… …………
18 ………… ………… …………
19 ………… ………… …………
20 ………… ………… …………
21 ………… ………… …………
22 ………… ………… ………… …………
23 ………… ………… …………
24 ………… ………… …………
25 ………… ………… …………
26 ………… ………… …………
27 ………… ………… …………
28 ………… ………… …………
29 ………… ………… …………
Upt …………..

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA …………..KANTOR
upt …………..
KEPUTUSAN KEPALA upt …………..

NOMOR : …………..
TENTANG
SISTEM PENGENDALIAN INTERN PEMERINTAH (SPIP)
Upt …………..
Menimbang g. Bahwa menindaklanjuti dan melaksanakan Peraturan

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor:M.HH-02.PW.02.03 Tahun 2011
tanggal 25 Agustus 2011 tentang penyelenggaraan
SPIP di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia perlu dibentuk tim satuan tugas guna
penyelenggaraan SPIP pada Bagian maupun Bidang
masing-masing;
h. Bahwa untuk mencapai keberhasilan penyelenggaraan
SPIP maka perlu menyelenggarakan Bimbingan Teknis
penyelenggaraan SPIP kepada pejabat dan pegawai di
Unit Bagian maupun Bidang masing-masing dengan
melakukan kerjasama, koordinasi, konsultasi, serta
pendampingan dari Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan;;
i. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala upt …………… tentang Tim Satuan
Tugas Sistem Pengendalian Intern Pemerintah di upt
…………...
Mengingat : 10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas dari
Korupsi Kolusi, dan Nepotisme;
Keuangan Negara;
Perbendaharaan Negara;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang
Pelaporan, Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah;
15. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara
Nomor 30 Tahun 1194 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pengawasan melekat, diperbaharui dengan Keputusan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/46/M.PAN/2004
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA upt ………….. TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SATUAN TUGAS (SATGAS) SISTEM
PENGENDALIAN INTERN PEMERINTAH (SPIP) PADA upt
…………..
PERTAMA : Membentuk Tim SPIP upt …………..dengan susunan

keanggotaannya sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim SPIP upt …………..melaksanakan analisa,
melaporkan, monitoring, dan evaluasi kepada Kepala upt
……….. terkait SPIP;
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan : ………
KEPALA upt
……………….
NIP. ………………..
Lampiran Keputusan
Kepala upt …………………..
Nomor : ……………………
SUSUNAN TIM SPIP

PADA upt ………………………………
No Jabatan Nama NIP

1. Ketua ………….. …………..
2. Sekretaris ………….. …………..
3. Anggota ………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
………….. …………..
Ditetapkan : …………..
Pada tanggal : …………..
KEPALA upt…………..
…………...
NIP. …………..
Upt ……………..
Jalan ……………………….
Telepon …… Faksimilli ………..
LAPORAN HASIL KEGIATAN

SOSIALISASI SISTEM PENGENDALIAN INTERN PEMERINTAHAN (SPIP)
Upt ………..
………, ………………………
I. Latar Belakang
Sehubungan dengan adanya Pembentukan Satuan Tugas Penyelenggara Sistem
Pengendalian Intern Pemerintahan (Satgas SPIP) pada upt ……………….. dipelukan
adanya sosialisasi internal kepada seluruh jajaran pegawai upt …………… .
II. Waktu dan Tempat

Hari : ………….
Tanggal : ………………
Jam : ……………….
Tempat : ………………………
Acara : Sosialisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah
III. Pelaksanaan Kegiatan
1. Narasumber : Kepala upt ……………

2. Peserta : a. Seluruh Pejabat Struktural
b. Seluruh ASN upt ………
c. Seluruh CASN upt ……….
3. Materi Sosialisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah
- Pengertian SPIP : Menurut PP Nomor 60 Tahun 2008 adalah proses yang

integral pada tindakan dan kegiatan yang dilakukan secara terus menerus
oleh pimpinan dan seluruh pegawai untuk memberikan keyakinan memadai
atas tercapainya tujuan organisasi melalui kegiatan yang efektif dan efisien,
keandalan pelaporan keuangan, pengamanan aset Negara, dan ketaatan
terhadap peraturan perundang-undangan;
- SPIP terdiri dari lima Unsur, yaitu Lingkungan pengendalian, Penilaian
risiko, Kegiatan pengendalian, Informasi dan komunikasi dan Pemantauan
pengendalian intern;
- Dengan adanya SPIP tersebut diharapkan dapat menciptakan kondisi

dimana terdapat budaya pengawasan terhadap seluruh organisasi dan
kegiatan sehingga dapat mendeteksi terjadinya sejak dini kemungkinan
penyimpangan serta meminimalisir terjadinya tindakan yang dapat
merugikan negara;
- Satgas SPIP bertanggung jawab untuk memastikan Lingkungan
pengendalian, Penilaian risiko, Kegiatan pengendalian, Informasi dan
komunikasi dan Pemantauan pengendalian intern upt …………………
berjalan dengan baik.
IV. Hasil Kegiatan
Telah dilaksanakan kegiatan Sosisalisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah

kepada seluruh jajaran pegawai upt ……………..
V. Penutup
Demikian laporan kegiatan Sosialisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Koordinator Bidang
Penguatan Pengawasan
………………..
NIP. …………………..
DOKUMENTASI HASIL KEGIATAN
SOSIALISASI SISTEM PENGENDALIAN INTERN PEMERINTAHAN (SPIP)
DI upt ………….
…………, ………..
Gambar 1 Foto kegiatan sosialisasi

KANTOR WILAYAH …………
Upt ……………….
NOTA DINAS
Nomor : ………………………. -
Yth. : Tim Satuan Kerja Sistem Pengendali Intern Pemerintah

Dari : Koordinator Bidang Penguatan Pengawasan
Hal : Undangan Rapat Pengawasan dan Monitoring Pada Pelayanan
Lampiran :-
Tanggal : ……………………..
_________________________________________________________________________
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah di

upt ……………. perlu diselenggarakan evaluasi kegiatan pengendalian internal dalam
rangka percepatan peningkatan kualitas pelayanan. Bersama ini kami mengundang untuk
menghadiri rapat yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : ………………..
waktu : ………………..
tempat : ……………………
Mengingat pentingnya agenda tersebut, diharapkan dapat hadir tepat waktu.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
………………………
NIP. ………………….
NOTULA
Hari/Tanggal : ……………….
Waktu : ………………….
Tempat :
Peserta : Tim Satuan Kerja Sistem Pengendali Intern Pemerintah
Jalannya rapat :
1.
Disahkan Oleh,
Notulis Koordinator Bidang
Penguatan Pengawasan
…………………….. ……………………………….
NIP. …………………………… NIP. ………………………
Dokumentasi Rapat Pengawasan dan Monitoring
Pada Pelayanan di UPT…………..
KANTOR WILAYAH ……………..
UPT …………………..
Jalan …………………………………
Telepon ………….. Faksimili …………. Email ………………..
Nomor : ………………………. …………………

Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Laporan Penyelenggaraan Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah (SPIP) Bulan ……………….
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM ……………..
Berdasarkan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor M.HH-02.PW.02.03 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor M.HH-02.PW.02.03
Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah di lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, dengan hormat kami sampaikan laporan
Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah pada UPT ……………………
bulan ….. tahun ……., dengan pokok-pokok sebagai berikut:
1. Kemajuan Penyelenggaraan SPIP

Realisasi kemajuan penyelenggaraan SPIP sampai dengan Bulan ….. telah mencapai
…….% dari target pada Tahun ……. Capaian ini disebabkan:
a. Faktor Pendukung
 Adanya koordinasi dan sinergi yang baik antara pimpinan dengan seluruh
jajarannya dalam pelaksanaan program dan kegiatan kerja yang telah
ditetapkan;
 Adanya koordinasi yang baik upt ……. dengan instansi terkait;
b. Faktor Penghambat
 Pemahaman SDM tentang SPIP dan pelaksanaan tugas dan fungsi belum
menyeluruh;
 Pengawasan terhadap kegiatan pelaksanaan tusi dan penindakan terhadap
setiap pelanggaran yang ada masih minim.
Rincian kemajuan penyelenggaraan SPIP dapat dilihat pada lampiran.
2. Rencana Tindak Lanjut pada Tahun 2019 atas capaian tersebut:

a. Solusi
 Meningkatkan koordinasi dan kerja sama yang lebih baik lagi antara pimpinan
dan jajarannya melalui rapat dan internalisasi;
 Meningkatkan kerja sama dan koordinasi dengan instansi/pihak luar;
 Diperlukan Analisis Risiko yang relevan dengan keadaan saat ini.
b. Tindak Lanjut
 Melaksanakan rapat koordinasi lanjutan terkait penyelenggaraan SPIP Tahun …
dengan ……….. pada Tahun ………..;
 Mengevaluasi SOPAP untuk kegiatan pembangunan infrastruktur dan
pelaksanaan tugas fungsi yang ada pada Bulan ……….. belum dilaksanakan;
 Seluruh bidang tugas di upt …….. menyusun analisis risiko pelaksanaan
kebijakan;
 Melaksanakan pengawasan internal pada lingkungan upt …………..
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.
Kepala upt,
…………………
NIP. ………………….
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan HAM RI;
3. Direktorat Jenderal pemasyarakatan;
4. Kepala Divisi Pemasyarakatan Kantor Wilayah Kemenkumham …………...
KANTOR WILAYAH ………
Upt …………
Jalan ………………………..
Telepon ………… Faksimili ………….. Email …………………
LAPORAN KEMAJUAN PENYELENGGARAAN SISTEM PENGENDALIAN INTERN PEMERINTAH

Upt ………………
BULAN ……….. TAHUN ….
NO RUANG LINGKUP URAIAN KEGIATAN PENGENDALIAN TINDAK LANJUT Capaian Bukti

KEGIATAN RISIKO Dokumen
Pengendalian Rencana 1 Hasil %
Tahun
1. Kepegawaian
Pembinaan Pegawai Pegawai  Melakukan 49 Kali Telah dilaksanakan 30 Kali 61 % Foto

kurang pembinaan melalui pembinaan melalui Apel
disiplin apel pagi dan coffee pagi dan Coffee morning
morning setiap hari senin
(Dokumentasi terlampir)
 Melakukan Rapat 5 Kali Telah dilaksanakan RDK 2 Kali 40 % Laporan,

Dalam Kantor pendampingan Foto
pembangunan ZI menuju
WBK
 Melakukan Rotasi 2 Kali Telah dilakukan rotasi 1 Kali 50 % SK

Pegawai terhadap pegawai
 Memberikan Tentatif Telah diberikan hukuman 0 orang - SK
hukuman disiplin disiplin terhadap pegawai
yang dinilai melanggar
kode etik pegawai
Kesejahteraan Pegawai Sakit  Melakukan 1 Kali Telah dilaksanakan 0 Kali 0% Laporan,

Pegawai Pemeriksaan Narkoba Pemeriksaan Narkoba Foto
bagi Pegawai kepada seluruh Petugas
TPI dengan hasil seluruh
Pegawai Negatif Narkoba
2. Urusan Umum
Mobil Dinas Rusak  Melakukan Service Tentatif Telah dilakukan service 10 Kali 100 % Kwitansi
berkala terhadap Kendaraan Dinas Pembayaran
Kendaraan sejumlah 11 Mobil
Listrik Listrik padam Melakukan Pemeliharaan 2 kali Belum dilakukan 0 kali 0% -

dan tegangan Genset secara berkala
turun
Gedung Kantor Rusak Melakukan Pemeliharaan Tentatif Telah dilakukan 2 Kali 100% Dokumentasi
Gedung Kantor Pengecatan sebagian
gedung kantor
Jaringan Internet Kurang Cepat Melakukan Perbaikan Tentatif Telah dilakukan migrasi 0 Kali 0% Dokumentasi
(Lemot) Jaringan Internet jaringan internet dengan
menggunakan fiber optik
3.Kegiatan Keuangan
Dan lain lain ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………. …………..
.
Ditetapkan di : ……….
Pada Tanggal : ……………
Kepala upt,
……………………
NIP. ………………………
LAPORAN PENGAWASAN INTERNAL
Hari / Tanggal Petugas Uraian kejadian Keterangan
Senin , 1. ………….. 1. Pada hari Senin, 01 Juli 2019 pukul 07.00 WIB anggota Bidang
01 Juli 2019 ……………… berkumpul di kantor untuk melakukan pengawasan
tertutup di ligkungan internal upt ………….;
2. Anggota …………… melakukan pengawasan tertutup mulai dari
07.00 s.d. 16.00;
3. Berdasarkan pengawasan tersebut diperoleh beberapa informasi
sebagai berikut:
- Masih …………………
4. Tindakan yang diambil adalah sebagai berikut:
- Melakukan pengawasan lebih lanjut;
- Melaporkan kepada pimpinan untuk mendapatakan arahan
selanjutnya.
………….. 1. ………….. - …………..
…………………….
Kepala Bidang ……….,
………………………..
NIP …………………..
c. Telah dilakukan penilaian risiko atas pelaksanaan kebijakan
Upt ……..
Jalan ………………..
Telepon …………. Faksimili …………..
Laman : …………, Email :…………..
ANALISIS RISIKO PADA PENERAPAN SPIP

