CHECK LIST AUDIT 166 KRITERIA (PP NO.

50 TAHUN 2012)

No. Poin Kriteria Dokumen Tingkat

1. Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen A T L
1.1 Kebijakan K3
1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang  a.  Kebijakan K3  ▲
tertulis, bertanggal dan 
ditandatangani oleh  b. Buku pedoman SMK3 
perusahaan ▲
pengusaha atau pengurus, 
1)           secara jelas menyatakan 
      
c.  Dokumen struktur organisasi
tujuan dan sasaran K3 serta 
komitmen terhadap  ▲
peningkatan K3

1.1.2 Kebijakan disusun oleh  Notulensi rapat anggota P2K3 

pengusaha dan atau pengurus  dalam penyusunan kebijakan K3
2)           setelah melalui proses 
konsultasi dengan wakil  ▲
      
tenaga kerja

1.1.3 Perusahaan  a.  Dokumen penunjukan tim 

mengkomunikasikan  komunikasi K3  ▲
kebijakan K3 kepada seluruh  b.  Printscreen white, koran atau 
tenaga kerja, tamu,  majalah, kartu pengenal visitor, 
kontraktor, pelanggan dan  materi breafing bagi tamu, papan 
pemasok dengan tata cara  ▲
3)           pengumuman di pintu masuk dan 
      
yang tepat foto safety sign

c.  Dokumen kontrak kerja ▲
d.  Dokumen sistem komunikasi dan 
prosedur penyampaian informasi  ▲
kebijakan K3
1.1.4 Kebijakan khusus dibuat  a.   Penetapan masalah K3 yang 
untuk masalah K3 yang  memerlukan kebijakan khusus
4)           bersifat khusus b.   Dokumen kebijakan K3 khusus 
       (tidak wajib harus ada) Ct : 
kebijakan mengenai bahaya kimia, 
alkohol, dan drugs
1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan  a.    Kebijakan K3 khusus
khusus lainnya ditinjau ulang 
secara berkala untuk  b.   Laporan hasil rapat tinjauan 
menjamin bahwa kebijakan  manajemen
5)           tersebut sesuai dengan 
      
perubahan yang terjadi dalam 
perusahaan dan dalam 
peraturan perundang-
undangan

1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak

 1.2.1 Tanggung jawab dan  a.  Dokumen mengenai tanggung 
wewenang untuk mengambil  jawab dan wewenang dari 
tindakan dan melaporkan  manajemen dan pekerja untuk 
kepada semua personil yang  mengambil tindakan dan melapor 
terkait dalam perusahaan  mengenai K3. CT: laporan 
dibidang K3 telah ditetapkan,  kecelakaan sumber bahaya,  ▲
diinformasikan dan  inspeksi, tindakan penanganan 
didokumentasikan darurat, P3K, penghentian 
6)           pekerjaan dll.
      

b.  Dokumen job description 
(tanggung jawab K3 dalam manual 
K3, harus dipastikan personil terkait  ▲
mengetahui).
c.  Surat penunjukan Manajemen 
Representatif (MR)
1.2.2 Penunjukan penanggung  a.   Dokumen persetujuan K3.
jawab K3 harus sesuai  b.   Dokumen penunjukan AK3. ▲
peraturan perundangan yang  c.   Dokumen petunjuk K3 atau 
berlaku instruksi kerja. ▲
d.   Dokumen kontrak kerja ▲
7)          
e.   Diskripsi posisi atau jabatan 
       ▲
personil yang bertanggung jawab.
f.    Dokumen yang mengidentifikasi 
penunjukan atau penetapan 
penanggungjawab K3 yang telah  ▲
disahkan
1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam  a.  Dokumen Job description ( cek 
suatu perusahaan  bukti keterlibatannya misal turut 
bertanggung jawab atas  andil dalam penilaian kinerja unit,  ▲
8)           kinerja K3 pada unit kerjanya ikut serta dalam inspeksi K3, ikut 
       serta dalam rapat K3 unit).

b.  Prosedur pemantauan pencapaian 
kinerja unit K3 ▲
1.2.4 Pengusaha atau pengurus  a.   Dokumen kebijakan K3 yang 
bertanggungjawab secara  ditandatangani oleh pengurus  ▲
penuh untuk menjamin  perusahaan 
pelaksanaan SMK3
b.   Dokumen rencana kerja 
penerapan SMK3  ▲

9)           c.   Dokumen penyediaan anggaran 
untuk penerapan SMK3 ▲
      

d.   Dokumen pendelegasian orang 
yang ditunjuk untuk menjamin 
pelaksanaan SMK3, jika pengurus  ▲
atau pengusaha tidak bisa 
melaksanakan sendiri
 1.2.5 Petugas yang  a.   Dokumen penugasan dari 
bertanggungjawab menangani pengurus- pengurus perusahaan 
keadaan darurat telah  kepada regu penanggulangan  ▲
ditetapkan dan mendapatkan  keadaan darurat (surat tugas tim 
pelatihan STD)

b.   Daftar hadir training 
penanggulangan keadaan darurat  ▲
yang diselenggarakan.
10)        c.   Dokumen lengkap termasuk 
materi training STD. ▲
     

d.   Sertifikat pelatihan STD ( wajib 
dimiliki oleh seluruh tim STD ) ▲
e.   Dokumen kebijakan yang 
mengatur tentang keadaan darurat  ▲
apa saja
f.    Foto tanda pengenal misal topi 
atau helm khusus, bage, warna baju  ▲
dll.
1.2.6 Perusahaan mendapatkan  a.   Dokumen evaluasi kinerja K3 ▲
saran-saran dari para ahli  b.   Dokumen insvestigasi 
dibidang K3 yang berasal  Kecelakaan Kerja dan upaya 
dari dalam dan/atau luar  preventif yang dilakukan secara  ▲
perusahaan  musyawarah P2K3
11)       
c.   Dokumen lembar aspirasi K3 
     
baik dari dalam maupun luar  ▲
perusahaan
d.   Dokumen saran-saran dari 
pegawai departemen/dinas tenaga  ▲
kerja kabupaten/kota setempat 
1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam  a.  Laporan tahunan kinerja K3 
laporan tahunan perusahaan  (angka kecelakaan, jumlah klaim 
atau laporan lain yang  kecelakaan, prestasi atau  ▲
12)        setingkat penghargaan K3, persen pencapaian 
      target dll)

b.  Laporan hasil rapat tinjauan 
manajemen (RTM)
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan  a.  Notulensi rapat manajemen yang 
SMK3 meliputi kebijakan,  membahas kinerja K3.
perencanaan, pelaksanaan,  b.  Absensi rapat manajemen
13)        pemantauan dan evaluasi 
c.  Notulensi rapat P2K3 atau rapat 
      telah dilakukan, dicatat dan 
pembahasan hasil audit internal  ▲
didokumentasikan
SMK3.
d.  Absensi rapat P2K3 ▲
 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan ke  Dokumen notulensi rapat (cek 
dalam perencanaan tindakan  tindakan perbaikan yang akan 
14)        manajemen dilakukan untuk dilaksanakan 
      dalam program kerja tahun 
berikutnya)

1.3.3 Pengurus harus meninjau  a.  Catatan hasil review penerapan 

ulang pelaksanaan SMK3  SMK3.
secara berkala untuk  b.  Dokumen penunjukan petugas 
memiliki kesesuaian dan  yang melakukan review.
efektivitas SMK3
c.  Dokumen pemeriksaan atau 
inspeksi K3 yang dilakukan secara 
15)        berkala
      d.  Dokumen peninjauan ulang 
kinerja K3 oleh P2K3
e.  Dokumentasi temuan-temuan 
penyimpangan K3 diperusahaan
f.   Dokumen pengendalian resiko 
yang dilakukan secara musyawarah 
P2K3
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan a.  Dokumen yang menunjukkan 
konsultasi tenaga kerja  adanya prosedur penjadwalan untuk 
dengan wakil perusahaan  konsultasi (referensi pengurus K3 
didokumentasikan dan  komposisi grup kerja dll)
disebarluaskan keseluruh 
tenaga kerja b. Adanya bukti bahwa penjadwalan 
konsultasi termasuk induction 
training dan ditulis di noticeboard 
16)       
     
c.  Adanya bukti  bahwa tenaga 
kerja diberikan informasi pada 
perwakilan K3 dari tenaga kerja dan 
pengurus pada saat induction, 
toolbox meeting, sesi training dll

d. Dokumen jadwal konsultasi
e.  Dokumen hasil konsultasi.
1.4.2 Terdapat prosedur yang  a.   Dokumen prosedur konsultasi 
memudahkan konsultasi  mengenai (perubahan yang 
mengenai perubahan- mempunyai dampak terhadap K3 
perubahan yang mempunyai  tempat kerja, cara kerja, alat dan  ▲
implikasi terhadap K3 bahan yang dirasa pekerja 
17)        membahayan dirinya)
     

b.   Wawancara bagaimana tatacara 
menyampaikan masalah atau isu K3 
akibat perubahan ditempat kerja.  ▲
(metode wawancara)
 1.4.3 Perusahaan telah membentuk  a.   Dokumen penetapan dan 
P2K3 sesuai dengan  pembentukan P2K3 diperusahaan. ▲
peraturan perundangan b.   Struktur organisasi P2K3 yang 
disahkan oleh pimpinan perusahaan  ▲
18)        dan dipasang di noticeboard.
     
