KOP SURAT PEMERINTAHAN DAERAH/KOTA

KELURAHAN/DISTRIK

SURAT KETERANGAN ORANG ASLI PAPUA (OAP)

Nomor: FOTO
(Berwarna latar merah)

3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIK :
Asal Kabupaten/Kota :

Adalah benar Orang Asli Papua (OAP) berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat ini dibuat sebagai syarat pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i
(Sipencatar) pada Peguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan tahun 2021.

………………..,………………………………. 2021
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Majelis Rakyat Papua/Papua Barat
(MRP/MRPB)/Ketua Lembaga Masyarakat Adat
Kabupaten/Kota
Tanda Tangan
Tanda Tangan

(NAMA JELAS)
(NAMA JELAS) NIP.
KEDUDUKAN
*Catatan : Stample Asli dan Tanda tangan Basah