PADA upt .................
TAHUN ……
A. PENDAHULUAN
Pemetaan atau diagnostic assessment SPIP di Lingkungan upt …………… telah dilakukan
pada bulan ……….. terhadap seluruh unsur dan subunsur SPIP. Metodologi pemetaan
mengacu pada Pedoman Pemetaan terhadap Penerapan SPIP di Lingkungan Instansi
Pemerintah yang diterbitkan oleh BPKP. Kegiatan pemetaan ini dilaksanakan melalui
beberapa tahapan yaitu:
1) Penyusunan instrumen.
Instrumen meliputi Kuesioner dan Kertas Kerja Validasi.
2) Penyebaran kuesioner, untuk menjaring persepsi umum dari responden.
Jumlah responden sebanyak 30 orang yaitu seluruh pejabat struktural
ditambah sebagian pegawai senior di lingkungan upt …………… Penilaian/skor
menggunakan skala 1 sampai dengan 4, dengan penjelasan sebagai berikut:
SKOR INDIKATOR PENJELASAN
Menunjukkan potensi adanya kelemahan

1,00 - 2,20 Merah
dalam kondisi awal penerapan SPIP. Perlu
dilakukan pengumpulan informasi guna
2,21 – 3,10 Kuning mengidentifikasi penyebab atas kelemahan
tersebut
Menunjukkan adanya persepsi responden

bahwa penerapan SPIP sudah memadai,
3,11 – 4,00 Hijau namun tetap perlu dilakukan langkah
pengumpulan informasi untuk memvalidasi
pernyataan responden
3) Wawancara mendalam (indepth interview), dilakukan untuk memvalidasi hasil

penyebaran kuesioner dan untuk menjaring masukan-masukan dari
responden tentang AOI dan langkah-langkah untuk mengatasinya. Validasi
dilakukan terhadap parameter sistem pengendalian sebanyak 75 parameter.
Jumlah responden sebanyak 14 orang yang terdiri dari pejabat struktural dan
pegawai senior di lingkungan upt ………………………... Penilaian/skor
menggunakan skala 0 sampai dengan 1, dengan penjelasan sebagai berikut:
SKOR INDIKATOR PENJELASAN

0,00 - 0,40 Merah dalam kondisi awal penerapan SPIP, dengan
cukup banyak AOI

0,41 – 0,70 Kuning dalam kondisi awal penerapan SPIP, dengan
jumlah AOI sedang
Menunjukkan adanya persepsi responden

bahwa penerapan SPIP sudah memadai,
0,71 – 4,00 Hijau
namun tidak menutup kemungkinan adanya
AOI.
B. PERSEPSI UMUM ATAS PENERAPAN SPIP
Persepsi umum atas penerapan SPIP yang diperoleh melalui penyebaran kuesioner,
menunjukkan skor ..... dari skala 4. Hal ini menunjukkan bahwa penerapan SPIP di
lingkungan upt …………… dipersepsikan cukup/sedang dan masih terdapat sebagian unsur
yang memerlukan perbaikan.
Lebih lanjut, kuesioner juga menjaring persepsi umum responden terhadap tiga aspek
yaitu aspek pemahaman pemahaman, aspek pemasyarakatan, dan aspek pencapaian
tujuan SPIP, sebagai berikut:
4.00
3.50 3.29
3.05
3.00 2.93
2.50
2.00
1.50
1.00
PEMAHAMAN SPIP PEMASYARAKATAN KONDISI UNSUR SPIP
(DISEMINASI)
Grafik 1: Persepsi Umum Penerapan SPIP
Penjelasan atas persepsi umum sebagai berikut:

1. Aspek pemahaman
Persepsi responden atas pemahaman SPIP secara umum menunjukkan hasil ”sudah
memadai”, dengan rata-rata skor sebesar 3,29 (Hijau) dari skala 4. Skor yang cukup
tinggi ini ditunjang oleh adanya persepsi responden bahwa pimpinan telah memahami
peran tanggung jawabnya dalam penerapan SPIP. Rincian skor atas aspek pemahaman
adalah sebagai berikut:
Aspek Skor
 Langkah penerapan SPIP 2,97
 Peran dan tanggung jawab pimpinan 3,52
 Peran APIP/Inspektorat 3,38
Rata-rata Aspek Pemahaman 329
2. Aspek Pemasyarakatan
Persepsi responden atas pemasyarakatan SPIP secara umum menunjukkan hasil yang
cukup memadai, dengan skor rata-rata sebesar 2,93 (Kuning) dari skala 4. Namun
demikian, menurut persepsi responden masih terdapat area yang mendapat skor
relatif rendah yaitu ”Apakah seluruh pegawai sudah mendapat sosialisasi SPIP?”,
dengan skor rata-rata sebesar 2,56.
3. Aspek Kondisi Penerapan Unsur SPIP
Persepsi umum menunjukkan skor rata-rata sebesar 3,05 (Kuning) dari skala 4 atau
cukup memadai. Terhadap persepsi ini telah dilakukan validasi, dengan hasil
sebagaimana diuraikan pada huruf C di bawah.
4. Aspek Pencapaian Tujuan SPIP

Prioritas penanganan atau urutan pencapaian tujuan SPIP yang ingin segera
diwujudkan di instansi menurut persepsi responden adalah sebagai berikut:
Jumlah
Prioritas Aspek
Skor *)
1 Ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan 97
2 Efektivitas dan efisiensi kegiatan instansi 90
3 Pengamanan aset negara 73
4 Keandalan pelaporan keuangan 57
*) Skor diberikan dengan cara: prioritas 1=4, prioritas 2=3, prioritas 3=2, dan prioritas 4=1.
C. Validasi atas Penerapan Unsur SPIP dan Rencana Tindak
1. Validasi atas Penerapan Unsur SPIP dan Areas of Improvement

Kondisi penerapan lima unsur SPIP, berdasarkan hasil validasi atas penerapan 75
parameter penerapan SPIP. Proses validasi tersebut dilakukan dengan beberapa
langkah yaitu reviu dokumen, observasi, dan indepth interview kepada 14 responden
terpilih. Dari hasil validasi tersebut, diperoleh simpulan bahwa kondisi penerapan atas
unsur-unsur SPIP pada upt ……………..sebagai berikut:
0.89
Lingkungan Pengendalian
U
N Penilaian Risiko 0.38
S
U
R
Kegiatan Pengendalian 0.84
S Informasi dan Komunikasi

0.95
P
I Pemantauan
P 0.95
SKOR
SKOR
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Grafik 2: Hasil Validasi atas Kondisi Penerapan Unsur SPIP
Dari hasil wawancara terhadap responden diperoleh masukan tentang areas of

improvement (AOI) masing -masing unsur sebagai berikut:
a. Areas of Improvement Unsur Lingkungan Pengendalian
No
Sub Unsur SPIP Areas of Improvement
.
1) Penegakan integritas (a) Aturan perilaku (Kode Etik) telah

dan nilai etika ditetapkan oleh Ditjen PAS namun
belum seluruh pegawai mengetahui
atau memahami aturan perilaku
tersebut
(b) Pembinaan personil telah dilakukan
seperti ESQ dan mindsetting, namun
belum diagendakan secara rutin
(c) Belum semua pegawai menandatangani
pernyataan kepatuhan terhadap aturan
perilaku (Kode Etik)
(d) Pengaduan/keluhan atas pelayanan
lewat website " upt …………. " belum
berjalan
2. Komitmen terhadap a) Jumlah SDM pada sebagian
kompetensi Seksi/Subbag TU masih kurang, dan
adanya beban kerja yang belum merata
b) Pelaksanaan diklat masih dirasakan
kurang untuk memenuhi kebutuhan
kompetensi pegawai
No
.
c) Sebagian pimpinan masih perlu

peningkatan kemampuan manajerial
3. Kepemimpinan yang a) Kebijakan pimpinan sudah memper-
kondusif timbangkan risiko namun belum
didasarkan atas daftar risiko yang
teridentifikasi
b) Belum adanya indikator kinerja untuk
tingkat Seksi/Subbagian, dan belum
adanya laporan kinerja triwulanan
c) Adanya keterlambatan penerbitan
laporan keuangan (SAK dan BMN)
d) Belum ada kebijakan dan prosedur
tertulis tentang pengamanan aset dan
informasi
4. Penyusunan & a) Belum dilakukan pertemuan rutin di
Penerapan Kebijakan tingkat seksi/subbag
yang Sehat tentang
b) Perputaran pegawai belum memper-
Pembinaan SDM
timbangkan kebutuhan organisasi
c) Belum seluruh pegawai memahami
tugas dan tanggung jawabnya
d) Sistem Penilaian Kinerja Individu sudah
diterapkan, namun masih dalam tahap
pengembangan
b. Areas of improvement Unsur Penilaian Risiko
No
.
1) Indentifikasi risiko Daftar risiko telah disusun namun belum

dan Analisis risiko ada kebijakan tertulis tentang penilaian
risiko
c. Areas of improvement Unsur Kegiatan Pengendalian
No
.
1) Penerapan Umum SOP kegiatan pokok belum terdokumentasi

Kegiatan Pengendalian
2) Reviu atas Kinerja Belum disusun laporan kinerja dan belum
No
.
dilakukan reviu atas kinerja

3) Pembinaan SDM a) Penempatan pegawai belum
disesuaikan dengan kebutuhan

organisasi baik dari segi jumlah
maupun kualitas
b) Belum semua pegawai mendapatkan
kesempatan yang cukup untuk
meningkatkan kompetensi
4) Pengendalian atas a) Kebijakan pengamanan sistem

Pengelolaan Sistem informasi belum terdokumentasikan
Informasi
5) Pengendalian Fisik a) Instansi belum memiliki kebijakan
atas Aset tentang rencana pemulihan setelah
bencana
b) Di beberapa titik penting belum
dipasang CCTV sebagai alat pemantau
pengamanan
6) Penetapan dan Reviu a) Belum dilakukan reviu atas ukuran
Indikator dan Ukuran kinerja maupun indikator kinerja
Kinerja
b) Pencatatan data kinerja yang belum
optimal
7) Dokumentasi yang a) Kurangnya sarana penyimpanan arsip
Baik
d. Areas of improvement Unsur Informasi dan Komunikasi
No
.
1) Informasi a) Penyediaan informasi kepada eksternal

perlu ditingkatkan
b) Kurangnya SDM di bidang IT
2) Komunikasi Media komunikasi yang masih menemui
kesulitan untuk di akses adalah kurang
berfungsinya signal HP di lingkungan
Kanim, sehingga menyulitkan komunikasi
dengan pihak eksternal
e. Areas of improvement Unsur Pemantauan Pengendalian

No
.
1) Pemantauan a) Belum ada kebijakan/prosedur untuk

Berkelanjutan melakukan pemantauan terhadap
efektifitas SPI
b) Rapat untuk perbaikan SPI belum
dilaksanakan secara berkala
Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………………
Kepala …………,
………………..
NIP.…………………
c. penerapan pengendalian resiko

KANTOR WILAYAH ……
Upt ..............
KEPUTUSAN KEPALA upt .............