c.   Daftar pengurus dan anggota 
P2K3 ▲
d.   Tugas dan wewenang masing-
masing pengurus P2K3. ▲
1.4.4 Ketua P2K3 adalah pengurus  a.   Dokumen struktur organisasi 
atau pemimpin puncak P2K3 ▲

19)        b.   Dokumen penunjukan ketua 
P2K3 ▲
     

c.   Dokumen dari tugas dari masing-
masing tim P2K3 ▲
1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli  a. Dokumen struktur organisasi 
K3 sesuai dengan peraturan  P2K3. ▲

20)        perundangan b. Copy sertifikat ahli K3 yang 

diberikan kepada sekretaris P2K3. ▲
     

c. Dokumen penunjukan sekretaris 
P2K3. ▲
1.4.6 P2K3 menitikberatkan  a.  Dokumen kebijakan K3 yang 
kegiatan pada pengembangan  dikembangkan bersama- sama 
kebijakan dan prosedur  antara manajemen dengan pengurus  ▲
mengendalikan risiko P2K3 dalam pengendalian resiko di 
tempat kerja.
21)       
     
b.  Laporan P2K3  ▲
c.  Laporan kecelakaan kerja dan 
PAK  ▲
d.  Dokumentasi program- program  
K3 yang direncanakan atau sedang  ▲
dilaksanakan
1.4.7 Susunan pengurus P2K3  a.  Dokumen struktur organisasi 
didokumentasikan dan  P2K3 perusahaan yang terbaru ▲
diinformasikan kepada tenaga b.  Bukti bahwa struktur P2K3 
kerja tercantum pada noticeboard ▲
22)       
c.  Bukti bahwa struktur P2K3 
     
dikomunikasikan melalui induction  ▲
dan toolbox meeting
d.  Dokumen sistem informasi 
lainnya ▲
1.4.8 P2K3 mengadakan  a.  Jadwal pertemuan P2K3  ▲
pertemuan secara teratur dan  b.   Notulensi rapat P2K3 atau 
hasilnya disebarluaskan  cacatan hasil pertemuan ▲
ditempat kerja
23)        c.   Daftar hadir peserta pertemuan 
P2K3 ▲
     
23)       
     

d.   Bukti yang menunjukkan bahwa 
informasi hasil pertemuan P2K3  ▲
disebar luaskan ditempat kerja.
1.4.9 P2K3 melaporkan  a.   Dokumen pelaporan kegiatan 
24)        kegiatannya secara teratur  P2K3 termasuk laporan kecelakaan  ▲
     
sesuai dengan peraturan  dan PAK tiap 3 bulan sekali.
perundangan
b.   Notulensi rapat P2K3  ▲
1.4.10 Dibentuk kelompok- Struktur tim tanggap darurat setiap 
kelompok kerja dan dipilih  unit kerja dan atau Departemen 
dari wakil-wakil tenaga kerja  Perusahaan 
yang ditunjuk sebagai 
25)        penanggung jawab K3 
      ditempat kerjanya dan 
kepadanya diberikan 
pelatihan sesuai dengan 
peraturan perundangan

1.4.11 Susunan kelompok-kelompok a.     Dokumentasi susunan 
kerja yang telah terbentuk  kelompok- kelompok kerja 
didokumentasikan dan diinfor 
b.     Bukti bahwa susunan tersebut 
26)         masikan kepada tenaga kerja
telah di informasikan pada tenaga 
     
kerja
c.     Struktur tim tanggap darurat 
setiap unit kerja dan atau 
Departemen Perusahaan
2. Pembuatan dan Pendokumentasian Rencana K3
2.1 Rencana Strategi K3
2.1.1 Terdapat prosedur  a.   Prosedur pelaksanaan HIRA ▲
terdokumentasi untuk  b.  Formulir-formulir yang berkaitan 
27)        identifikasi potensi bahaya,  dengan HIRA ▲
      penilaian, dan pengendalian 
resiko K3 c.   Ahli K3 atau petugas K3 yang 
ditunjuk untuk melakukan HIRA ▲

2.1.2 Identifikasi potensi bahaya,  a.   Dokumen HIRA atau IBPR yang 

penilaian, dan pengendalian  ditandatangani AK3U atau manager ▲
28)        resiko K3 sebagai rencana 
b.   Sertifikasi AK3U ▲
      strategi K3 dilakuakan oleh 
petugas yang berkompeten  c.   Bukti kompetensi lulusan D3 
Hiperkes & KK
2.1.3 Rencana strategi K3  a.   Checklist untuk identifikasi 
sekurang-kurangnya  sumber bahaya ▲
berdasarkan tinjauan awal, 
identifikasi potensi bahaya  b.  Penilaian resiko ditempat kerja ▲
29)        penialaian, penegendalian,  c. Skala prioritas tingkat resiko 
     
dan peraturan perundang- yang telah dinilai untuk tindakan  ▲
undangan serta informasi K3  perbaikan
lebih baik dari dalam maupun 
luar perusahaan d.  Perundang-undangan
▲

2.1.4 Rencana strategi K3 yang  a.  Form Job Safety analysis/ IBPR ▲

telah ditetapkan digunakan 
untuk mengendalikan risiko 
K3 dengan menetapkan 
30)        tujuan dan sasaran yang dapat 
     
diubah dan menjadi prioritas 
serta menyediakan sumber 
 2.1.4
b.  Program kerja K3(tahunan) atau 
rencana strategi K3 ▲
30)        c.  Jumlah SDM sudah mencukupi 
      anggaran perusahaan
▲

2.1.5 Rencana kerja dan rencana  Sasaran mutu K3L

fokus yang berkaitan dengan 
produk, proses, proyek atau 
tempat kerja tertentu telah 
31)        dibuat dengan menetapkan 
tujuan dan sasaran yang dapat  ▲
     
diukur, menetapkan waktu 
pencapaian dan menyediakan 
sumber daya

2.1.6 Rencana K3 diselaraskan  Dokumen rencana K3 yang telah 

32)        dengan rencana sistem  terintregasi dengan sistem 
      manajemen perusahaan. manajemen perusahaan.
2.2 Manual SMK3
2.2.1 Manual SMK3 meliputi  a.  Dokumen kebijakan tujuan dan 
kebijakan, tujuan, rencana,  perencanaan K3 ▲
dan prosedur K3 instruksi 
kerja formulir catatan dan  b.  Dokumen prosedur K3 dan 
33)        tanggung jawab serta  instruksi kerja
     wewenang tanggung jawab 
K3 untuk semua tingkatan  ▲
dalam perusahaan

2.2.2 Terdapat manual khusus yang  Dokumen manual khusus berkaitan 

berkaitan dengan produk,  dengan proses kerja meliputi : 
34)        proses, atau tempat kerja  pengoalahan bahan kimia, limbah, 
     tertentu prosedur kerja khusus, dll. NB : 
Metode wawancara

2.2.3
Manual SMK3 mudah  a.   Prosedur penyimpanan dan 
35)        didapat oleh semua personil  penempatan pengawasan K3
     dalam perusahaan sesuai  b.   Distribusi manual K3 
kebutuhan ▲
2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain Dibidang K3
2.3.1 Terdapat prosedur yang  a.   SOP Daftar identifikasi 
terdokumentasi untuk  kebutuhan peraturan K3
mengidentifikasi,  ▲
memperoleh, memelihara dan 
memahami peraturan 
36)        perundangan, standar, 
      pedoman teknis, dan 
persyaratan lain yang relevan 
dibidang K3 untuk seluruh 
tenaga kerja diperusahaan
 2.3.1

36)        b.   Dokumen daftar ringkasan 
      peraturan legal K3 

2.3.2 Penanggung jawab untuk  a.   Alur distribusi informasi terbaru

memelihara dan 
mendistribusikan informasi 
terbaru mengenai peraturan  b.   Yang bertanggung jawab 
37)        perundangan, standard,  mendistribuksikan informasi ▲
      pedoman teknis, dan 
persyaratan lain bila  c.   Dokumen penunjukan 
ditetapkan. penanggungjawab

2.3.3 Persyaratan pada peraturan  1.  Instruksi kerja 

PUU, standar, standar teknis, 
dan persyaratan lain yang 
38)        relevan dibidang K3 
dimasukkan pada prosedur –  ▲
     
prosedur dan petunjuk – 
petunjuk kerja.

