Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan


: ...............................
1
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Ya/Tidak Jika leher angsa tutup tidak
bisa menyentuh tinja diperlukan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak Jika < 10 m penampungan


tinja harus kedap air

3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Ya/Tidak Bukan terbuat dari bambu
kuat atau kayu lapuk

4 Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam Ya/Tidak pembalut/pampers
kloset (WC) diperlakukan spt limbah padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

Terdapat akses untuk anal cleansing Tergantung kebiasaan


6 (membersihkan dubur) Ya/Tidak pengguna

7 Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar Ya/Tidak Observasi


rumah,kebun,sungai

Jumlah Pilar 1

* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Sungai/Kolam/K


ebun

Numpang

B Pilar 2

1 Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk cuci Ya/Tidak Pengamatan


tangan

Tidak ada sabun, abu sekam


2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak dibolehkan

3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Baskom,Kran Air,Wadah


Bambu, Jerrygan, gayung

4 Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
penting kapan mencuci tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus


1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

2 Air minum yang telah diolah di simpan di dalam Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup
wadah tertutup dengan kuat/rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

1 Sampah padat rumah tangga tidak dibuang Ya/Tidak Jelas


berserakan di halaman rumah

Perlakuan : Menimbun,
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Ya/Tidak Mengubah menjadi
yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Limbah cair yang tergenang


1 Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
karena limbah domestik vektor penyakit
Pengolahan bisa salah satu :
2 Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang Ya/Tidak dibuang pada lubang resapan,
dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )


CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi


NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki / Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU


DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1


TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam ( S/K/KB)
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia

Anda mungkin juga menyukai