NOMOR ………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KEPATUHAN INTERNAL

Upt ……………
KUASA PENGGUNA ANGGARAN upt ...............
Menimbang : a Bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 3 huruf (a) Peraturan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor:M.HH-02.PW.02.03
Tahun 2011 tanggal 25 Agustus 2011 tentang penyelenggaraan SPIP di
lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia perlu untuk
meningkatkan penerapan pengendalian intern secara optimal dalam pelaksaan
tugas dan fungsinya;
b Bahwa agar pelaksanaan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah di

lingkungan upt …………….dapat berjalan secara optimal, diperlukan tim kerja
yang ditunjuk secara formal untuk mengemban tugas melaksanakan
pengendalian kepatuhan internalupt ……………..;
c Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala upt …………..tentang
Pembentukan Tim Kepatuhan Internal upt ………………...
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang

bersih dan bebas dari Korupsi Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian

Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
127);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri

Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor:

Kep/46/M.Pan/4/2004 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengawasan Melekat
Dalam Penyelenggaraan Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor
20 Tahun 2017 tentang Kode Etik Dan Kode Perilaku Pegawai Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1507);
6. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor
05 Tahun 2018 tentang Penerapan Manajemen Risiko (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 399);
7. Orta pemasyarakatan.
M E M U T U S K A N:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA upt ..............TENTANG PEMBENTUKAN

PEMBENTUKAN TIM KEPATUHAN INTERNAL
Upt …………………..
KESATU : Membentuk Tim Kepatuhan Internal pada upt ………….. sebagai mana dalam
lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Pimpinan dan seluruh pegawal upt …………….harus meningkatkan penerapan

pengendalian intern dalam setiap pelaksanaan tugas dan fungsinya.
Pegawai upt ………….yang ditunjuk sebagai anggota Tim Kepatuhan Internal

KETIGA : memenuhi kompetensi minimal sebagai berikut:
a. Courage of Convictions (Keberanian berdasarkan keyakinan);
b. Confidential (Kerahasiaan);
c. Kompetensi lain yang dipandang perlu dalam kegiatan pengawasan.
KEEMPAT : Unsur-unsur tugas kepatuhan internal adalah sebagai berikut:

a. Pengelolaan penerapan manajemen risiko
b. Pelaksanaan pemantauan pengendalian intern
c. Pemantauan penerapan kode etik dan disiplin pegawai
KELIMA :
Unsur-unsur tugas kepatuhan internal dilaksanakan secara terintegrasi dalam
rangka menyempurnakan kebijakan, proses bisnis, dan sarana prasarana untuk
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi upt ……………...
Pelaksanaan pengelolaan penerapan manajemen risiko pada upt

KEENAM :
………….sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT huruf a berpedoman
pada Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor 05 Tahun 2018 tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pelaksanaan pemantauan pengendalian intern sebagaimana dimaksud dalam

KETUJUH :
diktum KEEMPAT huruf b dilaksanakan sekurang-kurangnya sebagai berikut:
a. Pelaksanaan pemantauan pengendalian intern dengan perangkat pemantauan
dan frekuensi yang telah ditetapkan;
b. Penyusunan laporan hasil pelaksanaan pemantauan pengendalian intern
sesuai jadwal dan dilaporkan kepada ketua tim;
c. Evaluasi atas pelaksanaan pemantauan pengendalian intern secara
berjenjang.
KEDELAPAN : Pemantauan penerapan kode etik dan disiplin pegawai sebagaimana dimaksud
dalam diktum KEEMPAT huruf c dilaksanakan dengan berpedoman pada
ketentuan yang mengatur tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil, Kode Etik
Pegawai Direktorat Jenderal PAS, serta dilaksanakan sekurang-kurangnya
sebagai berikut:
a. Pelaksanaan internalisasi kode etik pegawai dan evaluasinya kepada seluruh
pegawai di lingkungan upt pas, melalui berbagai sarana yang efektif dan
Lampiran
Keputusan Kepala Tentang PEMBENTUKAN TIM
KEPATUHAN INTERNAL
Nomor : W…………………
efisien; Tanggal : ……………….
b. Penandatanganan Pakta Integritas seluruh pegawai dengan atasan
langsungnya, yang diperbaharui setiap tahun atau dalam hal terjadi perubahan
jabatan atau unit kerja;
c. Pelaksanaan investigasi, pengumpulan bahan keterangan, dan pelaporan
dugaan pelanggaran kode etik yang bersumber dari pelaksanaan pemantauan
KESEMBILAN : anggota Tim Kepatuhan Internal atau pengaduan masyarakat;
d. Menyampaikan hasil investigas berupa rekomendasi pelaksanaan penindakan
kepada Kepala Kantor dan Kepala Bagian Tata Usaha.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : ……………
Kepala upt,
……………………
NIP. ……………………….
Tembusan:
1. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
2. Direktur Jenderal PAS
3. Sekretariat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
4. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
5. Sekretaris Direktorat Jenderal pas
6. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia ……………
7. Kepala Divisi pas Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia ………………
8. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
TIM KEPATUHAN INTERNAL

PADA upt …………………….
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TUGAS
1 ……………. ……………. ……………. Penangung
Jawab
2 ……………. ……………. ……………. Ketua

3 ……………. ……………. ……………. Sekretaris
4 ……………. ……………. ……………. Anggota
5 ……………. ……………. ……………. Anggota
6 ……………. ……………. ……………. Anggota
7 ……………. ……………. ……………. Anggota
8 ……………. ……………. ……………. Anggota
9 ……………. ……………. ……………. Anggota
10 ……………. ……………. ……………. Anggota
11 ……………. ……………. ……………. Anggota
12 ……………. ……………. ……………. Anggota
Kepala upt,
………………………
NIP. ………………………..
Upt …………….
NOTA DINAS
Nomor: ……………..
Kepada : seluruh
Dari : Kepala upt ………….
Tanggal : ……………
Lampiran :-
Hal : Pemasangan SOP dan Alur Kegiatan Pelayanan
__________________________________________________________________________
Dalam rangka memberikan kepastian pada kegiatan pelayanan di upt ………….., mohon
untuk memasang SOP dan alur kegiatan pelayanan di ruang pelayanan pada bidang Saudara.
Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan.
………………
NIP. ………………..
Dokumentasi
Upt …………..
NOTA DINAS
Nomor: ………………
Kepada : Kepala……….
Dari : Kepala upt ……….
Tanggal : ………………..
Lampiran :-
Hal : Penegakan Integritas dan Nilai Etika
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan upaya penegakan integritas dan nilai etika pegawai upt …………..,
mohon untuk membuat poster kode etik nilai PASTI, perilaku PASTI dan 5 kata penting dalam
pelayanan untuk selanjutnya dipasang pada setiap ruang kerja di upt ……………….
Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan.
……………………………..
NIP. ……………………
Upt ………………..
Jalan ………………..
Telepon …………. Faksimili …………….
Laman : …………….., Email : …………………..
LAPORAN KEGIATAN PENGENDALIAN HASIL IDENTIFIKASI RISIKO

PADA upt ...............
TAHUN ….
a. Tindak Penguatan Lingkungan Pengendalian
Rencana Tindak Yang Person in

No. Areas of Improvement
Diperlukan Charge
1) Penegakan integritas dan nilai etika

…… (a)……. ……. …….
.
……. …….
2. Komitmen terhadap kompetensi

…… a)……. ……. …….
.
Penyusunan & Penerapan Kebijakan yang Sehat tentang Pembinaan
3. SDM
…… a) ……. ……. …….
.
b. Tindak Penilaian Risiko
Rencana Tindak Yang Person in

No. Areas of Improvement
Diperlukan Charge
…… ……. ……. …….
. ……. …….
c. Tindak Kegiatan Pengendalian
Rencana Tindak Yang

No. Areas of Improvement PIC
Diperlukan
1) Penerapan Umum Kegiatan Pengendalian
…… ……. ……. …….
.
2) Review atas Kinerja
…… ……. ……. …….
.
Rencana Tindak Yang
Diperlukan
3) Pembinaan SDM
…… a) ……. ……. …….
.
…… b) ……. ……. …….

.
4) Pengendalian atas Pengelolaan Sistem Informasi

a) ……. ……. …….
……. …….
5) Pengendalian Fisik atas Aset

…… a) ……. ……. …….
.
…… b) ……. ……. …….
.
6) Penetapan dan Reviu Indikator dan Ukuran Kinerja
…… a) ……. ……. …….

.
…… b) ……. ……. …….

.
7) Dokumentasi yang Baik
…… ……. ……. …….
.
d. Tindak Sistem Informasi dan Komunikasi
Rencana Tindak Yang

Diperlukan
1) Informasi
…… a) ……. ……. …….
.
…… b) ……. ……. …….
.
2) Komunikasi
…… ……. ……. …….
.
……. …….
Rencana Tindak Yang
Diperlukan
e. Tindak Pemantauan Pengendalian
Rencana Tindak Yang

Diperlukan
1) Pemantauan Berkelanjutan
…… a) ……. ……. …….
.
…… b) ……. ……. …….
.
f. Inovasi dari Rencana Tindak lanjut
Rencana Tindak Yang

Diperlukan
1) Informasi
…… a) ……. ……. …….
.
Ditetapkan di upt ………..

Pada tanggal …………..
Kepala ………….,
………………………
NIP. ………………..
D sosialisasi spip ke pihak terkait
Daftar Presensi
Sosialisasi Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
Upt ……………..
Hari/Tanggal : ……………………..
No Nama NIP Tanda Tangan
1 ………….. ………….. 1
2 ………….. ………….. 2
3 ………….. ………….. 3
4 ………….. ………….. 4
5 ………….. ………….. 5
6 ………….. ………….. 6
7 ………….. ………….. 7
8 ………….. ………….. 8
9 ………….. ………….. 9
10 ………….. ………….. 10
11 ………….. ………….. 11
12 ………….. ………….. 12
13 ………….. ………….. 13
14 ………….. ………….. 14
15 ………….. ………….. 15
16 ………….. ………….. 16
17 ………….. ………….. 17
18 ………….. ………….. 18
19 ………….. ………….. 19
20 ………….. ………….. 20
21 ………….. ………….. 21
22 ………….. ………….. 22
23 ………….. ………….. 23
24 ………….. ………….. 24
25 ………….. ………….. 25
26 ………….. ………….. 26
27 ………….. ………….. 27
KANTOR WILAYAH …………
Upt ………………..
NOTA DINAS
Nomor : ………………
Yth. : 1. Seluruh Pejabat Struktural

2. Seluruh ASN
3. Seluruh CASN
Dari : Kepala Kantor
Hal : Undangan Sosialisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
Lampiran :-
Tanggal : ………………..
_________________________________________________________________________
Dalam rangka penguatan integritas kerja seluruh jajaran upt ……….. sebagai upaya
peningkatan pengawasan kegiatan pelayanan pada satuan kerja berpredikat Wilayah Bebas
dari Korupsi (WBK), bersama ini dengan hormat mengundang saudara untuk hadir pada
kegiatan sosialisasi Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP) yang akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal :………………..
waktu :………………….
tempat : Ruang Pelayanan Paspor upt ………………………
…………………………
NIP. …………………….
NOTULA
Hari/Tanggal : ………………….
Pukul : …………………
Tempat : …………………….
Peserta Rapat : 1.
Acara : Sosialisasi Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
Jalannya Rapat :
……………………..
Disahkan oleh,
Notulis Kepala upt ,
………………… ……………………….
NIP ………………………. NIP …………………..
Dokumentasi Sistem Sosialisasi Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
CAPTURE SISTEM PENGENDALIAN INTERNAL
v. 3 pengaduan
a. implementasi kebijakan pengaduan
sk petugas
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KEPALA upt …….
NOMOR : ………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PENGADUAN MASYARAKAT

PADA upt ……………..
TAHUN ANGGARAN ….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Upt ……………
Menimbang j. bahwa dalam rangka memastikan aktualisasi transparansi

pelayanan pemasyarakatan kepada masyarakat di lingkungan upt
………… perlu dibentuk Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat
di Lingkungan upt ………………;
k. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam lampiran

Keputusan ini dipandang mampu dan memeunuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat di
Lingkunganupt ……………;
l. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b, maka perlu ditetapkan keputusan upt ……………
tentang Pembentukan Tim Pengelolaan Pengaduan Masyarakat.
Mengingat 16.Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
17.Peraturan Presiden RI Nomor 76 Tahun 2013 tentang

Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik;
18. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
Secara Nasional;
19. Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 25 Tahun 2012

tentang Penanganan Laporan Pengaduan di Lingkungan
Kementerian Hukum dan HAM;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS

TPI MEDAN TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN
PENGADUAN MASYARAKAT PADA KANTOR IMIGRASI
KELAS I KHUSUS TPI MEDAN TAHUN ANGGARAN 2019
PERTAMA : Menetapkan Tim Pengelolaan Pengaduan Masyarakat pada upt

………………dengan susunan sebagaimana tersebut dalam
daftar lampiran Keputusan ini;
KEDUA Tugas dan tanggungjawab Tim Pengelolaan Pengaduan

: Masyarakat adalah:
1. Menerima pengaduan baik tertulis maupun tidak tertulis dari
masyarakat tentang terjadinya pelanggaran terhadap Standar
Pelayanan atau pengabaian kewajiban dan/atau pelanggaran
larangan oleh penyelenggara;
2. Menyelesaikan pengaduan dengan solusi yang memenuhi

kriteria spesifik, terukur, dapat dicapai, dan realistis;
3. Melakukan pengarsipan dalam bentuk hardcopy dan

softcopy;
4. Melakukan publikasi terhadap jumlah dan status

penyelesaian pengaduan kepada masyarakat;
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pengaduan

masyarakat dan memberikan rekomendasi perbaikan
layanan kepada Kepala Kantor sebagai bentuk tindak lanjut
pemantauan dan evaluasi.

ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : …………
Kepala upt ,
………………….
NIP. ……………….
Lampiran Keputusan Kepala ……………….

Nomor : ………………………….
TIM PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT
PADA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS TPI MEDAN
Penanggungjawab Kepala upt ………….

