COSMIC FUTSAL CLUB

KOTA KEDIRI
Jalan Kenongo Raya No. 35 Perumnas Ngronggo Kota Kediri, Jawa
Timur.
Telp/Hp. +62 823-3455-2981

NO. INDUK :

NAMA :

TTL :

TGL: BULAN: TAHUN:

ALAMAT :

RT : RW
DESA : :
DUSUN:
KEC :
KAB/KOTA:

KATEGORI :

SEKOLAH :

NAMA AYAH :

NAMA IBU :
PEKERJAAN
AYAH :
IBU :

NO HP :
NO HP AYAH :
NO HP IBU :

1. Data yang saya isi diatas adalah benar dan bilamana ada kepalsuan saya siap diberikan sanksi.
2. Bilamana saya bermain dengan team lain tanpa seijin dan sepengetahuan club, saya siap menerima sanksi
sesuai ADRT club yang berlaku. Termasuk tidak bisa bermain di team lain yang terdaftar di AFK atau
AFP.

FOTO

3x4

BERWARNA
TANDA TANGAN
PEMAIN TANDA TANGAN
ORANG TUA

……………………….. ……………………………
KEDIRI, MEI 2021
MANAGER

NANDA MEI SHOLIHAH

NB : DIISI DENGAN HURUF BALOK

DILAMPIRKAN FC KK DAN AKTA