2.3.4 Perubahan pada peraturan  Dokumen perubahan prosedur dan 

perundang-undangan,  petunjuk kerja yang disesuaikan 
standar, pedoman teknis dan  dengan perubahan peraturan
persyaratan lain yang relevan 
39)        dibidang K3 digunakan untuk 
▲
      peninjauan prosedur-prosedur 
dan petunjuk-petunjuk kerja

2.4 Informasi K3
2.4.1 Informasi yang dibutuhkan  a.   Prosedur terdokumentasi untuk 
mengenai kegiatan K3  penyebarluasan informasi ▲
disebarluaskan secara 
b.  Daftar sirkulasi laporan K3 ▲
sistematis kepada seluruh 
tenaga kerja, tamu,  c.   Laporan reguler toolbox meeting 
tentang K3 ▲
40)   kontraktor, pelanggan dan 
pemasok d.Informasi dari website komputer 
untuk tenaga kerja tentang relevansi  ▲
K3
e.   Display kebijakan K3 
diperusahaan ▲
3. Pengendalian Perencanaan dan Peninjauan Kontrak
3.1 Pengendalian Perancangan
3.1.1 Prosedur yang  a.  Bukti adanya ahli K3  ▲
41)        terdokumentasi  diperusahaan
b.  Dokumen atau prosedur HIRA ▲
     
mempertimbangkan 
identifikasi bahaya dan 
penilaian risiko yang 
dilakukan pada tahap 
melakukan perancangan atau 
perancangan ulang.
 3.1.1
41)       
      c.  Laporan pelaksanaan HIRA pada 
tahap perancangan dan modifikasi  ▲
3.1.2 Prosedur dan instruksi kerja  proses kerja
Setiap alat/proses yang memiliki 
untuk penggunaan produk,  potensi bahaya harus sudah ada IK 
42)        pengoperasian sarana  dan SOP 
▲
      produksi dan proses yang 
aman disusun selama tetap 
perancangan.
3.1.3 Petugas yang kompeten  a. Dokumen perancangan dan 
melakukan verifikasi bahwa  modifikasi
perancangan memenuhi 
43)        b.Laporan hasil pemeriksaan alat 
persyaratan K3 yang 
     
ditetapkan sebelum  atau peralatan kerja
▲
penggunaan hasil rancangan 

3.1.4 Semua perubahan dan  a. Hasil identifikasi dan tinjauan 

modifikasi perancangan yang  ulang
mempunyai implikasi 
terhadap K3 
44)        b. Tanda tangan sekurang – 
diidentifikasikan, 
     
kurangnya supervisor 
didokumentasikan, ditinjau 
ulang dan disetujui oleh 
petugas yang berwenang 
sebelum pelaksanaan.
3.2 Peninjauan Kontrak
3.2.1 Prosedur yang  a.   Hasil HIRADC
terdokumentasi harus mampu 
mengidentifikasi dan menilai 
potensi bahaya K3, 
45)        lingkungan dan masyarakat, 
     
dimana prosedur tersebut 
b.   Dokumen HIRADC
digunakan pada saat 
memasok barang dan jasa 
dalam suatu kontrak.

3.2.2 Identifikasi bahaya dan  a.  Bukti adanya ahli K3 yang 

penilaian risiko dilakukan  kompeten diperusahaan ▲
46)        pada tahap tinjauan ulang 
b.  Dokumen atau prosedur HIRA ▲
      kontrak oleh personel yang 
berkompeten. c.  Laporan peaksanaan HIRA pada 
tahap tinjauan kontrak ▲
3.2.3 Kontrak- kontrak ditinjau  Hasil review kontrak 
ulang untuk menjamin bahwa 
47)        pemasok dapat memenuhi 
      persyaratan K3 bagi 
pelanggan.

3.2.4 Catatan tinjauan ulang  Catatan tinjauan kontrak dipelihara 

48)        kontrak dipelihara dan  secara hardware maupun software 
      didokumentasikan.
4. Pengendalian Dokumen
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
Dokumen K3 mempunyai  a.  Prosedur pengendalian dokumen 
identifikasi status,  K3  ▲
49)       
     
wewenang, tanggal 
b.  Setiap dokumen K3 harus  ▲
pengeluaran dan tanggal 
4.1.1 tertulis, bertanggal dan 
c.  Bukti sirkulasi keluar masuk  ▲
modifikasi
ditandatangani oleh 
dokumen harus tercatat dan 
Penerima distribusi dokumen  Form distribusi dokumen
50)        penaggungjawab kegiatan
tercantum dalam dokumen  bertanggal ▲
     
4.1.2 tersebut
Dokumen K3 terbaru  Mengamati tata letak penempatan 
51)        disimpan secara sistematis  dokumen K3 NB : on the spot ▲
      pada tempat yang ditentukan
4.1.3
Dokumen usang segera  Dokumen instruksi kerja 
disingkirkan dari  penomoran, perubahan dan 
penggunaannya sedangkan  pengesahan dokumen
52)        dokumen usang yang  ▲
     
disimpan untuk keperluan 
tersebut diberi tanda khusus
4.1.4
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
Terdapat sistem untuk  a.  SOP pengendalian dokumen 
membuat dan menyetujui  internal ▲
53)       
     
perubahan terhadap dokumen 
K3 b.  Form permohonan persetujuan 
4.2.1 dokumen 
Dalam hal terjadi perubahan  a.   Dokumen daftar revisi
diberikan alasan terjadinya  ▲
perubahan dan tertera dalam 
54)       
dokumen atau lampirannya. 
     
Serta diinformasikan kepada  b.  SOP pengendalian dokumen 
pihak terkait. internal ▲
4.2.2
Terdapat prosedur 
pengendalian dokumen atau 
daftar seluruh dokumen yang 
55)        mencantumkan status dari  SOP pengendalian dokumen 
setiap dokumen tersebut  ▲
      internal
dalam upaya mencegah 
penggunaan dokumen usang.
4.2.3
5. Pembelian dan Pengendalian Produk
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
Dokumen pembelian (syarat-syarat 
Terdapat prosedur yang  pembelian, kontrak pembelian)
terdokumentasi yang dapat 
56)        menjamin spesifikasi teknik  ▲
      dan informasi lain yang 
relevan dengan K3 telah 
diperiksa sebelum keputusan 
5.1.1 untuk membeli
57)        a.   Kwitansi setiap pembelian
      Spesifikasi pembelian untuk  ▲
setiap sarana produksi, zat 
kimia atau jasa harus  b.   Bukti tender pembelian
dilengkapi spesifikasi yang 
sesuai dengan persyaratan  ▲
peraturan perundang-
5.1.2 undangan dan standar K3 
a.   Bukti notulensi meeting atau 
input dari pihak user (tenaga kerja) 
Konsultasi dengan tenaga  kepada bagian pembelian 
kerja yang kompeten pada  perusahaan ▲
saat keputusan pembelian, 
58)        dilakukan untuk menetapkan 
     
persyaratan K3 yang 
dicantumkan dalam  b.   SOP seleksi supplier
spesifikasi pembelian dan 
diinformasikan kepada tenaga  ▲
5.1.3 kerja yang menggunakannya.
Catatan purchase order yang 
Kebutuhan pelatihan, 
dilengkapi dengan SOP penggunaan 
pasokan alat pelindung diri, 
APD
59)        dan perubahan terhadap 
      prosedur kerja perlu 
dipertimbangkan sebelum 
pembelian dan 
5.1.4 penggunaannya
(ditanyakan pembimbing)
60)        Persyaratan K3 dievaluasi 
      dan menjadi pertimbangan  
5.1.5 dalam seleksi pembelian 
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa yang Telah Dibeli
a.   Check list kesesuaian 
barang/jasa

