RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh

Nama : Kristoforus Kalli Ngara

NIM : 2007 14901 299

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 Resume IGD

Petujuk Mengerjakan kasus

1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus
termasuk kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan
tulisan tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang laki-laki, 30 tahun, diantar polisi ke UGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian: bekas
muntah dibaju pasien, cairan yang keluar dari telinga, darah yang keluar dari hidung pasien,
pasien dalam kondisi gelisah, mengeluarkan suara yang tidak jelas, membuka mata dengan
rangsangan nyeri, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi napas 26x/menit.

No.reg 123456 Tanggal : 29 april 2021

Diagnosa Medis :
Nama : Tn. A Tgl lahir Usia: Sex
03 /04  pria
/ 1991  wanita
Alamat : SUDIMORO Agama Jenis pembayaran
ISLAM

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya TIDAK TERKAJI
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
Cedera kepala  rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :  orang lain , POLISI

nama :
Keluhan utama :
TRIAGE jam : Polisi mengatakan pasien mengalami
 kecelakaan
Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)
S: Bekas muntah dibaju pasien, cairan yang keluar dari telinga,
darah yang keluar dari hidung pasien
A: Tidak ada alergi
M: tidak ada obat yang dikonsumsi
P: tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan kondisi
pasien
L: tidak terkaji asupan makanan terakhir pasien
E: pasien mengalami kecelakaan
Alcohol :  ya tidak
Drug abuse   tidak
Perokok :  ya tidak
 ya 

Riwayat penyakit keluarga :

TIDAK TERKAJI

Alergi : TIDAK TERKAJI

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : - Cm BB : - Kg -

Jam BP HR(80x/mi Resp(26x/mi SpO2 Temp. Status mental :
120 / n) n) (%) ………..°C  sadar penuh
80 ax PR oral  tidak sadar
mmHg  Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
ka/ ki Kulit  lembab  jaundice
◻ normal  lambat Ronchi  sianosis
ka/ ki  kering/hangat  panas  dingin
◻ retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
ka/ ki  lain2 :
◻ cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
ka/ ki Perkiraan kehilangan cairan.........................ml
◻ dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml...............ml
ka/ ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 : Rales Jantung
ka/ ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket:
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular Ket:
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10)
Menyebar ke :
Edema  ya  tidak
Lokasi :
Karakteristik Kualitas Lain-lain :
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket:
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel 
afasia
Ukuran ka/ ki miosis ka/ ki ( 2 ) verbal (1-5)
Medriasis ka/ ki ( 3 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan ◻ normal
◻ guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket:
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

◻ normal Ginekologi  baik
◻ nyeri ka/ ki  Gravid   obesitas
◻ drainase ka/ ki abortus  kurus
◻ tinnitus ka/ ki penurunan progresif 10kg
◻ ottorhea ka/ ki dalam 1bln
◻ Rhinorhea ka/ ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
◻ Pus ka/ ki pervagina  ya  dalam 1bln
◻ Cairan bening ka/ ki tidak
Lain-lain : keluar cairan Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan
◻ normal Menstruasi terakhir
◻ kabur :
Lain-lain : Lain-lain :

Situasi kehidupan Hambatan belajar

Deficit kronis
 hidup sendiri Mampu belajar  ya 
◻ buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki
 bersama keluarga tidak
◻ tuli  paralisis  mastectomy
 bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket:
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Polisi mengatakan pasien  Tampak bekas muntah Risiko perfusi serebral tidak Perfusi serebral (L. 02014) Manajemen peningkatan
mengalami kecelakaan dibaju pasien efektif b.d penurunan Kriteria 1 2 3 4 5 tekanan intracranial (I.09325)
 Cairan keluar dari kesadaran (0017) hasil Tindakan
telinga dan darah Kategori : Fisiologis, Sub Tingkat Observasi:
keluar dari hidung Kategori Sirkulasi kesadaran  Monitor tanda dan
 Pasien tampak Ket gejala peningkatan
gelisah 1: menurun TIK (misalnya:
 Mengeluarkan suara 2: cukup menurun kesadaran menurun,
yang tidak jelas 3: sedang pola napas, dll)
 Membuka mata 4: cukup meningkat  Monitor intake output
dengan rangsangan 5: meningkat cairan
nyeri Kriteria 1 2 3 4 5 Terapeutik
TD: 120/80 mmHg N: hasil  Minimalkan stimulus
80x/m Gelisah dengan menyediakan
RR: 26x/m GCS: Ket: lingkungan yang tenag
223 1: meningkat  Cegah terjadinya
2: cukup meningkat kejang
3. Sedang  Pertahankan suhu
4. Cukup menurun tubuh
5. Menurun

Referensi :
SDKI, SIKI, SLKI