:
1. ……….
Ketua
:
Sekretaris
:
Anggota
:
Ditetapkan di ……….
Pada tanggal ……….
Kepala upt,
……….
NIP. ……….
NOTULA
Hari/Tanggal : …………..
Pukul : ……………………
Tempat : …………………………….
Peserta Rapat : 1. ……………….
Acara : Rapat Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA 2019
Jalannya Rapat :
1. Rapat ……………………
Mengetahui,
Notulis Kepala Bidang
……………………… ……………….
NIP. …………………… NIP. ……………………
Dokumentasi Rapat Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA 2019
………………
Upt ……………………..
NOTA DINAS
Nomor: ……………………….
Kepada : 1. ………………..
Dari : Kepala Bidang

Tanggal : …………………….
Lampiran :-
Hal : Undangan Rapat
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan pada upt …………… terkait
pengelolaan pengaduan masyarakat, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara
untuk hadir dalam rapat yang akan diselenggarakan pada :
Pukul : ………………..
Tempat : …………………………
Agenda : Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA

2019
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
………………………
NIP. …………………………..
B poto
C spanduk pamphlet

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
UPT .............
Jalan Gatot Subroto Km. 6,2 Nomor 268 A Medan
Telepon (061) 8452112 Faksimilli (061) 8455941 Email kantor.imigrasi.medan@gmail.com
LAPORAN
TENTANG
KEGIATAN PEMASANGAN BANNER/SPANDUK PENGADUAN MASYARAKAT
A. Pendahuluan
Sehubungan telah dilaksanakannya pemasangan banner pengendalian gratifikasi diupt …..,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan sebagaimana berikut:
tanggal : ………………………………
waktu kegiatan : ……………………….
tempat : ………………………………
kegiatan : Pemasangan Banner Pengaduan Masyarakat upt …………………….
peserta : ………………………….
1. Umum
Dalam rangka memperoleh Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan
menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM), maka dilakukan pemasangan banner
pengaduan masyarakat di Upt .............

Maksud:
a. Penyampaian Informasi kepada pemohon dalam rangka memperoleh Zona Integritas
(ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani
(WBBM);
b. Peningkatan pelayanan kepada masyarakat dengan pemberian informasi melalui banner
yang baik dan jelas kepada masyarakat.
Tujuan:
a. Untuk melakukan penyebaran informasi kepada masyarakat mengenai Upt .............
memperoleh Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan menuju
Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM);
b. Untuk melakukan penyebaran informasi kepada masyarakat mengenai layanan
pengaduan masyarakat di Upt ..............
3. Ruang Lingkup
 Halaman depan Upt .............; dan
 Selasar Upt ..............
4. Dasar
1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52
Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah.
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

1. Brainstorming Konten
2. Design konten
3. Pemetaan Tempat Pemasangan Banner
4. Pencetakan Banner
5. Pemasangan Banner
C. Hasil yang Dicapai

1. Adanya media informasi berupa banner pengaduan masyarakat untuk peningkatan
pelayanan kepada masyarakat di Upt .............;
2. Telah dipasangnya banner pengaduan masyarakat di Upt ..............
D. Simpulan
Pemasangan banner pengaduan masyarakat guna peningkatan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memperolehn Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi
(WBK) dan menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM) telah terlaksana dengan baik.
E. Penutup
Pemasangan banner pengaduan masyarakat telah dilaksanakan dengan baik di Upt ..............
Dibuat di ………..
Pada tanggal ……………..
Kepala Bidang ………………..
……………………………………
NIP. ……………………………
Capture aplikasi pengaduan
B Hasil penanganan pengaduan masyarakat telah ditindaklanjuti
Upt …………..
NOTA DINAS
Nomor: …………..-
Kepada : ……………
Dari : ……………
Lampiran : 1 (……………
Hal : Pengaduan Masyarakat
___________________________________________________________________________
Sehubungan dengan pengaduan masyararakat yang kami terima melalui
……………, bersama ini dengan hormat kami sampaikan pengaduan terkait petugas
pelayanan paspor dengan data terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
……………
NIP. ……………
LAPORAN REKAPITULASI PENGADUAN MASYARAKAT PERIODE JANUARI – JULI
DI …….
No
Nama Email/ Pihak yang
No Tanggal Sarana Alamat Telp/ Uraian Masalah Tindak Lanjut Status
Pemohon Fax dilaporkan
Hp
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
1 Selesai
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
2 Selesai
……., …………………
………………………
…………………….
NIP. ………………..
C laporan monev pengaduan
DAFTAR HADIR
RAPAT EVALUASI PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT

Upt …………
BULAN ……….
………………….
1 ………… …………
2 ………… …………
3 ………… …………
4 ………… …………
5 ………… …………
6 ………… …………
…………
KANTOR WILAYAH ……………
Upt ........
LAPORAN
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT
DI upt …………
BULAN …………
I. PENDAHULUAN
1.1. Umum
Untuk mewujudkan pemerintahan yang baik sehingga mampu menciptakan
birokrasi yang profesional, akuntabel, sinergis, transparan, dan inovatif maka
diperlukan partisipasi masyarakat untuk meningkatkan kualitas kinerja aparatur
negara. Dalam rangka mewujudkan profesionalitas ASN, UU Nomor 5 Tahun 2014
telah menetapkan beberapa perubahan dalam manajemen ASN. Perubahan
tersebut membawa konsekuensi bahwa pemerintah dituntut memiliki sumber daya
manusia (ASN) yang berintegritas dan profesional.
Suatu perubahan ke arah yang lebih baik tanpa melibatkan masyarakat bukanlah
dikatakan sebagai pembangunan. Oleh karena itu salah satu unsur utama dalam
proses pembangunan yang harus dilakukan adalah dengan memberikan akses
kepada masyarakat untuk terlibat langsung dalam setiap perubahan ke arah yang
lebih baik dan terencana. Apabila dianalisis lebih lanjut, salah satu faktor pokok
yang menyebebakan kualitas pelayanan publik meningkat adalah penyediaan
sarana untuk menyalurkan keluhan bagi masyarakat yang merasa tidak puas
dengan pelayanan publik yang diberikan oleh suatu isntansi. Dengan adanya
pengelolaan pengaduan masyarakat, diharapkan semakin banyak masukan yang
membuat pelayanan di Upt ............. berjalan lebih baik lagi.
1.2. Maksud dan Tujuan

Laporan monitoring dan evaluasi pengaduan masyarakat ini dimaksudkan untuk
mengetahui adanya pengaduan masyarakat dari pelaksanaan kegiatan pelayanan
oleh Upt ............. yang dilakukan dengan tujuan untuk memberikan rasa kepuasan
dalam pelayanan kepada masyarakat.
II. DASAR HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Pengaduan;
b. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 13 Tahun 2009 tentang

Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
c. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor

KEP/118/M.PAN/8/2004 tentang Pedoman Umum Penanganan Pengaduan
Masyarakat Bagi Instansi Pemerintah;
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah
Bebas dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Instansi
Pemerintah.
III. MONITORING DAN EVALUASI

a. Fasilitas Sarana Pengaduan Masyarakat
Dalam rangka menunjang dan memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengaduan, sampai sejauh ini telah disediakan helpdesk seperti:
1.) ………………
b. Petugas Layanan Informasi yang bertugas dan bertanggungjawab dalam hal
pemberian informasi, saran/pendapat/tanggapan yang terkait dengan ……………..
yang dimintakan oleh pemohon pada Upt .............;
c. Melakukan pendataan dengan memberikan kuesioner kepada pemohon untuk
mengetahui tingkat kepuasan masyarakat pada pelayanan di Upt .............;
d. Selama bulan ……………. tidak terdapat pengaduan terkait dengan ketidakpuasan
masyarakat pada Upt ..............
Matrik pengelolaan keluhan dan pengaduan masyarakat bulan ………….sebagai
berikut:
PENGADUAN MASYARAKAT
KET
SARANA JUMLAH PENANGANAN
NO PENGAD TGL JUMLAH
PENERIMAA SEDANG SELESAI BELUM
UAN
N DITANGA DITANGA DITANGA
NI NI NI
1. Customer - - - - - -
Care
2. Twitter - - - - - .
3. Facebook - - - - -
4. Email - - - - - -
5. Instagram - - - - - -
6 Aplikasi - - - - - -
LAPOR!
7 Lain-Lain - - - - - -
IV. PENUTUP
Reformasi birokrasi sebagai program pemerintah merupakan amanat yang harus
dilaksanakan dengan baik oleh setiap institusi pemerintah di Indonesia. Oleh sebab itu,
hanya dengan tekad, kerja keras, dan komitmen yang tinggi dari seluruh aparatur
negara akan melahirkan perubahan ke arah yang lebih baik sehingga dapat
memberikan pelayanan yang baik pula kepada masyarakat.
Salah satu cara untuk mewujudkan reformasi birokrasi di lingkungan Kemenkumham
adalah selalu bekerjasama dengan masyarakat untuk memperoleh masukan-masukan
yang membangun. Upt ............. sendiri telah melakukan hal tersebut dengan
memberikan ruang kepada masyarakat untuk menuangkan keluhan terhadap pelayanan
yang diberikan melalui layanan pengaduan masyarakat.
Ditetapkan di………….
Pada tanggal ………….
Kepala K………….,
………….
NIP. ………….
Upt …………..
NOTA DINAS
Nomor: ……………..
Kepada : 1. …………….
Lampiran :-
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan pada upt ………… terkait
pengaduan masyarakat, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir
dalam rapat yang akan diselenggarakan pada:
hari/tanggal : ………….
pukul : ……….
tempat : ……….
agenda : Evaluasi Pengelolaan Pengaduan Masyarakat Bulan ……….
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terimakasih.
……….
NIP. ……….
NOTULA
Hari/Tanggal : ………….
Pukul : ……….
Tempat : ……….
Peserta Rapat : 1. ……….
Acara : Rapat Evaluasi Bidang Pengelolaan Pengaduan Bulan ……….
Jalannya Rapat :
1. Rapat ……….
Mengetahui,
Notulis Koordinator Bidang Penguatan
Pengawasan
………. ……….
NIP………. NIP. ……….
Dokumentasi Rapat Evaluasi Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
Bulan ……….
……….
D tindak lanjut hasil monev

KANTOR WILAYAH ……..
Upt ..........
LAPORAN
PERBAIKAN LAYANAN SEBAGAI BENTUK TINDAK LANJUT
DI upt ........
II. PENDAHULUAN
Upt ............. telah melaksanakan pelayanan kepada masyarakat sesuai standar pelayanan
yaitu Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat tersebut telah didasarkan pada prinsip transparansi dan
diawasi oleh masyarakat dalam rangka mewujudkan akuntabilitas publik.
Dalam penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat Upt ............. telah menyediakan

sarana dan prasarana pengaduan melalui helpdesk seperti email : ……………..
III. MAKSUD DAN TUJUAN

Laporan perbaikan layanan sebagai bentuk tindak lanjut pengaduan masyarakat ini
dimaksudkan untuk mengetahui adanya tindak lanjut terhadap pengaduan masyarakat dari
pelaksanaan kegiatan pelayanan oleh Upt ............. yang dilakukan dengan tujuan untuk
memberikan rasa kepuasan dalam pelayanan kepada masyarakat.
IV. DASAR HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Pengaduan;
b. Peraturan Menteri Penertiban Aparatur Negara Nomor 13 Tahun 2009 tentang
Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Dengan Partisipasi Masyarakat;
c. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/118/M.PAN/8/2004 tentang Pedoman Umum Penanganan Masyarakat Bagi
Instansi Pemerintah.
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas menuju wilayah
Bebas dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan
Instansi Pemerintag.
V. PERBAIKAN LAYANAN
Bahwa berdasarkan laporan masyarakat yang masuk melalui saluran pengaduan upt
……………. telah ditindaklanjuti dengan sangat baik oleh bidang/seksi terkait sehingga tidak
memerlukan perbaikan pada standar operasional maupun sarana dan prasarana layanan.
VI. PENUTUP
Pelayanan yang dilakukan oleh upt …………… sudah sangat baik dan dapat diterima oleh
masyarakat, adapun laporan masyarakat yang masuk disebabkan oleh kesalahpahaman
antara petugas dan pemohon.
Ditetapkan di ……..
Kepala ……..,
…………………….
NIP. …………………..
v. 3 pengaduan
a. implementasi kebijakan pengaduan
sk petugas
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KEPALA upt …….
NOMOR : ………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PENGADUAN MASYARAKAT

PADA upt ……………..
TAHUN ANGGARAN ….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Upt ……………
Menimbang m. bahwa dalam rangka memastikan aktualisasi transparansi

pelayanan pemasyarakatan kepada masyarakat di lingkungan upt
………… perlu dibentuk Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat
di Lingkungan upt ………………;
n. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam lampiran

Keputusan ini dipandang mampu dan memeunuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat di
Lingkunganupt ……………;
o. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b, maka perlu ditetapkan keputusan upt ……………
tentang Pembentukan Tim Pengelolaan Pengaduan Masyarakat.
Mengingat 20.Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
21.Peraturan Presiden RI Nomor 76 Tahun 2013 tentang

Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik;
22. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
Secara Nasional;
23. Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor 25 Tahun 2012

tentang Penanganan Laporan Pengaduan di Lingkungan
Kementerian Hukum dan HAM;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS

TPI MEDAN TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN
PENGADUAN MASYARAKAT PADA KANTOR IMIGRASI
KELAS I KHUSUS TPI MEDAN TAHUN ANGGARAN 2019
PERTAMA : Menetapkan Tim Pengelolaan Pengaduan Masyarakat pada upt

………………dengan susunan sebagaimana tersebut dalam
daftar lampiran Keputusan ini;
KEDUA Tugas dan tanggungjawab Tim Pengelolaan Pengaduan

: Masyarakat adalah:
6. Menerima pengaduan baik tertulis maupun tidak tertulis dari
masyarakat tentang terjadinya pelanggaran terhadap Standar
Pelayanan atau pengabaian kewajiban dan/atau pelanggaran
larangan oleh penyelenggara;
7. Menyelesaikan pengaduan dengan solusi yang memenuhi

kriteria spesifik, terukur, dapat dicapai, dan realistis;
8. Melakukan pengarsipan dalam bentuk hardcopy dan

softcopy;
9. Melakukan publikasi terhadap jumlah dan status

penyelesaian pengaduan kepada masyarakat;
10. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

pengaduan masyarakat dan memberikan rekomendasi
perbaikan layanan kepada Kepala Kantor sebagai bentuk
tindak lanjut pemantauan dan evaluasi.

ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : …………
Kepala upt ,
………………….
NIP. ……………….
Lampiran Keputusan Kepala ……………….
Nomor : ………………………….
TIM PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT

PADA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS TPI MEDAN
Penanggungjawab Kepala upt ………….

:
2. ……….
Ketua
:
Sekretaris
:
Anggota
:
Ditetapkan di ……….
Pada tanggal ……….
Kepala upt,
……….
NIP. ……….
NOTULA
Pukul : ……………………
Tempat : …………………………….
Peserta Rapat : 1. ……………….
Acara : Rapat Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA 2019
Jalannya Rapat :
2. Rapat ……………………
Mengetahui,
Notulis Kepala Bidang
……………………… ……………….
NIP. …………………… NIP. ……………………
Dokumentasi Rapat Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA 2019
………………
Upt ……………………..
NOTA DINAS
Nomor: ……………………….
Kepada : 1. ………………..
Dari : Kepala Bidang

Tanggal : …………………….
Lampiran :-
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan pada upt …………… terkait
pengelolaan pengaduan masyarakat, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara
untuk hadir dalam rapat yang akan diselenggarakan pada :
Pukul : ………………..
Tempat : …………………………
Agenda : Pembentukan Tim Pengelola Pengaduan Masyarakat TA

2019
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
………………………
NIP. …………………………..
B poto
C spanduk pamphlet

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA
UPT .............
Jalan Gatot Subroto Km. 6,2 Nomor 268 A Medan
Telepon (061) 8452112 Faksimilli (061) 8455941 Email kantor.imigrasi.medan@gmail.com
LAPORAN
TENTANG
KEGIATAN PEMASANGAN BANNER/SPANDUK PENGADUAN MASYARAKAT
F. Pendahuluan
Sehubungan telah dilaksanakannya pemasangan banner pengendalian gratifikasi diupt …..,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan sebagaimana berikut:
tanggal : ………………………………
waktu kegiatan : ……………………….
tempat : ………………………………
kegiatan : Pemasangan Banner Pengaduan Masyarakat upt …………………….
peserta : ………………………….
5. Umum
Dalam rangka memperoleh Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan
menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM), maka dilakukan pemasangan banner
pengaduan masyarakat di Upt .............

Maksud:
c. Penyampaian Informasi kepada pemohon dalam rangka memperoleh Zona Integritas
(ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani
(WBBM);
d. Peningkatan pelayanan kepada masyarakat dengan pemberian informasi melalui banner
yang baik dan jelas kepada masyarakat.
Tujuan:
c. Untuk melakukan penyebaran informasi kepada masyarakat mengenai Upt .............
memperoleh Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan menuju
Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM);
d. Untuk melakukan penyebaran informasi kepada masyarakat mengenai layanan
pengaduan masyarakat di Upt ..............
7. Ruang Lingkup
 Halaman depan Upt .............; dan
 Selasar Upt ..............
8. Dasar
1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52
Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah.
G. Kegiatan yang Dilaksanakan

1. Brainstorming Konten
2. Design konten
3. Pemetaan Tempat Pemasangan Banner
4. Pencetakan Banner
5. Pemasangan Banner
H. Hasil yang Dicapai

3. Adanya media informasi berupa banner pengaduan masyarakat untuk peningkatan
pelayanan kepada masyarakat di Upt .............;
4. Telah dipasangnya banner pengaduan masyarakat di Upt ..............
I. Simpulan
Pemasangan banner pengaduan masyarakat guna peningkatan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memperolehn Zona Integritas (ZI) dan Wilayah Bebas Korupsi
(WBK) dan menuju Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM) telah terlaksana dengan baik.
J. Penutup
Pemasangan banner pengaduan masyarakat telah dilaksanakan dengan baik di Upt ..............
Dibuat di ………..
Pada tanggal ……………..
Kepala Bidang ………………..
……………………………………
NIP. ……………………………
Capture aplikasi pengaduan
B Hasil penanganan pengaduan masyarakat telah ditindaklanjuti
Upt …………..
NOTA DINAS
Nomor: …………..-
Kepada : ……………
Dari : ……………
Lampiran : 1 (……………
Hal : Pengaduan Masyarakat
___________________________________________________________________________
Sehubungan dengan pengaduan masyararakat yang kami terima melalui
……………, bersama ini dengan hormat kami sampaikan pengaduan terkait petugas
pelayanan paspor dengan data terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
……………
NIP. ……………
LAPORAN REKAPITULASI PENGADUAN MASYARAKAT PERIODE JANUARI – JULI
DI …….
No
Nama Email/ Pihak yang
No Tanggal Sarana Alamat Telp/ Uraian Masalah Tindak Lanjut Status
Pemohon Fax dilaporkan
Hp
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
1 Selesai
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
2 Selesai
……., …………………
………………………
…………………….
NIP. ………………..
C laporan monev pengaduan
DAFTAR HADIR
RAPAT EVALUASI PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT

Upt …………
BULAN ……….
………………….
1 ………… …………
2 ………… …………
3 ………… …………
4 ………… …………
5 ………… …………
6 ………… …………
…………
Upt ........
LAPORAN
MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN PENGADUAN MASYARAKAT
DI upt …………
BULAN …………
VII. PENDAHULUAN
1.3. Umum
Untuk mewujudkan pemerintahan yang baik sehingga mampu menciptakan
birokrasi yang profesional, akuntabel, sinergis, transparan, dan inovatif maka
diperlukan partisipasi masyarakat untuk meningkatkan kualitas kinerja aparatur
negara. Dalam rangka mewujudkan profesionalitas ASN, UU Nomor 5 Tahun 2014
telah menetapkan beberapa perubahan dalam manajemen ASN. Perubahan
tersebut membawa konsekuensi bahwa pemerintah dituntut memiliki sumber daya
manusia (ASN) yang berintegritas dan profesional.
Suatu perubahan ke arah yang lebih baik tanpa melibatkan masyarakat bukanlah
dikatakan sebagai pembangunan. Oleh karena itu salah satu unsur utama dalam
proses pembangunan yang harus dilakukan adalah dengan memberikan akses
kepada masyarakat untuk terlibat langsung dalam setiap perubahan ke arah yang
lebih baik dan terencana. Apabila dianalisis lebih lanjut, salah satu faktor pokok
yang menyebebakan kualitas pelayanan publik meningkat adalah penyediaan
sarana untuk menyalurkan keluhan bagi masyarakat yang merasa tidak puas
dengan pelayanan publik yang diberikan oleh suatu isntansi. Dengan adanya
pengelolaan pengaduan masyarakat, diharapkan semakin banyak masukan yang
membuat pelayanan di Upt ............. berjalan lebih baik lagi.

Laporan monitoring dan evaluasi pengaduan masyarakat ini dimaksudkan untuk
mengetahui adanya pengaduan masyarakat dari pelaksanaan kegiatan pelayanan
oleh Upt ............. yang dilakukan dengan tujuan untuk memberikan rasa kepuasan
dalam pelayanan kepada masyarakat.
II. DASAR HUKUM

e. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Pengaduan;
f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 13 Tahun 2009 tentang

Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
g. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor

KEP/118/M.PAN/8/2004 tentang Pedoman Umum Penanganan Pengaduan
Masyarakat Bagi Instansi Pemerintah;
h. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah
Bebas dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Instansi
Pemerintah.
V. MONITORING DAN EVALUASI

e. Fasilitas Sarana Pengaduan Masyarakat
Dalam rangka menunjang dan memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengaduan, sampai sejauh ini telah disediakan helpdesk seperti:
2.) ………………
f. Petugas Layanan Informasi yang bertugas dan bertanggungjawab dalam hal
pemberian informasi, saran/pendapat/tanggapan yang terkait dengan ……………..
yang dimintakan oleh pemohon pada Upt .............;
g. Melakukan pendataan dengan memberikan kuesioner kepada pemohon untuk
mengetahui tingkat kepuasan masyarakat pada pelayanan di Upt .............;
h. Selama bulan ……………. tidak terdapat pengaduan terkait dengan ketidakpuasan
masyarakat pada Upt ..............
Matrik pengelolaan keluhan dan pengaduan masyarakat bulan ………….sebagai
berikut:
KET
SARANA JUMLAH PENANGANAN
NO PENGAD TGL JUMLAH
PENERIMAA SEDANG SELESAI BELUM
UAN
N DITANGA DITANGA DITANGA
NI NI NI
1. Customer - - - - - -
Care
2. Twitter - - - - - .
3. Facebook - - - - -
4. Email - - - - - -
5. Instagram - - - - - -
6 Aplikasi - - - - - -
LAPOR!
7 Lain-Lain - - - - - -
VI. PENUTUP
Reformasi birokrasi sebagai program pemerintah merupakan amanat yang harus
dilaksanakan dengan baik oleh setiap institusi pemerintah di Indonesia. Oleh sebab itu,
hanya dengan tekad, kerja keras, dan komitmen yang tinggi dari seluruh aparatur
negara akan melahirkan perubahan ke arah yang lebih baik sehingga dapat
memberikan pelayanan yang baik pula kepada masyarakat.
Salah satu cara untuk mewujudkan reformasi birokrasi di lingkungan Kemenkumham
adalah selalu bekerjasama dengan masyarakat untuk memperoleh masukan-masukan
yang membangun. Upt ............. sendiri telah melakukan hal tersebut dengan
memberikan ruang kepada masyarakat untuk menuangkan keluhan terhadap pelayanan
yang diberikan melalui layanan pengaduan masyarakat.
Ditetapkan di………….
Pada tanggal ………….
Kepala K………….,
………….
NIP. ………….
Upt …………..
NOTA DINAS
Nomor: ……………..
Kepada : 1. …………….
Lampiran :-
__________________________________________________________________________
Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan pada upt ………… terkait
pengaduan masyarakat, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir
dalam rapat yang akan diselenggarakan pada:
hari/tanggal : ………….
pukul : ……….
tempat : ……….
agenda : Evaluasi Pengelolaan Pengaduan Masyarakat Bulan ……….
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terimakasih.
……….
NIP. ……….
NOTULA
Hari/Tanggal : ………….
Pukul : ……….
Tempat : ……….
Peserta Rapat : 1. ……….
Acara : Rapat Evaluasi Bidang Pengelolaan Pengaduan Bulan ……….
Jalannya Rapat :
2. Rapat ……….
Mengetahui,
Notulis Koordinator Bidang Penguatan
Pengawasan
………. ……….
NIP………. NIP. ……….
Dokumentasi Rapat Evaluasi Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
Bulan ……….
……….
D tindak lanjut hasil monev

Upt ..........
LAPORAN
PERBAIKAN LAYANAN SEBAGAI BENTUK TINDAK LANJUT
DI upt ........
VIII. PENDAHULUAN
Upt ............. telah melaksanakan pelayanan kepada masyarakat sesuai standar pelayanan
yaitu Undang-Undang No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat tersebut telah didasarkan pada prinsip transparansi dan
diawasi oleh masyarakat dalam rangka mewujudkan akuntabilitas publik.
Dalam penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat Upt ............. telah menyediakan

sarana dan prasarana pengaduan melalui helpdesk seperti email : ……………..
IX. MAKSUD DAN TUJUAN

Laporan perbaikan layanan sebagai bentuk tindak lanjut pengaduan masyarakat ini
dimaksudkan untuk mengetahui adanya tindak lanjut terhadap pengaduan masyarakat dari
pelaksanaan kegiatan pelayanan oleh Upt ............. yang dilakukan dengan tujuan untuk
memberikan rasa kepuasan dalam pelayanan kepada masyarakat.
X. DASAR HUKUM
e. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Pengaduan;
f. Peraturan Menteri Penertiban Aparatur Negara Nomor 13 Tahun 2009 tentang
Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Dengan Partisipasi Masyarakat;
g. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/118/M.PAN/8/2004 tentang Pedoman Umum Penanganan Masyarakat Bagi
Instansi Pemerintah.
h. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas menuju wilayah
Bebas dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan
Instansi Pemerintag.
XI. PERBAIKAN LAYANAN