Barang dan jasa yang dibeli  b.   Dokumen persetujuan 
61)        penerimaaan barang oleh pihak 
5.2.1 diperiksa kesesuaiannya 
     
dengan spesifikasi pembelian gudang
c.   Prosedur pemeriksaan terhadap 
penerimaan barang/jasa
Kwitansi pembelian serta catatan 
mengenai potensi bahaya dan risiko 
Barang dan jasa yang dipasok atas barang/jasa yang di beli
pelanggan, sebelum 
62)        digunakan terlebih dahulu 
     
diidentifikasi potensi bahaya 
dan dinilai resikonya, catatan 
tersebut dipelihara untuk 
5.3.1 Semua produk yang 
memeriksa prosedur 
 5.4 Kemampuan digunakan dalam proses 
Telusur Produk
produksi dapat diidentifikasi 
63)        di seluruh tahapan produksi  Terdapat label, penomoran atau 
dan instalasi, jika terdapat  tanda pada barang dari pihak 
     
5.4.1 potensi masalah K3 pelanggan
 Terdapat dokumentasi prosedur 
Terdapat prosedur yang  pemeriksaan terhadap produk yang 
terdokumentasi untuk  telah terjual
64)       
     
penelusuran produk yang 
telah terjual, jika terdapat 
potensi masalah K3 didalam 
5.4.2 penggunaanya
6. Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3
6.1 Sistem kerja
a.  Dokumen HIRA ▲
b. Laporan HIRA ▲
c.  Surat tugas atau penunjukkan tim 
65)        yang melakukan HIRA
     
Petugas yang kompeten telah  d. Sertifikat atau catatan pelatihan, 
mengidentifikasi bahaya yang job desc atau wewenang dari tim 
potensial dan telah menilai  yang melakukan HIRA
risiko-risiko yang timbul dari 
6.1.1 suatu proses kerja e.  Form JSA
Dokumen laporan risk 
assessment/HIRA (bentuk 
pengendalian risiko yang diusulkan: 
66)       
Apabila upaya pengendalian  Eliminasi, Substitusi, Administrasi,  ▲
     
risiko diperlukan maka upaya  Rekaya Engineering, dan APD)
tersebut ditetapkan melalui 
6.1.2 tingkat pengendalian
a.Adanya prosedur pengajuan work
Terdapat prosedur atau  permit  ▲
petunjuk kerja yang  b.Adanya pihak yang berwenang 
terdokumentasi untuk  memberi ijin terhadap pekerjaan 
mengendalikan risiko yang  yang memerlukan ijin kerja ▲
67)       
teridentifikasi dan dibuat atas 
     
dasar masukan dari personil  c.Formulir surat ijin kerja
yang kompeten serta tenaga  ▲
kerja yang terkait dan  d.Adanya dokumen petunjuk kerja 
disahkan oleh orang yang  atau instruksi kerja ▲
6.1.3 berwenang di perusahaan
Kepatuhan terhadap  a.   SOP dan JSA seluruh tahapan 
peraturan perundang- pekerjaan 
undangan, standar serta 
68)        b.   Obsevasi lapangan
pedoman teknis yang relevan 
      diperhatikan pada saat  c.   Peraturan yang digunakan 
mengembangkan atau  sebagai pedoman membuat 
▲
melakukan modifikasi atau  progaram K3 di perusahaan.
6.1.4 petunjuk kerja
69)        Terdapat sistem izin kerja  a.   Sistem izin kerja (work permit) 
▲
      6.1.5 untuk tugas beresiko tinggi  untuk tugas beresiko tinggi 
Alat pelindung diri  a.  Infentarisasi APD ( dokumen 
disediakan bila diperlukan  tentang APD atau spesifikasi APD) ▲
dan digunakan secara benar 
serta selalu dipelihara dalam  b.  Prosedur penggunaaan APD 
70)       
kondisi layak pakai c.  Check list tempat kerja yang 
     
harus menggunakan APD

6.1.6
70)       
     

d. Bukti penggunaaan APD oleh 
tenaga kerja (lihat keadaan di  ▲
6.1.6
lapangan)
Check list pemeriksaan APD yang 
Alat pelindung diri yang  digunakan (dilihat kesesuaiannya 
71)        digunakan dipastikan telah  terhadap Perundang-undangan 
     
dinyatakan layak pakai sesuai  maupun sertifikasi produk) 
dengan standar dan /atau 
peraturan perundang-
6.1.7 undangan yang berlaku
a.      SOP perubahan dokumen 
(HIRADC khususnya)
Upaya pengendalian risiko  b.     Bukti perubahan dokumen 
72)        dievaluasi secara berkala 
      HIRADC karena perubahan pada 
apabila terjadi 
proses kerja (apabila ada atau 
ketidaksesuaian atau 
pernah) 
6.1.8 perubahan pada proses kerja
6.2 Pengawasan
6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk  a.   Adanya prosedur yang 
menjamin bahwa setiap  menjelaskan peraturan pengawasan
pekerjaan dilaksanakan  b.   Diskripsi tugas-tugas termasuk 
dengan aman dan mengikuti  persyaratan untuk supervisor yang 
setiap prosedur dan petunjuk  dapat menjamin bahwa tugas-tugas 
kerja yang telah ditentukan dilakukan dengan aman
73)        c.   Bukti bahwa prosedur atau 
      instruksi telah dipahami
d.   Manajer dan supervisor memberi 
penghargaan kinerja K3 
e.   Bukti verbal dari 
manajer,supervisor dan tenaga kerja 
bahwa K3 berjalan sesuai dengan 
f.    SOP  ▲
aspek pengawasan
6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai  a.  Melihat kembali uraian tanggung 
dengan tingkat kemampuan  jawab (supervisor) pada 6.2.1
dan tingkat risiko tugas
74)       
      b.  Bukti kegiatan pemantauan bagi 
karyawan baru 
c.  Obsevasi lapangan
6.2.3 Pengawasan/penyedia ikut  a.   Sama dengan 6.2.1 
75)        serta dalam identifikasi 
     
bahaya dan membuat upaya  b.   Bukti laporan inspeksi atau 
pengendalian laporan sumber bahaya ▲
6.2.4 Pengawas/penyedia diikut  a.  Dokumen pelaporan dan hasil 
sertakan dalam melakukan   penyelidikan kecelakaan yang 
penyelidikan dan pembuatan  pernah terjadi
laporan terhadap terjadinya 
76)        kecelakaan dan penyakit 
     
akibat kerja serta wajib 
menyerahkan laporan dan 
saran-saran kepada 
pengusaha atau pengurus
76)       
     
b. Wawancara dengan bagian HSE

6.2.5 Pengawas/penyedia ikut serta  a.  Bukti kerterlibatan pengawas 

dalam proses konsultasi dalam rapat yang membahas 
77)        masalah K3 dalam area 
     
pengawasannya (dapat berupa 
notulensi ataupun absensi rapat)

b. Wawancara dengan bagian HSE
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
6.3.1 Persyaratan tugas tertentu,  a.   Prosedur penerimaan pegawai
▲
termasuk persyaratan 
78)        kesehatan diidentifikasi dan  b.   Dokumen rekam medis dan 
      dipakai untuk menyeleksi dan riwayat penyakit yang pernah di 
penempatan tenaga kerja ▲
derita oleh calon pegawai baru

6.3.2
Penugasan pekerjaan harus  Idem dengan 6.3.1
berdasarkan pada 
79)        kemampuan dan tingkat 
▲
      ketrampilan yang dimiliki 
oleh masing-masing tenaga 
kerja
6.4 Area Terbatas
6.4.1 Pengusaha atau pengurus  Adanya dokumen atau daftar 
melakukan penilaian risiko  daerah-daerah di tempat kerja yang 
lingkungan kerja untuk  memerlukan ijin masuk (bisa 
80)       
mengetahui daerah-daerah  observasi lapangan) ▲
     
yang memerlukan 
pembatasan ijin masuk

6.4.2 Terdapat pengendalian atas  Adanya :

tempat-tempat dengan  a.   Ijin tertulis ▲
81)       
pembatasan ijin masuk
      b.  Penguncian ▲
c.   Rambu-rambu, dll ▲
6.4.3 Fasilitas-fasilitas dan layanan  Adanya fasilitas seperti:
yang tersedia di tempat kerja 
a.    kamar mandi ▲
sesuai dengan standar dan 
pedoman teknis b.    wastafel ▲
c.    loker/ruang ganti ▲
82)        d.     musholla ▲
     
e.     ruang makan ▲
f.      kantin,dll
Adanya layanan seperti :
a.   Penyediaan air minum bersih ▲
b.   Layanan makanan, dll
6.4.4 Rambu-K3 harus dipasang  Bukti adanya :
sesuai dengan standar dan  a.  Safety sign,Warning sign, Poster  ▲
pedoman teknis  mengenai K3 sesuai standart yang 
diacu oleh perusahaan
83)       
     
