SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini .
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp :

Sehubungan dengan permohonan memperoleh izin Rekomendasi dari Botasupal, untuk

mengimpor Mesin Multifungsi Berwarna, Mesin Fotokopi Berwarna dan Mesin Pengganda
Berwarna Lainnya, yang diajukan oleh PT. …………………Kepada Ketua Badan Koordinasi
Pemberantasan (Jang Palsu (Botasupal) pada tanggal......................

Maka dengan ini kami secara bersama-sama bertindak untuk dan atas nama PT. …… …..merek
…..…….menyatakan

1. Bahwa kami akan melakukan impor Mesin Multifungsi Berwarna, Mesin Fotokopi Berwarna,
dan Mesin Pengganda Berwarna Lainnya dari Negara :

2. Mesin yang kami impor akan masuk pelabuhan tujuan di :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, bermaterai secukupnya, dan tidak
dapat dicabut kembali dengan alasan apapun juga.

Jakarta., ....................................
YANG MENYATAKAN
PT. .............................

Aruwan Soenardi
Direktur Utama Komisaris Utama/Komisaris