Bahwa berdasarkan laporan masyarakat yang masuk melalui saluran pengaduan upt
……………. telah ditindaklanjuti dengan sangat baik oleh bidang/seksi terkait sehingga tidak
memerlukan perbaikan pada standar operasional maupun sarana dan prasarana layanan.
XII. PENUTUP
Pelayanan yang dilakukan oleh upt …………… sudah sangat baik dan dapat diterima oleh
masyarakat, adapun laporan masyarakat yang masuk disebabkan oleh kesalahpahaman
antara petugas dan pemohon.
Ditetapkan di ……..
Kepala ……..,
…………………….
NIP. …………………..
v.4 wbs
a. internalisasi wbs
Daftar Presensi
Sosialisasi Whistle Blowing System (WBS)
Upt ……….
Hari/Tanggal : …….
No Nama NIP Tanda Tangan
1 ……. ……. 1
2 ……. ……. 2
3 ……. ……. 3
4 ……. ……. 4
5 ……. ……. 5
6 ……. ……. 6
7 ……. ……. 7
8 ……. ……. 8
9 ……. ……. 9
10 ……. ……. 10
11 ……. ……. 11
12 ……. ……. 12
13 ……. ……. 13
14 ……. ……. 14
15 ……. ……. 15
16 ……. ……. 16
17 ……. ……. 17
18 ……. ……. 18
19 ……. ……. 19
20 ……. ……. 20
21 ……. ……. 21
22 ……. ……. 22
23 ……. ……. 23
24 ……. ……. 24
25 ……. ……. 25
26 ……. ……. 26
27 ……. ……. 27
28 ……. ……. 28
29 ……. ……. 29
30 ……. ……. 30
31 ……. ……. 31
32 ……. ……. 32
KANTOR WILAYAH ……………….
Upt ………………….
NOTA DINAS
Nomor : ……….-

2. Tim Kerja Pembangunan ZI Menuju WBK/WBBM
Hal : Undangan Rapat Pembentukan Tim WBS
Lampiran :-
_________________________________________________________________________
Dalam rangka meningkatkan fungsi pengawasan kinerja antar pegawai di ……….

melalui pemanfaatan aplikasi Whistleblowing System (WBS) Kementerian Hukum dan Ham
RI, bersama ini dengan hormat mengundang saudara untuk hadir pada rapat yang akan
dilaksanakan pada:
hari/tanggal : ……….
waktu : ……….
tempat : Aula ……….
……….
NIP. ……….
NOTULA
Hari/Tanggal : ……………
Pukul : …………
Tempat : …………
Peserta Rapat : 1. …………
Acara : Rapat Pembentukan Tim Pengelola WBS TA …………
Jalannya Rapat :
3. Rapat …………
Disahkan oleh,
Notulis Kepala Kantor
………… …………
NIP ………… NIP …………
NOTULA
Hari/Tanggal : ……………
Pukul : …………
Tempat : …………
Peserta Rapat : 1. …………
Acara : Rapat Pembentukan sosialisasi WBS TA …………
Jalannya Rapat :
1. Rapat …………
Disahkan oleh,
Notulis Kepala Kantor
………… …………
NIP ………… NIP …………
Dokumentasi
Upt ………….
KEPUTUSAN ………….
NOMOR ……….………….
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PENGADUAN (WHISTLEBLOWING)

Upt ………….
Menimbang : a Bahwa untuk mendorong peran serta pejabat/pegawai di lingkungan upt

…………… dan masyarakat dalam upaya pencegahan dan pembeantasan
tindak pidana korupsi, pelanggaran dan penyalahgunaan wewenang oleh
pejabat/pegawai di lingkungan upt …………., perlu untuk memanfaatkan
sistem informasi sebagai saluran pengaduan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
perlu dibentuk Tim Pengelola Pengaduan (Whistleblowing) upt
……………;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Pemerintahan yang Bersih dan Bebas dari Korupsi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
2. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan Sanksi dan
Korban (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 64,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4635);
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5315);
6. Peraturan Menteri Negera Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/05/M.PAN/4/2009 tentang Pedoman Umum Pengelolaan Pengaduan
Masyarakat bagi Instansi Pemerintah;
M E M U T U S K A N:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA upt …………… TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PENGELOLA PENGADUAN (WHISTLEBLOWING) DI LINGKUNGAN
upt ……………….
KESATU : Membentuk Tim Pengelola Pengaduan (Whistleblowing) di Lingkungan upt

…………… dengan susunan terlampir;
KEDUA : Struktur Tim Pengelola Pengaduan (Whistleblowing System) adalah sebagai

berikut:
1. Penanggung jawab
Penanggung jawab adalah Kepala upt ……. yang memiliki tugas dan
fungsi untuk melakukan pengawasan internal di lingkungan upt ……….
2. Administrator
Administrator adalah petugas yang mengelola dan memelihara perangkat
keras dan perangkat lunak Whistleblowing System (WBS).
3. Tim Penelaah
Tim terdiri dari pegawai upt ………… yang bertugas menerima dan
menelaah seluruh pengaduan yang masuk.
4. Tim Audit
Tim yang terdiri dari pegawa di upt ……… yang bertugas melakukan
tindak lanjut audit atas pengaduan masuk yang dinyatakan layak untuk
diaudit
KETIGA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pengelola Pengaduan (Whistleblowing

System) adalah sebagai berikut:
1. Penanggung jawab
- Memberikan pengarahan kepada Tim Penelaah dan Tim Audit dalam
rangka memperlancar pelaksanaan pengelolaan dan penanganan
pengaduan.
- Memutuskan pengaduan yang akan ditindaklanjuti dengan proses audit
setelah mempertimbangkan hasil telaah pengaduan dari Tim Penelaah.
- Menerbitkan surat Tugas ada Tim Penelaah dan Tim Audit berkaitan
pelaksanaan pengelolaan dan penanganan pengaduan.
- Memonitor dan mengevaluasi perkembangan pelaksanaan
pengelolaan dan penanganan pengaduan.
2. Administrator
Admin 1
- Mengelola administrasi username dan password di sistem WBS yaitu
menambah, menonaktifkan dan melakukan reset password user
Admin 2
- Memeriksa/memonitor service yang berjalan di server secara berkala
- Pemeliharaan server dapat meliputi sejumlah hal misalnya:
pemeriksaan hard disk, penyediaan backup berkala, dan melakukan
pemeriksaan logfiles
- Melakukan backup berkala (minimal tiga bulan sekali) data-data yang
ada di server ke dalam media backup DVD-RIM dan menyimpan DVD-
ROM di tempat yang aman dan terjaga kerahasiannya.
Admin 3
- Melakukan administrasi dokumen pengaduan dan dokumen
penanganan pengaduan
3. Tim Penelaah
- Memonitor keseluruhan pengaduan yang masuk ke sistem WBS
- Melakukan telaah pengaduan yang masuk melalui situs WBS
- Mengumpulkan seluruh bukti-bukti awal pengaduan masuk sebagai
bahan pengambilan keputusan telaah dan audit
- Melaporkan hasil telaah pengaduan masuk ke penanggung jawab
dengan rekomendasi diteruskan dengan audit atau dihentikan
- Membuat laporan berkala penanganan pengaduan masuk
4. Tim Audit
- Memonitor keseluruhan pengaduan yang masuk ke sistem WBS
- Memproses pengaduan yang diserahkan oleh Tim Telaah melalui
penanggung jawab
- Membuat laporan berkala penanganan pengaduan masuk
KEEMPAT : Keputusan Kepala upt ……………. ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa:
Lampiran
Keputusan
Nomor : ……………….
Tanggal : …………….
1. Biaya yang diperlukan dengan adanya keputusan ini dibebankan pada

DIPA upt ……….
2. Masa kerja Tim dimulai dari ………. sampai dengan berakhirnya tahun
anggaran …….. pada tanggal …………..
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………..
Pada Tanggal : …………….
Kepala Kantor,
………………………
NIP. …………………………
Tembusan:
9. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
10. Direktur Jenderal pas
11. Sekreariat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
12. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
13. Sekretaris Direktorat Jenderal pas
14. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia ……………
15. Kepala Divisi pas Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
……………….
16. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
TIM PENGELOLA PENGADUAN (WHISTLEBLOWING)

…………………..
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TUGAS
1 ……………….. ……………….. ……………….. Ketua
2 ……………….. ……………….. ……………….. Sekretaris
3 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
4 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
5 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota

6 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
7 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
8 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
9 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
10 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
11 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
12 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
13 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
14 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
15 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
16 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
17 ……………….. ……………….. ……………….. Anggota
Kepala Kantor
………………..
NIP. ………………..
B capture aplikasi wbs
Capture Aplikasi Whistle Blowing System
C evaluasi penerapan wbs

KANTOR WILAYAH ……….
Upt .................
LAPORAN
HASIL EVALUASI PENERAPAN WHISTLEBLOWING SISTEM (WBS)
DI Upt .................
BULAN A……………….
XIII. PENDAHULUAN
1.5. Umum
Whistleblowing System (WBS) adalah sistem yang digunakan untuk menampung,
mengolah & menindaklanjuti serta membuat laporan atas informasi yang disampaikan
Pelapor mengenai tindakan pelanggaran yang terjadi di lingkungan sebuah instansi
atau lembaga dengan tujuan
dapat mencegah dan mendeteksi pelanggaran, malpraktik, dan salah pengelolaan
yang memiliki kecenderungan melanggar perundang-undangan, peraturan/standar,
kode etik, dan kebijakan, serta tindakan lain yang sejenis berupa ancaman
langsung atas kepentingan umum, serta Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).
Peluncuran sistem ini merupakan sebuah tindak lanjut dari upaya pemerintah untuk
menerapkan pemerintahan yang bersih dari segala bentuk kecurangan dan
penyimpangan yang terjadi dalam birokrasi dan pelayanan kepada masyarakat. Ini juga
sejalan dengan Permenkumham No. 25 tahun 2012 tentang Penanganan Laporan
Pengaduan di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia yang
diperbaharui dengan Permenkumham No. 57 Tahun 2016 tentang perubahan atas
Permenkumham No. 25 tahun 2012.

Whistleblowing System ditujukan sebagai bentuk pengawasan internal di lingkungan
kementerian. Supervisi menjadi penting untuk menjaga standarisasi pelayanan di
lingkungan lembaga tetap prima. Mencegah munculnya penyimpangan dan kecurangan
yang dilakukan oleh birokrasi baik dari level paling bawah hingga paling atas.
Penerapan sistem ini menunjukkan adanya suatu mekanisme pengaturan sehingga

suatu sistem akan dapat diawasi sehingga berjalan baik dan memberi manfaat bagi
instansi/lembaga. Dalam lingkup yang lebih luas, diharapkan dapat memberi manfaat
bagi masyarakat dimana organisasi tersebut berada. Makna Whistleblowing system
dalam konteks disini adalah sebagai suatu sistem yang tersedia dan dapat
dimanfaatkan oleh siapapun baik ASN maupun masyarakat untuk menyampaikan apa
yang diketahui, dirasakan, dialami maupun rasa kepekaannya terhadap hal-hal yang
terkait dengan perilaku ataupun tindak korupsi.
Tujuan dari penerapan sistem ini adalah sebagai berikut :

1. Mencegah dan sebagai alat deteksi dini terhadap suatu tindakan pelanggaran kode
etik pegawai, disiplin pegawai, dan tindak pidana dilingkungan kementerian.
2. Sebagai sarana bagi stakeholder (whistleblower) untuk melaporkan tindakan
pelanggaran kode etik, pedoman perilaku dan benturan kepentingan ang dilakukan
baik oleh pegawai maupun pimpinan.
3. Menjadi sarana untuk menjaga standart pelayanan di lingkungan kementerian tetap
terjaga dengan prima.
4. Sebagai bentuk dukungan terhadap upaya pemerintah dalam menjalankan
pemerintahan yang bersih dan birokasi bebas dari korupsi.
XIV. AGENDA
Penerapan sistem ini dilandasi adanya sebuah tuntutan perubahan pola/cara
pengawasan di internal kementrian. Pola pelaporan yang akan bermuara di inspektorat
jenderal diharapkan semakin mengikis upaya – upaya koruptif dalam penegakan aturan
terkait kode etik dan disiplin pegawai. Sistem ini diharapkan mampu menjadi acuan
kerja bagi seluruh birokrasi untuk sekiranya mampu memberikan pelayanan yang baik
dan bersih, dengan agenda besar adalah pelayanan yang prima tidak hanya di
Kementerian Hukum dan Ham tapi juga diseluruh instansi yang ada di Indonesia.
2.1. Penanggung Jawab