 6.4.4 Rambu-K3 harus dipasang 
sesuai dengan standar dan 
pedoman teknis  b.  Gambar atau petunjuk jalan  ▲
keluar
c.  Label B3 pada bahan berbahaya ▲
83)        d.  Laporan yang mengindikasikan 
      bahwa standar tanda peringatan di 
tempat kerja dipelihara dengan baik

e.  Inspeksi tempat kerja, termasuki 
pengecekan rambu-rambu
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan  a.   Dokumen berupa jadwal 
dan pemeliharaan sarana  pemeliharaan sarana produksi yang 
produksi serta peralatan  digunakan di tempat kerja
mencakup verifikasi alat-alat 
pengaman serta persyaratan  b.  Peraturan perundang-undangan 
84)        dan regulasi tentang pemeriksaan 
yang ditetapkan oleh 
     
peraturan perundang- dan pemeliharaan sarana produksi 
undangan, standar, dan  serta peralatan mencakup verifikasi 
pedoman teknis yang relevan alat-alat pengaman serta 
persyaratannya

6.5.2 Semua catatan yang memuat  a.  Registrasi pabrik atau catatan 

data-data secara rinci dari  tentang semua item-item yang ada  ▲
kegiatan pemeriksaan,  di pabrik. 
pemeliharaan, perbaikan dan 
85)        b.  Catatan yang di maksud meliputi: 
perubahan-perubahan yang 
      catatan inspeksi lengkap, riwayat 
dilakukan atas sarana 
pemeliharaan, perubahan, dan  ▲
produksi harus disimpan dan 
registrasi secara lengkap
dipelihara

6.5.3 Sarana dan peralatan  a.     Dokumen daftar sarana produksi 

produksi memiliki sertifikat  berdasarkan peraturan perundangan
yang masih berlaku sesuai 
86)        dengan persyaratan peraturan  ▲
     
perundang – undangan dan 
standar

6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan,  a.   Dokumen penugasan kepada 

perawatan, perbaikan dan  personil yang kompeten untuk 
setiap perubahan harus  kegiatan perawatan,perbaikan dan  ▲
87)       
dilakukan personel yang  perubahan
     
berkompeten dan berwenang
b.   Sertifikasi keahlian personil 
yang ditugaskan ▲
6.5.5 Terdapat prosedur untuk  a.   Sama dengan 6.5.3 (lihat pada 
menjamin bahwa jika terjadi  perundang-undangannya atau 
perubahan terhadap sarana  tanyakan apakah ada perubahan)
dan peralatan produksi, 
perubahan tersebut harus 
88)        sesuai dengan persyaratan 
      peraturan perundang-
undangan ,standar dan 
pedoman teknis yang relevan
 6.5.5 Terdapat prosedur untuk 
menjamin bahwa jika terjadi 
perubahan terhadap sarana 
dan peralatan produksi, 
perubahan tersebut harus 
88)        sesuai dengan persyaratan  b.   Peraturan perundang-undangan 
      peraturan perundang- dan regulasi tentang perubahan 
undangan ,standar dan  sarana dan peralatan produksi
pedoman teknis yang relevan

6.5.6 Terdapat prosedur permintaan a.  Adanya prosedur termasuk 
pemeliharaan sarana dan  pelaporan mekanisasi/tindakan serta 
peralatan produksi dengan  misolasi untuk peralatan yang tidak 
89)        kondisi K3 yang tidak  aman
     
memenuhi persyaratan dan 
perlu segera diperbaiki. b.  SOP Maintenance Engineering
c.  Dokumen permintaan perbaikan 
6.5.7 Terdapat suatu sistem  sarana dan peralatan
Bukti/dokumentasi Peosedur sistem 
penandaan bagi alat yang  penandaan/pelabelan bagi alat yang 
90)        sudah tidak aman lagi jika  rusak
      digunakan atau yang sudah 
tidak digunakan

6.5.8 Apabila diperlukan,  Dokumen Prosedur LOTO

dilakukan penerapan system 
penguncian pengoperasian 
91)        (log out system) untuk  ▲
     
mencegah agar sarana 
produksi tidak dihidupkan 
sebelum saatnya
6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat  Dokumen pengesahan 
menjamin keselamatan dan  pengoperasian sarana produksi atau 
kesehatan tenaga kerja atau  bagian dari prosedur LOTO
orang lain yang berada 
92)        didekat sarana dan peralatan  ▲
      produksi pada saat proses 
pemeriksaan, pemeliharaan, 
perbaikan dan perubahan

6.5.10 Terdapat penanggung jawab  a.   Laporan Kompisoning

untuk menyetujui bahwa 
sarana dan peralatan produksi 
93)        telah aman digunakan setelah  b.   Wawancara dengan bagian HSE
      proses pemeliharaan, 
perawatan, perbaikan atau 
perubahan

6.6 Pelayanan
 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak Prosedur pelayanan (jasa konsultan 
untuk menyediakan  K3, jasa pabrikasi, pemeliharaan, 
pelayanan yang tunduk pada  reparasi dan instalasi teknik K3, 
standart dan UU K3, maka  jasa pemeriksaan  dan pengujian 
94)        perlu disusun prosedur untuk  teknik, jasa pemeriksaan dan atau 
     
menjamin bahwa pelayanan  pelayanan kesehatanh kerja, jasa 
memenuhi syarat audit K3 dan jasa pembinaan K3) 
sesuai peraturan perundangan

6.6.2 Apabila perusahaan diberi  Surat penunjukkan PJK3 dari 

pelayanan melalui kontrak  Depnaker RI
dan pelayanan tunduk pada 
standart dan perundangan K3, 
95)        maka perlu disusun prosedur 
      untuk menjamin bahwa 
pemberian pelayanan 
memenuhi persyaratan

6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat

6.7.1 Keadaan darurat yang  Prosedur keadaan darurat yang 
potensial (didalam atau diluar  mencakup masing-masing jenis 
tempat kerja) telah  keadaan darurat yang teridentifikasi
diidentifikasi dan prosedur 
96)        keadaan darurat tersebut telah  ▲
      didokumentasikan dan 
diinformasikan kepada 
seluruh tenaga kerja

6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan  a.   Simulasi keadaan darurat ▲

prosedur keadaan darurat  b.   Tim tanggap darurat serta 
berdasarkan hasil identifikasi  sertifikasinya sesuai denan bidang  ▲
dan diuji serta ditinjau secara  yang ditangani
rutin oleh petugas yang 
97)        berkompeten dan berwenang c.   Checklist untuk identifikasi 
      sumber bahaya
d.   Jenis APAR,hydrant,sprinkle ▲
e.   Skala prioritas tingkat resiko 
yang telah dinilai untuk tindakan 
perbaikan
6.7.3 Tenaga kerja mendapat  a.   Jadwal training keadaan darurat ▲
instruksi dan pelatihan 
98)        b.  Daftar hadir training/latihan 
mengenai prosedur keadaan  ▲
     
keadaan darurat/ training yang 
darurat yang sesuai dengan 
relevan dan sudah memasukkan 
c.   Form Job Safety Analisis 
tingkat risiko
materi keadaan darurat
6.7.4 Petugas penanganan keadaan  Daftar hadir atau sertifikat pelatihan
99)        darurat diberikan pelatihan  ▲
     
khusus
 6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan  a.   Prosedur yang terdokumentasi 
darurat dan hubungan  dipasang di papan informasi  ▲
keadaan darurat diperlihatkan  keadaan darurat
secara jelas dan menyolok 
serta diketahui oleh seluruh  b.   Instruksi keadaan darurat  ▲
tenaga kerja di perusahaan meliputi nomer telepon dan orang 
c.   Daftar hadir training/penyuluhan 
yang harus dihubungi termasuk 
keadaan darurat ▲
100)    diluar jam kerja
       d.   Instruksi yang berhubungan  ▲
dengan keadaan darurat
e.   Daftar tempat kerja yang 
mengharuskan bahwa APD dipakai ▲

f.    Dokumen yang menunjukkan 
kewajiban memakai APD bila  ▲
memasuki tempat kerja tertentu.
6.7.6 peralatan dan sistem tanda  Catatan inspeksi, pengujian dan 
101)    bahaya keadaan darurat  sertifikat hasil pengujian, dan 
diperiksa, diuji dan dipelihara laporan maintenance ▲
      
secara berkala 

6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan  a.   Dokumen posisi peletakan alat 

dan kemudahan untuk  darurat (APAR, HYDRANT, alarm 
mendapatkan alat keadaan      kebakaran, emergency lamp, kotak  ▲
darurat telah sesuai dengan  P3K dll)
102)    peraturan perundang-
undangan atau standar dan  b.   Catatan:disertai foto letak alat 
       ▲
dinilai oleh petugas yang  darurat (sample)
berkompeten dan berwenang c.   Spesifikasi uji layak pakai (dari 
pabrik pembuat atau badan uji 
terakreditasi)
6.8 Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
6.8.1 Perusahaan telah  a.   Dokumen penilaian P3K yang 
mengevaluasi alat PPPK dan  diperlukan di tempat kerja 
103)    menjamin bahwa setiap  berdasarkan identifikasi kebutuhan 
      
PPPK yang ada memenuhi  P3K
standart dan pedoman teknis 
yang berlaku b.   Catatan inspeksi tentang fasilitas 
P3K ▲
6.8.2 Petugas PPPK telah dilatih  Dokumen penilaian P3K yang 
104)    dan ditunjuk sesuai dengan  diperlukan di tempat kerja, seperti  ▲
       peraturan perundangan jumlah petugas, jenis training, P3K

6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat

6.9.1 Prosedur untuk pemulihan  Dokumen prosedur pemulihan 
kondisi tenaga kerja maupun  kondisi tenaga kerja maupun sarana 
sarana dan peralatan produksi  dan peralatan produksi yang 
yang mengalami kerusakan  mengalami kerusakan
105)    telah ditetapkan dan dapat 
       diterapkan sesegera mungkin 
setelah terjadinya kecelakaan 
dan PAK
7. Standar Pemantauan
7.1 Pemeriksaan Bahaya
7.1.1 Inspeksi tempat kerja dan  a. Dokumen prosedur inspeksi 
cara kerja dilaksanakan  berupa jadwal dan checklist yang 
secara teratur   mencakup seluruh lokasi dan  ▲
106)   
sumber bahaya.
      

b. Laporan inspeksi yang dilakukan 
secara teratur. ▲

7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi  a.   Dokumen bukti inspeksi yang 

dilaksanakan oleh petugas  dikeluarkan oleh pihak P2K3 atau  ▲
yang berkompeten dan  pihak manajemen
berwenang yang telah 
b.   Prosedur dan atau bagan sistem 
107)    memperoleh pelatihan 
pengawasan selama proses kerja
       mengenai identifikasi bahaya
c.   Bukti bahwa prosedur kerja telah  ▲
difahami dan disediakan
d.   Manager dan supervisor 
memberi penghargaan kinerja K3
7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi  a.   Dokumen bukti inspeksi yang 
mencari masukan dari tenaga  dikeluarkan oleh pihak P2K3 atau 
kerja yang melakukan tugas  pihak manajemen (check tanda 
di tempat yang diperiksa tangan pihak petugas atau yang  ▲
mewakili di lapangan dalam laporan 
inseksi)
108)   
b.   Dokumen kebijakan 
       ▲
pemeriksaan kesehatan karyawan
c.   Prosedur pemeriksaan kesehatan 
sesuai dengan perpu
d.   Penunjukan tim medis 
perusahaan atau penunjukan RS 
e.   Dokumen laporan hasil 
sebagai rekanan kerja
pemeriksaan kesehatan kerja ▲

7.1.4 Daftar periksa (Check List)  a.  Formulir atau checklist inspeksi ▲

tempat kerja telah disusun  b. Analisis tugas-tugas yang 
untuk digunakan pada saat  mengidentifikasikan kompetensi 
pemeriksaan/inspeksi. tugas yang berhubungan dengan K3

c.  Prosedur rekruitmen yang 
109)   
menjamin bahwa orang yang  ▲
      
direkrut mempunyai kompetensi
d. Catatan yang mengidentifikasi 
adanya training yang diikuti oleh 
personel untuk dapat bekerja secara  ▲
selamat.
7.1.5 Laporan  a.   Dokumen bukti inspeksi (check  ▲
pemeriksaan/inspeksi berisi  CC laporan inspeksi)
b.  Dokumentasi identifikasi bahaya  ▲
rekomendasi untuk tindakan  dan penilaian resiko yang 
110)     perbaikan dan diajukan 
     
mengidentifikasikan ijin masuk
kepada pengurus dan P2K3 
sesuai dengan kebutuhan
 7.1.5

110)     c.   Keterangan atau pembatasan ijin 
      masuk
▲

7.1.6 Pengusaha atau pengurus  a.  Dokumen prosedur pemamtauan 

telah menetapkan  terhadap temuan inspeksi 
penanggung jawab untuk  (pernyataan status temuan inspeksi 
111)     pelaksanaan tindakan  sudah selesai atau inprogres)
      perbaikan dari hasil laporan 
pemeriksaan/inspeksi b.  Dokumen pengendalian resiko 
yang  mengidentifikasikan laporan 
pemeriksaan 
7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil  a.  Dokumen inspeksi tempat kerja 
112)     laporan pemeriksaan/inspeksi  termasuk mengecekan 
     
dipantau untuk  menentukan  b. Penilaian fasilitas dan layanan 
efektifitasnya yang diperlukan di tempat kerja
7.2 Pemantauan atau Pengukuran Lingkungan Kerja
7.2.1 Pemantauan lingkungan  a.   Dokumen jadwal pemamtauan 
tempat kerja dilaksanakan  lingkungan kerja rutin ▲
secara teratur dan hasilnya 
b.   Bukti penunjukan personil atau 
113)     dicatatat dan dipelihara
lembaga yang melakukan  ▲
     
pemantauan
c.   Laporan hasil pemantauan 
lingkungan kerja ▲
7.2.2 Pemantauan Lingkungan  a.   Dokumen catatan sumber-
kerja meliputi faktor fisik  sumber bahaya yang ada  ▲
kimia faktor biologis, radiasi  dilingkungan kerja
114)     dan  faktor psikologis.
b.   Dokumen catatan factor-faktor 
      lingkungan kerja yang dipantau ▲

c.   Hasil pemantauan bahaya  
lingkungan kerja ▲

7.2.3 Pemantauan atau pengukuran  Bukti penunjukan personil atau 

lingkungan kerja dilakukan  lembaga yang melakukan 
oleh petugas atau pihak yang  pemantauan 
115)     berkompeten dan berwenang  ▲
     
dari dalam dan atau luar 
perusahaan.

7.3 Peralatan Pemeriksaan atau Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

7.3.1 Terdapat sistem yang  a.   Prosedur penggunaan alat 
terdokumentasi mengenai  ukur(noise meter,luxmeter dll)
identifikasi,kalibrasi, 
pemeliharaan dan  b.  Dokumen bukti kalibrasi
116)     penyimpanan untuk alat 
      pemeriksaan, ukur dan uji 
mengenai kesehatan dan  c.   Dokumen bukti pemeliharaan 
keselamatan. dan penyimpanan alat
 7.3.2 Alat dipelihara dan  a.   Sertifikat petugas kalibrasi alat
117)     dikalibrasikan oleh petugas  b.   Dokumen bukti kalibrasi
      yang berkompeten.
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
7.4.1 Dilakukan pemantauan  a.   Bukti kegiatan pemantauan 
kesehatan tenaga kerja yang  tenaga kerja ▲
bekerja pada tempat yang  b.   Form pemeriksaan kesehatan 
118)    
mengandung potensi bahaya  khusus
     
tinggi sesuai dengan 
peraturan perundang -  c.   Form pemeriksaan kesehatan 
undangan berkala
7.4.2 Pengusaha atau pengurus  a.   Dokumen daftar program 
telah melaksanakan  pemeriksaan kesehatan tenaga kerja ▲
identifikasi keadaan dimana 
pemeriksaan kesehatan 
tenaga kerja perlu dilakukan  b.   Dokumen prosedur pemeriksaan 
kesehatan tenaga kerja ▲
dan telah melaksanakan 
119)    
sistem untuk membantu  c.   Gambar atau petunjuk jalan 
     