Pengakomodiran Whistleblowing System telah dicantumkan dalam Permenkumham
No. 57 Tahun 2016 sebagai bentuk perubahan beberapa pasal sebelumnya yang ada
di dalam Permenkumham No. 25 Tahun 2015. Dijelaskan juga secara hirearkis bahwa
pengaduan akan bermuara pada Inspektorat jenderal, dengan membentuk unit layanan
pengaduan, yang terstruktur mulai dari unit layanan utama ditingkatan inspektorat, unit
layanan kantor wilayah yang dilaksanakan oleh Kantor Wilayah, dan unit layanan
pelaksanan teknis yang bisa dilaksanakan oleh Kantor-kantor yang melaksanakan
fungsi teknis dibidang masing-masing.
Bentuk bentuk laporan yang dapat diberikan ke unit layanan pengaduan antara lain :
1. Pelanggaran Disiplin Pegawai
2. Penyalahgunaan Wewenang, Mal Administrasi dan Pemerasan/Penganiayaan
3. Perilaku Amoral/Perselingkuhan dan Kekerasan dalam Rumah Tangga
4. Korupsi
5. Pengadaan Barang dan Jasa/BAMA
6. Pungutan Liar, Percaloan, dan Pengurusan Dokumen
7. Narkoba
8. Pelayanan Publik
9. Laporan dan Klarifikasi
ALUR PROSES PENANGANAN LAPORAN
Setiap bentuk laporan yang masuk ke unit layanan akan diproses sesuai dengan bentuk
atau jenis masalah yang dilaporkan. Baik itu laporan langsung maupun tidak langsung.
Laporan langsung bisa disampaikan langsung ke Unit Layanan Pengaduan baik itu utama,
wilayah, ataupun teknis. Sedangkan untuk pengaduan tidak langsung bisa disampaikan
melalui :
a. laman resmi Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
b. laman resmi Inspektorat Jenderal;
c. PO Box 3489;
d. saluran telepon pengaduan kepada:
1. Menteri;
2. Sekretaris Jenderal; atau
3. Inspektur Jenderal.
e. saluran pengaduan melalui
- wbs.kemenkumham.go.id; dan/atau
- saluran pengaduan lainnya.
1. Perlindungan
Whistleblower atau orang yang memberikan pengaduan akan diberikan perlindungan
dan dirahasiakan identitas dirinya. Ini juga tertuang dalam nota Perjanjian Kerjasama
antara Kementerian Hukum dan Ham dengan Lembaga Perlindungan Saksi dan
Korban. Adapun jaminan perlindungannya adalah sebagai berikut :
1. Kerahasiaan identitas
2. Kerasahasiaan dalam penanganan proses laporan
3. Kedudukan dalam jabatan dan hak kepegawaian
4. Tidak dikucilkan
5. Tidak ditelantarkan
6. Tidak dimutasi atau demosi
7. Keutuhan dan keaslian bukti yang disampaikan
2. WBS di Upt .................

Whistleblowing Sistem telah menjadi agenda utama dalam upaya menekan praktek-
praktek koruptif dan kecurangan dalam pelayanan oleh birokrasi. Kemenkumham juga
telah ikut berpartisipasi dalam upaya ini. WBS telah diterapkan secara nyata dengan
dimunculkannya aplikasi yang dapat dilihat di website resmi kementerian.
Upt ................. sebagai unit pelaksanan teknis kegiatan-kegiatan yang berkaitan

dengan imigrasi juga berupaya membangun birokrasi yang bersih dengan mendukung
upaya penerapan WBS di Kantor. Pada laman resmi yang dapat dilihat di …………..
bisa dilihat tentang whistleblowing system, dan dapat diakses dengan mudah, yang juga
menunjukan komitmen Upt .................dalam mendukung diterapkannya birokrasi yang
bersih dan terkontrol. Setiap pengunjung diberi kemudahan untuk memberi laporan
tentang adanya praktek menyimpang yang terjadi di lingkungan kantor hanya dengan
mengisi biodata tentang pelapor, dan tentunya identitas pelapor akan dirahasaiakan
untuk melindungi si pelapor. Website ini juga terhubung langsung dengan website dari
Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM ……………...
Evaluasi WBS pada Upt .................tahun……….

No Bulan Jumlah Laporan Tindak Lanjut
1 Agustus Nihil Tidak ada
Hasil monitoring dan evaluasi penerapan whistleblowing system dalam rangka

pembangunan zona integritas menuju wilayah bebas dari korupsi (WBK) dan wilayah
birokrasi bersih malayani (WBBM) di Upt .................pada bulan ………… menyatakan
bahwa tidak ada laporan WBS dari Inspektorat Jenderal (Nihil).
XV. PENUTUP
Upt .................selalu berupaya memberikan pelayanan prima, dengan memberikan
kepastian persyaratan, waktu, dan biaya kepada setiap pengunjung yang datang. Untuk
mengontrol itu semua maka upaya penerapan whistleblowing sistem didukung penuh
oleh Upt ................., dengan senantiasa melakukan pengawasan baik itu sifatnya
internal kantor dengan sosialisai agar tidak memberikan apapun kepada pegawai kantor
dalam pengurusan dokumen perjalanan, dan jikalau ada ditemukan bisa melapor
langsung ke Kepala Kantor melalui email atau nomor telepon yang telah
disosialisasikan, ataupun dengan melapor melalui WBS yang telah ada terlebih dahulu
sebagai satu wadah pengawasan secara menyeluruh di Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia.
WBS merupakan salah satu upaya mendukung reformasi birokasi yang sedang
dicanangkan oleh Pemerintah Pusat, untuk merupakan sikap dan mental Aparatur Sipil
Negara dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Upt .................ikut
mendorong upaya itu demi lahirnya sebuah birokrasi yang bersih yang orientasinya
adalah pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu diupayakan semua pihak
bertekad, siap bekerja keras, dan memberikan komitmen sehingga akan melahirkan
sebuah lingkungan kerja yang lebih baik baik dari sisi pelayanan ataupun mentalitas
birokrasi.
Sistem pelaporan yang telah diterapkan diharapkan mampu mengurangi praktek

koruptif dalam pelayanan kepada masyarakat. Upt .................diharapkan mampu
menjadi contoh nyata dilingkungan Kementerian Hukum dan HAM dalam penerapan
WBS yang berimpllikasi langsung dalam pelayanan.
Saran
1. Dilaksanakan sosialisasi dan internalisasi terkait Whistle Blowing System di

tiap bidang tugas Upt .................dengan melibatkan Kantor Wilayah
Kemenkumham ……….;
2. Seluruh pegawai Upt .................dihimbau untuk melaporkan temuannya melalui

WBS pada tiap bidang masing-masing terlebih dahulu agar permasalahan
dapat ditangani secara cepat.
Ditetapkan di …….
Pada tanggal ……
Kepala Kantor,
……
NIP………..
D tindak lanjut hasil evaluasi wbs

Upt ..........
LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING EVALUASI

PENERAPAN WHISTLEBLOWING SYSTEM (WBS)
BULAN …………
XVI. PENDAHULUAN
1.7. Umum
Dalam rangka mencegah dan mendeteksi pelanggaran kode etik, dan
kebijakan, serta tindakan lain yang sejenis berupa ancaman langsung atas
kepentingan umum, serta Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN),maka
berdasarkan Permenkumham No. 25 tahun 2012 tentang Penanganan Laporan
Pengaduan di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia yang
diperbaharui dengan Permenkumham No. 57 Tahun 2016 tentang perubahan atas
Permenkumham No. 25 tahun 2012, hasil Monitoring dan Evaluasi Penerapan
Whistleblowing System (WBS) pada Upt ...........
1.8.1. Maksud
Memberikan penanganan yang tepat terhadap hasil Monitoring dan
Evaluasi Penerapan Whistleblowing System WBS) pada Upt ...........
1.8.2. Tujuan
Tindak Lanjut hasil Monitoring dan Evaluasi ini bertujuan untuk
memberikan penanganan dan merumuskan kebijakan yang tepat dalam
menerapkan Whistleblowing System (WBS) pada Upt ...........
XVII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Penanggung jawab Pelaksanaan Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi terhadap
Penerapan Whistleblowing System (WBS) adalah Tim Pengelola Pengaduan
Whistleblowing System (WBS) pada Upt ..........
2.3. Hasil Pelaksanaan

Berdasarkan Laporan Monitoring dan Evaluasi Penerapan Whistleblowing System
(WBS) pada Upt .........., tidak terdapat laporan WBS dari Inspektorat Jenderal
pada bulan …. tahun ….. yang perlu untuk ditindaklanjuti.
XVIII. PENUTUP
Whistleblowing System yang telah diterapkan diharapkan mampu mengurangi
potensi adanya pelanggaran kode etik dan kebijakan dalam pelayanan kepada
masyarakat. Upt ..........diharapkan mampu menjadi contoh bagi lingkungan
Kementerian Hukum dan HAM dalam penerapan WBS yang berdampak
langsung pada bidang pelayanan.
Ditetapkan di ……
Pada tanggal ………
Kepala Kantor,
………………
NIP. ………………
v. 5 benturan kepentingan
a Telah terdapat identifikasi/pemetaan benturan kepentingan dalam tugas fungsi utama
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN

DI upt ………….
Berikut identifikasi dan penanganan potensi benturan kepentingan di upt …………..:
Uraian
N Pejabat/Pegaw Prosedur Penanganan/
Benturan Penyebab
o ai yang terkait Pencegahan
Kepentingan
 Internalisasi kode etik

dan aturan prilaku
pegawai
 keteladanan pimpinan;
Pelaksanaan  pejabat yang mempunyai
 Kode Etik
Kegiatan lain di pegawai benturan kepentingan
Pimpinan dan melaporkan dan
1 luar Tugas dan  hubungan
pegawai membuat pernyataan
fungsi pada afiliasi
jam kerja ketidakindependensianny
a sesuai dengan format.
 pemberian sanksi yang
tegas terhadap
pelanggaran dalam ragka
menimbulkan efek jera
 Menyusun dan
peningkatan SOP
perencanaan Anggaran
pada satuan kerja
berbasin IT;
 Melakukan analisis dan
reviu kebutuhan sesuai
dengan prioritas target
 SOP kinerja dan ketersediaan
Perencanaan perencanaan anggaran;
Pimpinan dan
2 anggaran pada anggaran pada  Pendampingan
pejabat terkai
satuan kerja satuan penyusunan dan
penelitian oleh Setjen
dan reviu RKA-K/L oleh
APIP
 Keteladanan pimpinan;
tegas terhadap
pelanggaran dalam ragka
menimbulkan efek jera
3 Proses Pimpinan dan  Hubungan  Peningkatan SOP
pengadaan pejabat terkait afiliasi pengadaan barang dan
jasa
 pengadaan barang jasa
sesuai ketentuan
berbasis IT
 pejabat yang
 Keterbatasan mempunyai benturan
SDM; kepentingan melaporkan
 Potensi dan membuat
gratifikasi; pernyataan
barang dan  kepentingan ketidakindependensiann
jasa pribadi; ya sesuai dengan
 penyalahgunaan format.
wewenang  keteladanan pimpinan
 tekanan politik  probity audit;
tegas terhadap
pelanggaran dalam
ragka menimbulkan efek
jera
 peningkatan SOP
penggunaan dan
 Hubungan pemanfaatan aset
afiliasi negara;
Penggunaan  kepentingan  pejabat yang
dan Pimpinan dan pribadi; mempunyai benturan
4  penyalahgunaan kepentingan melaporkan
pemanfaatan pejabat terkait
aset negara wewenang dan membuat
pernyataan
ketidakindependensiann
ya sesuai dengan
format.
 Peningkatan SOP
 Peluang pelayanan keimigrasian
penerimaan berbasis IT
gratifikasi  Penertiban Biro Jasa
 Hubungan  Penegakan kode etik
Pelayanan Pimpinan, afiliasi Pegawai Imigrasi dan
5 pemasyarakata Pejabat terkait,  Kepentingan disiplin PNS, serta
n dan Biro Jasa pribadi pembinaan integritas
 Penyalahgunaa  Membuat surat
n wewenang pernyataan bebas dari
 Tekanan politik benturan kepentingan
 Keteladanan pimpinan
6 Penegakan Pimpinan,  Peluang  Peningkatan SOP
Hukum Pejabat terkait penerimaan penegakan hukum pas
gratifikasi  Pengkoordinasian
 Hubungan pelaksanaan penegakan
afiliasi hukum
 Kepentingan
pribadi
 Penyalahgunaa
n wewenang
 Tekanan politik
Demikian laporan identifikasi benturan kepentingan dan penanganannya agar dipahami dan
dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.
…………………..
Kepala Kantor,
……………….
NIP. …………………..
B internalisasi penanganan benturan kepentingan
NOTULA APEL PAGI
Waktu : ……………
Tempat : …………..
Peserta : ………..
Arahan Apel:
…………………….
Mengetahui,
Notulis Pembina Apel,
…………………………… ………………………………
NIP. …………………….. NIP. ………………………
DOKUMENTASI APEL PAGI
C penerapan benturan kepentingan

Upt ……….
Jalan ……………………………..
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI BENTURAN KEPENTINGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………..
NIP : ………………….
Jabatan : ………………..
Sesuai dengan Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 38 Tahun 2015
tentang Pedoman Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian
Hukum dan HAM, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak memiliki benturan kepentingan dan/atau terlibat dalam transaksi

yang memiliki benturan kepentingan dengan jabatan saya sebagai
…………………;
2. Saya tidak memiliki hubungan keluarga sedarah sampai dengan derajat
kedua, baik menurut garis lurus maupun garis kesamping atau hubungan
semenda dengan pihak manapun terkait dengan jabatan saya
sebagai………………...
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………..
…………...
NIP. …………..
D evaluasi penanganan

Upt .................
LAPORAN
HASIL EVALUASI DAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN
DI Upt .................
BULAN ………………..
XIX. PENDAHULUAN
1.9. Umum
Benturan Kepentingan adalah situasi dimana pegawai yang memiliki atau patut diduga
memiliki pengaruh kepentingan pribadi/golongan/pihak lain terhadap setiap
pengggunaan wewenang sehingga dapat mempengaruhi kualitas keputusan dan/atau
tindakan pegawai sesuai dengan kewenangannya. Kurangnya pemahaman pegawai
terhadap benturan kepentingan dapat menimbulkan penafsiran yang beragam, bahkan
cenderung negatif. Untuk mengantisipasi adanya hal tersebut, Upt ................. telah
berupaya mereformasi diri dalam menata birokrasi menuju ke arah tata kelola good
governance yakni tata kelola yang memegang prinsip nilai-nilai budaya organisasi yang
profesional, akuntabel, sinergi, transparan, dan inovatif (PASTI) dengan
mengimplementasikannya secara seksama dan diatur dalam Peraturan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Nomor 38 Tahun 2015 tentang Pedoman Penanganan
Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.