pemeriksaan ini keluar, label B3, tanda peringatan,  ▲
dll
d.   Inspeksi tempat kerja termasuk 
pengecekan tanda-tanda atau  ▲
rambu-rambu
7.4.3 Pemeriksaan kesehatan  a.  Dokumen penunjukan kepada 
dilakukan oleh dokter  dokter yang memenuhi kualifikasi 
120)    pemeriksa yang ditunjuk  sesuai peraturan perundang-
      
sesuai peraturan  undangan
perundangan.
b.  Dokumen kontrak kerja dengan 
dokter perusahaan yang ditunjuk
7.4.4 Perusahaan menyediakan  a.   Fasilitas pelayanan kesehatan 
pelayanan kesehatan kerja  perusahaan (dokumen sarana P3K) ▲
sesuai peraturan 
b.   Dokumen kontrak kerjasama 
perundangan.
dengan pelayanan kesehatan diluar  ▲
perusahaan
c.   Dokumen daftar tenaga dokter 
dan tenaga medis perusahaan
121)   
d.   Dokumen penunjukan kepada 
      
dokter perusahaan
e.   Dokumen system pelayanan 
kesehatan kerja yang diterima oleh  ▲
tenaga kerja
f.    Dokumen bukti asuransi 
kesehatan yang diberikan oleh  ▲
perusahaan
7.4.5 Catatan mengenai  a.   Dokumen system pemantauan 
pemantauan kesehatan dibuat  kesehatan kerja
sesuai dengan peraturan  b.   Kartu tanda pemeriksaan 
perundangan. kesehatan tenaga kerja
122)   
      
 7.4.5

122)   
       c.   Laporan analisis statistik 
kesehatan kerja
d.   Laporan rekap data kunjungan 
pasien poliklinik
8. Pelaporan dan perbaikan Kekurangan
8.1 Pelaporan Bahaya
8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan  a.  Dokumen prosedur pelaporan 
bahaya yang berhubungan  sumber bahaya
dengan K3 dan prosedur ini 
b.  Arsip laporan sumber bahaya 
diketahui oleh tenaga kerja
yang berkaitan dengan prosedur
c.  Catatan yang berisi informasi 
tentang prosedur yang diberikan 
kepada tenaga kerja (misal : 
prosedur pada notice board/toolbox 
123)    meeting)
      
d.  Registrasi pabrik atau catatan 
tentang semua item-item yang ada  ▲
di pabrik
e.  Catatan dimaksud meliputi 
catatan inspeksi lengkap, riwayat 
pemeliharaan, perubahan dan  ▲
registrasi secara lengkap

8.2 Pelaporan Kecelakaan

8.2.1 Terdapat prosedur  a.   Dokumen Prosedur tatacara 
terdokumentasi yang  pelaporan kecelakaan kerja dan 
menjamin bahwa semua  penyakit akibat kerja ▲
kecelakaankerja,penyakit 
akibat kerja, kebakaran atau 
124)    peledakan serta kejadian 
       berbahaya lainnya ditempat  b.   Kebakaran dan peledakan harus 
kerja dicatat dan dilaporkan  dicatat dan dilaporkan kepada pihak 
sesuai dengan peraturan  yang berwajib
perundang-undangan

8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan

8.3.1 Tempat kerja /perusahaan  a.      Dokumen prosedur 
mempunyai prosedur  penyelidikan kecelakaan, insiden  ▲
penyelidikan kecelakaan dan  dan penyakit akibat kerja
125)   
penyakit akibat kerja 
       b.     Formulir atau checklist 
penyelidikan kecelakaan, insiden  ▲
dan penyakit akibat kerja
8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian  a.   Copy sertifikat keahlian personel 
kecelakaan kerja dilakukan  yang ditugaskan
oleh petugas atau Ahli K3 
126)    yang ditunjuk sesuai 
       peraturan perundang-
undangan atau pihak lain 
yang berkompeten dan 
berwenang
 8.3.2

b.   Dokumen penugasan kepada 
126)    personel yang kompeten untuk 
       kegiatan perawatan, perbaikan, dan 
perubahan

8.3.3 Laporan pemeriksaan dan  Dokumen laporan kecelakaan 

pengkajian berisi tentang  (check saran dan jadwal perbaikan)
127)    sebab dan akibat serta saran-
       saran dan jadwal waktu 
pelaksanaan usaha perbaikan.

8.3.4 Penanggung jawab untuk  Dokumen laporan kecelakaan 

melaksanakan tindakan  (check penanggung jawab tindakan 
128)    perbaikan atas laporan  perbaikan dengan melakukan 
       pemeriksaan dan pengkajian  wawancara)
telah ditetapkan 

8.3.5 Tindakan perbaikan  Cross check dengan pekerja yang 

129)    diinformasikan kepada tenaga terkait dan sertakan tanda tangan 
      
kerja di tempat terjadi  pekerja
kecelakaan.
8.3.6 Pelaksanaan tindakan  Dokumen laporan kecelakaan 
perbaikan dipantau,  (check status laporan (closed) atau 
130)    didokumentasikan dan  paraf pada tindakan perbaikan yang 
       diinformasikan ke seluruh  selesai)
tenaga kerja.

8.4 Penanganan Masalah

8.4.1 Terdapat prosedur untuk  SOP yang identifikasi kecelakaan 
menangani masalah  kerja dan pak
keselamatan dan kesehatan 
131)   
yang timbul dan sesuai  ▲
      
dengan peraturan perundang 
– undangan yang berlaku

9. Pengolahan Material dan Perpindahannya

9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
9.1.1 Terdapat prosedur untuk  a.   Dokumen SOP pemindahan 
mengidentifikasi potensi  barang secara manual dan mekanis 
bahaya dan manila risiko 
b.   SOP kerja secara manual
yang berhubungan dengan 
132)    penanganan secara manual  c.    Prosedur identifikasi dan 
       dan mekanis penilaian risiko dari pengelolaan 
material 
d.   Daftar alat bantu mekanis yang 
digunakan
9.1.2  Identifikasi dan penilaian  a.   Dokumen penunjukan petugas 
dilaksanakan oleh petugas  mempunyai kualifikasi
133)   
yang berkompeten dan 
      
berwenang
 9.1.2 
133)   
       b.   Copy bukti kopentensi dari 
petugas yang ditugaskan
9.1.3  Pengusaha atau pengurus  Bukti hasil monitoring rekaman dari 
menerapkan meninjau cara  hasil pengendalian risiko yang 
pengendalian risiko yang  diambil 
134)    berhubungan dengan 
      
penanganan secara manual 
dan mekanis 

9.1.4  a.  MSDS bahan kimia yang 
Prosedur untuk penanganan  digunakan ▲
135)    bahan meliputi metode 
       pencegahan terhadap  b.  Metode atau prosedur untuk 
kerusakan, tumpahan, dan  menangani tumpahan bahan ▲
kebocoran 
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan pembuangan
9.2.1  Terdapat prosedur yang  a.   Prosedur bekerja yang aman 
menjamin bahwa bahan  untuk penanganan bahan ▲
disimpan dan dipindahkan 
136)    dengan cara yang aman  b.   MSDS dari pabrik yang ada 
       dimasing-masing bahan ▲
sesuai dengan peraturan 
perundangan yang berlaku  c.   Prosedur penanggulangan dalam 
keadaan darurat ▲

9.2.2 Terdapat prosedur yang  a.  Prosedur pengendalian barang 

137)    menjelaskan persyaratan  rusak
      
pengendalian bahan yang  b.  Prosedur pengendalian barang 
dapat rusak atau kadaluarsa  kadaluarsa
9.2.3  Terdapat prosedur menjamin  a.   Prosedur terdokumentasi tentang 
bahwa bahan dibuang dengan  penanganan dan pembuangan  ▲
cara yang aman sesuai  limbah buangan
b.   Dokumen kontrak kerja dengan 
138)    dengan peraturan 
perusahaan jasa pengolah dan  ▲
      
perundangan
pembuangan

c.   Bukti pembuangan limbah 
dengan cara yang aman  ▲

9.3 Pengolahan Bahan Kimia Berbahaya

9.3.1 Perusahaan telah  a.  Prosedur terdokumentasi tentang 
mendokumentasikan prosedur penanganan dan pembuangan  ▲
mengenai penyimpanan,  limbah buangan
penanganan, dan pemindahan 
bahan-bahan berbahaya yang  b.  Dokumen kontrak kerja dengan 
139)    perusahaan jasa pengolah dan 
sesuai dengan persyaratan  ▲
      
peraturan perundangan,  pembuangan
standart dan pedoman teknis  c.  Bukti pembuangan limbah 
yang relevan  dengan cara yang aman ▲
 9.3.2 Terdapat Lembar Data  Dokumen MSDS bahan kimia 
Keselamatan BKB meliputi 
keterangan mengenai 
140)    keselamatan bahan 
sebagaimana diatur pada  ▲
      
peraturan perundang – 
undangan 

9.3.3 Terdapat sistem untuk  Dokumen tentang sistem 

141)    mengidentifikasi pemberian  identifikasi dan pengawasan 
label pada bahan-bahan  pelabelan B3 ▲
      
berbahaya.