Adanya aturan tegas yang mengatur mengenai penanganan benturan kepentingan
dimaksudkan untuk menciptakan tata kelola pemerintahan yang baik dan didasari pada
etika interaksi yang bersih di lingkungan Upt ................., maupun dalam interaksi
dengan para pemangku kepentingan lainnya.
Tujuan dari penanganan benturan kepentingan adalah sebagai berikut :

5. Mencegah terjadinya pengabaian terhadap pelayanan publiik oleh pegawai/pejabat
Upt .................;
6. Mencegah timbulnya kerugian negara akibat dari perbuatan korupsi, kolusi, dan
nepotisme;
7. Menciptakan budaya pelayanan publik yang dapat mengenal, mencegah, dan
mengatasi situasi benturan kepentingan secara transparan dan efisien tenpa
mengurangi kinerja pegawai yang bersangkutan;
8. Menegakan integritas pegawai.
XX. AGENDA
Penanganan benturan kepentingan dilandasi adanya sebuah tuntutan perubahan
pola/cara pengawasan di internal kementrian. Penanganan ini diharapkan mampu
menciptakan tata kelola pemerintahan yang baik dan didasari pada etika interaksi yang
bersih dilingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia khususnya pada
Upt ..................

Penanganan benturan kepentingan mengacu terhadap aturan pada Peraturan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 38 Tahun 2015 tentang Pedoman Penanganan
Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Adapun dalam pelaksanaannya seluruh pejabat struktural memiliki tanggung jawab
untuk dapat mengantisipasi dan menangani benturan kepentingan di Upt .................
agar tidak menimbulkan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
1. Pengidentifikasian Jenis Benturan Kepentingan

Jenis benturan kepentingan yang mungkin terjafi di lingkungan Kementerian Hukum dan
HAM adalah sebagai berikut :
1. Kebijakan yang berpihak akibat hubungan dekat/pemberian gratifikasi;
2. Pemberian yang diskriminatif;
3. Pengangkatan pegawai berdasarkan hubungan dekat/balas jasa/pengaruh dari
pejabat pemerintah;
4. Melakukan komersialisasi pelayanan publik;
5. Penggunaan aset dan rahasia negara untuk kepentingan pribadi/golongan;
6. Melakukan pengawasan yang tidak sesuai dengan norma, standar, dan prosedur;
7. Melakukan penilaian atas pengaruh pihak lain;
8. Pengangkatan/mutasi/promosi pegawai yang tidak adil dengan pengaruh pihak
tertentu
2. Penanganan Benturan Kepentingan di Upt .................
Penanganan benturan kepentingan telah menjadi agenda utama dalam upaya menekan
praktek-praktek yang menyalahi kode etik dan profensionalitas pegawai/pejabat
Upt ................. karena pengaruh pihak/golongan tertentu. Penanganan tersebut
diperlukan untuk menghindari risiko adanya prasangka yang mungkin timbul dalam
interaksi antar pegawai/pejabat di lingkungan Upt .................. Adapun potensi benturan
kepentingan mungkin terjadi di Kantor Imigrasi Kelas I Khusus TPI Medan melalui
proses identifikasi adalah sebagai berikut :
8. Pelaksanaan kegiatan lain di luar tugas dan fungsi pada jam kerja
9. Perencanaan anggaran pada satuan kerja
10. Proses pengadaan barang dan jasa
11. Penggunaan dan pemanfaatan aset negara
12. Pelayanan
13. Penegakan Hukum
Namun, berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi penangan benturan kepentingan di

lingkungan Upt ................. pada Bulan …………, tidak ditemukan adanya laporan
mengenai benturan kepentingan (NIHIL).
Melihat laporan hasil evaluasi pada ………… bahwa tidak ditemukan adanya benturan
kepentingan yang terjadi dan dalam rangka mengantisipasi potensi benturan
kepentingan yang mungkin terjadi di Upt .................perlu dilakukan langkah sebagai
berikut:
1. Melakukan pencatatan terhadap pegawai Upt ................. yang keluarga maupun
semendanya mengajukan permohonan dokumen keimigrasian di
Upt .................;
2. Melakukan pendataan terhadap pegawai yang ingin melangsungkan
pernikahan dengan sesama pegawai di Upt .................
XXI. PENUTUP
Upt .................selalu berupaya memberikan pelayanan prima, dengan memberikan
kepastian persyaratan, waktu, dan biaya kepada setiap pengunjung yang datang. Untuk
mengontrol itu semua maka upaya penanganan benturan kepentingan didukung penuh
oleh Kepala Upt ................., dengan senantiasa melakukan pengawasan terhadap
kinerja internal pegawai di lingkungan Upt ..................
Penangan benturan kepentingan di lingkungan K Upt ................. diharapkan mampu
menciptakan budaya pelayanan publik yang profesional dan mencegah timbulnya
kerugian negara akibat perbuatan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).
Ditetapkan di ………..
Pada tanggal …………

Kepala Kantor,
……………….
NIP……………………..
Upt ……………
NOTA DINAS
Nomor : ………………….

2. Tim Kerja WBK
Hal : Undangan Rapat Evaluasi Penanganan Benturan Kepentingan
Lampiran :-
Tanggal :…………….
_________________________________________________________________________
Dalam rangka reformasi diri dalam menata birokrasi menuju ke arah tata kelola good
governance yakni tata kelola yang memegang prinsip nilai-nilai budaya organisasi yang
profesional, akuntabel, sinergi, transparan, dan inovatif (PASTI) melalui monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Penanganan Benturan Kepentingan upt ………… Bulan…., bersama
ini dengan hormat mengundang saudara untuk hadir pada rapat yang akan dilaksanakan
pada:
hari/tanggal : ……………..
waktu : …………..
tempat : …………………
……………………..
NIP. ………………..
Daftar Presensi
Monitoring dan Evaluasi Penanganan Benturan Kepentingan
Upt ………….
Hari / Tanggal: ………………………

1 ……… ……… 1
2 ……… ……… 2
3 ……… ……… 3
4 ……… ……… 4
5 ……… ……… 5
6 ……… ……… 6
7 ……… ……… 7
8 ……… ……… 8
9 ……… ……… 9
10 ……… ……… 10
11 ……… ……… 11
12 ……… ……… 12
13 ……… ……… 13
14 ……… ……… 14
15 ……… ……… 15
16 ……… ……… 16
17 ……… ……… 17
E tindak lanjut hasil evaluasi

Upt .......................
LAPORAN HASIL EVALUASI ATAS PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN

YANG TELAH DITINDAKLANJUTI
BULAN …………….
XXII. PENDAHULUAN
1.11. Umum
Benturan Kepentingan adalah situasi atau kondisi dimana Pegawai Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan upt …….. atau pihak ketiga memiliki atau patut diduga memiliki
kepentingan pribadi terhadap setiap penggunaan wewenang dalam kedudukan atau
jabatannya, sehingga dapat mempengaruhi kualitas keputusan atau tindakannya.
1.12. MaksuddanTujuan
1.12.1. Maksud
Penanganan benturan kepentingan yang telah ditindaj lanjuti dimaksudkan
untuk menciptakan budaya kerja organisasi yang dapat mengenal,
mencegah, dan mengatasi situasi-situasi benturan kepentingan.
1.12.2. Tujuan
Penanganan benturan kepentingan di lingkungan upt …….. ini bertujuan
untuk meningkatkan pelayanan publik, mencegah terjadinya kerugian negara,
meningkatkan integritas dan meningkatkan pelaksanaan pemerintahan yang
bersih dan berwibawa.
XXIII. PELAKSANAAN KEGIATAN
2.5. PenanggungJawab
Penanggungjawab Penanganan Benturan Kepentingan adalah Kepala upt ……...
2.6. Hasil Pelaksanaan

Berdasarkan Laporan Monitoring dan Evaluasi Penanganan Benturan Kepentingan di
lingkungan upt …….., bulan ……………. tidak terdapat laporan (Nihil) yang masuk
terkait benturan kepentingan yang perlu untuk ditindaklanjuti.
XXIV. PENUTUP
Penanganan Benturan Kepentingan ini agar dijadikan sebagai acuan dalam bersikap
dan berperilaku bagi seluruh penyelenggara negara (pejabat dan pegawai) di
lingkungan upt ……….., khususnya guna mengatasi adanya situasi benturan
kepentingan, dalam rangka ikut mewujudkan pemerintahan yang bersih dan tata kelola
pemerintahan yang baik.
Ditetapkan di ……
Padatanggal …………
Kepala Kantor,
…………………
NIP. …………………….

V. Penguatan Pengawasan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

V. Penguatan Pengawasan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bagian V

Tujuan : Meningkatkan penyelenggaraan organisasi

Penerapan Sistem Pengawasan Internal

Whistle Blowing System:

A. Telah dilakukan public campaign tentang pengendalian gratifikasi

PENGARAHAN TERKAIT PUBLIC CAMPAIGN PENGENDALIAN GRATIFIKASI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

3 ………….. ………….. …………..

4 ………….. ………….. …………..

5 ………….. ………….. …………..

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

2. Maksud dan Tujuan

3. Teknis Pelaksanaan Kegiatan:

Sehubungan dengan penyebaran informasi Pengendalian Gratifikasi dalam rangka

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Sehubungan dengan persiapan penyebaran informasi Pengendalian Gratifikasi

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Pukul : …………………… WIB

Peserta : Kepala upt……………………

LAPORAN HASIL KEGIATAN PUBLIC CAMPAIGN DI LINGKUNGAN KANTOR

Aksi Data Dukung

C. Hasil yang Dicapai

Pelaporan gratifikasi di Lingkungan UPT ………. Periode Bulan …… Tahun

D. Simpulan dan Saran

b. Diharapkan dengan adanya Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) di

Reformasi birokrasi yang digulirkan oleh pemerintah perlu dilaksanakan

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH …………….

Dalam rangka percepatan pencegahan dan pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

hari/tanggal : ….., ……………

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Rapat Pembentukan Tim Pengendali Grafitikasi pada upt …….

Pukul : …………………… WIB

Peserta : Kepala upt……………………

Hari / Tanggal: ……………

KEPUTUSAN KEPALA upt …………

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala …………………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

2. Pedoman Pengendalian Gratifikasi upt ……… dalam Rangka Membangun Zona

Melaporkan penerimaan gratifikasi ke Unit Pengendalian Gratifikasi sesuai dengan Standar

Unit Pengendali Gratifikasi melaporkan penerimaan gratifikasi kepada Komisi

NOMOR SOPAP ………………

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ………………

KETERKAITAN PERALATAN PERLENGKAPAN

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA upt …………..

Menimbang d. Bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 31 Tahun

Mengingat : 6. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang

Memperhatikan : 3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA upt ………….. TENTANG

PERTAMA : Membentuk Tim Pengendali Gratifikasi upt …………..dengan

No Jabatan Nama NIP

Nomor : …………. ………….

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian

Kepala upt ………….,

2. Maksud dan Tujuan

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

tentang Pembentukan Tim

C. HASIL YANG DICAPAI

 Rekapitulasi Laporan Kejadian Gratifikasi Berdasarkan Berdasarkan Jenis

No Jenis Gratifikasi Pelaporan %

 Rekapitulasi Laporan Kejadian Gratifikasi Berdasarkan Perkiraan Nilai

Pelaporan kejadian gratifikasi di upt ……………… untuk bulan …… sebanyak ……