9.3.4 Rambu peringatan bahaya  Bukti adanya rambu peringatan 

dipampang sesuai dengan  yang dipampang di tempat kerja
142)    persyaratan peraturan 
▲
       perundangan dan standart 
yang berlaku.

9.3.5Terdapat prosedur yang  a.   Dokumentasi penunjukan 
143)    didokumentasikan mengenai  petugas yang mempunyai 
      
penanganan bahan secara  kualifikasi
aman bahan-bahan berbahaya
b.   Copy bukti kompetensi dari 
10. Pengumpulan dan Penggunaan Data petugas yang ditugaskan
10.1 Catatan K3
10.1.1 Perusahaan atau pengurus  a.   Formulir pelaporan kecelakaan 
telah mendokumentasikan  ▲
dan menerapkan prosedur 
144)    pelaksanaan identifikasi, 
       pengumpulan, pengarsipan,  b.   Dokumen inspeksi 
pemeliharaan, penyimpanan 
dan pergantian catatan K3 ▲

10.1.2 Peraturan perundang- Dokumen evaluasi peraturan 

undangan, standart dan  undang-undang terbaru
145)    pedoman teknis K3 yang 
       relevan dipelihara pada 
tempat yang mudah didapat

10.1.3 Terdapat prosedur yang  a.   Catatan K3 yang sesuai dengan 

menentukan persyaratan  persyaratan yang prosedural
146)    untuk menjaga kerahasiaan 
       b.   Prosedur dokumentasi catatan 
catatan
K3
10.1.4 Catatan kompensasi  a.   Dokumen pemantauan catatan 
kecelakaan dan rehabilitasi  kesehatan meliputi notulensi 
kesehatan tenaga kerja  management review, notulen rapat  ▲
147)    dipelihara P2K3, hasil audit, medical record. 
      

b.   Laporan analisis statistik 
kesehatan
10.2 Data dan Laporan K3
10.2.1 Data K3 yang terbaru  a.   Dokumen pemantauan catatan 
dikumpulkan dan dianalisa kesehatan meliputi notulensi 
management review, notulen rapat  ▲
148)    P2K3, hasil audit, medical record. 
      
b.   Laporan analisis statistik 
kesehatan ▲

c.   Program kerja K3 ▲
10.2.2 Laporan rutin K3 dibuat dan  Dokumen laporan kinerja K3 
149)    disebarluaskan di dalam  (laporan rapat P2K3, laporan 
tempat kerja inspeksi, laporan hasil training,  ▲
      
laporan audit, dll )

11. Pemeriksaan SMK3

11.1 Audit Internal SMK3
11.1.1 a.   Dokumen audit internal SMK3
Audit Sistem Manajemen K3  ▲
yang terjadwal dilakasanakan 
150)   
untuk memeriksa kesesuaian 
      
kegiatan perencanaan dan  b.   Dokumen hasil audit internal
untuk menentukan apakah  ▲
kegiatan tersebut efektif
11.1.2 Audit Internal Sistem  a.   Dokumen sertifikat/ bukti 
151)    Manajemen K3 dilakukan  sebagai auditor yang berkompeten
      
oleh petugas yang 
berkompeten dan independen  b.   Presensi training sebagai auditor
di perusahaan
11.1.3 Laporan audit didistribusikan  a.  Dokumen hasil audit
kepada pengusaha atau 
pengurus dan petugas lain 
152)    yang berkepentingan dan  b.  Dokumen distribusi hasil audit
       dipantau untuk menjamin 
dilakukannya tindakan 
perbaikan 

12. Pengembangan Keterampilan dan Kemampuan

12.1 Strategi Pelatihan
12.1.1 Analisa kebutuhan pelatihan   Dokumen training tenaga kerja 
153)    K3 sesuai persyaratan  yang pernah dilakukan perusahaan
peraturan perundang- ▲
      
undangan telah dilakukan

12.1.2 Rencana pelatihan K3 telah  a.   Jadwal pelatihan karyawan 

disusun bagi semua tingkatan  dalam setahun ▲
154)   
      
dalam perusahaan b.   Daftar karyawan yang mengikuti 
training ▲

12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang  Dokumen prosedur mengikuti 

155)    dilakukan harus disesuaikan  pelatihan 
      
dengan kebutuhan untuk 
pengendalian potensi bahaya
 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh  a.  Dokumen kualifikasi PJK3 
orang atau badan yang 
mempunyai kemampuan dan 
156)    pengalaman yang memadai 
       serta diakreditasi menurut  b.  Bukti kompetensi trainer
peraturan perundangan yang 
berlaku

12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber  a.   Dokumen pihak kedua 

daya memadai untuk  penyelenggara training yang 
157)    pelaksanaan pelatihan yang  berkompeten 
       efektif
b.   Trainer yang bersertifikasi
c.   Daftar fasilitas peserta training
12.1.6 Perusahaan  a.   Dokumen daftar hadir peserta 
mendokumentasikan dan  yang mengikuti training ▲
menyimpan catatan seluruh 
158)    b.   Materi yang diberikan pada saat 
pelatihan  ▲
       training 
c.   Dokumentasi foto pelaksanaan 
kegiatan training  ▲
12.1.7 Program pelatihan ditinjau  a.   Laporan peningkatan 
secara teratur untuk  produktivitas pekerja 
159)    menjamin agar tetap relevan 
       b.   Dokumen pelatihan tenaga kerja  ▲
dan efektif 
c.   Presensi training  ▲
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
12.2.1 Anggota manajemen  Materi lengkap, daftar hadir adanya 
eksekutif dan pengurus  training K3 untuk eksekutif dan 
berperan serta dalam  senior manajemen, serta sertifikat 
160)    pelatihan yang mencakup  (jika ada) atau kegiatan yang telah 
      
penjelasan tentang kewajiban  diikuti.
hukum dan prinsip-prinsip 
serta pelaksanaan K3
12.2.2 Manajer dan supervisor  a.      Daftar hadir training K3 yang 
menerima pelatihan yang  diikuti pengawan atau penyelia 
sesuai dengan peran dan  yang berkaitan dengan identifikasi 
161)    tanggung jawab mereka  kebutuhan
      

b.     Dokumen yang menunjukkan 
materi training
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
12.3.1 Pelatihan diberikan kepada  a.      Dokumen catatan pelatihan 
semua tenaga kerja termasuk  yang menunjukkan seluruh tenaga 
tenaga kerja baru dan yang  kerja mendapatkan training K3  ▲
162)   
dipindahkan agar mereka  yang spesifik
      
dapat melaksanakan tugasnya 
secara aman b.     Dokumen yang menunjukkan 
materi training ▲
 12.3.2 Pelatihan diselenggarakan  SOP pemakaian mesin baru dan 
kepada tenaga kerja apabila  produk baru
163)    ditempat kerjanya terjadi 
       perubahan sarana produksi 
atau proses

12.3.3 Pengusaha atau pengurus  Dokumentasi kegiatan leadership 

164)    memberikan pelatihan  karyawan dan family gathering
      
penyegaran kepada semua 
tenaga kerja 
12. 4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan
Kontraktor
12.4.1 Terdapat prosedur yang  Dokumen prosedur safety induction 
menetapkan persyaratan  ▲
untuk memberikan taklimat 
165)    (briefing) kepada pengunjung  Surat tamu
      
dan mitra kerja guna 
menjamin K3

12.5 Pelatihan Keahlian Khusus

12.5.1 Perusahaan mempunyai  a.   Prosedur yang terdokumentasi 
sistem untuk menjamin  yang menyatakan keharusan adanya 
kepatuhan terhadap  sertifikasi atau kualifikasi terhadap 
persyaratan lisensi atau  tenaga kerja yang  ▲
kualifikasi sesuai dengan  mengoperasionalkan peralatan kerja 
166)   
peraturan perundangan untuk  khusus 
      
melaksanakan tugas khusus, 
melaksanakan pekerjaan atau 
mengoperasikan peralatan b.   Bukti sertifikat dan kualifikasi 
training untuk pekerjaan  peralatan  ▲
khusus