RESUME 1 (Kamis, 20 Mei 2021)

NAMA : Mentari Agatha Rifmi

NIM : 2007.14901.307

Ilustrasi Kasus: HIPOTIROID

Ny. S berusia 30 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas, pasien mengatakan
seperti terasa ada pembengkakan dan nyeri pada leher. Sulit menelan sehingga tidak nafsu
makan, suara parau, Pasien mengatakan mudah Lelah, terlihat ada penebalan pada kuku, kulit
kering, pecah-pecah.
Saat ini klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, ada pembengkakan dan
nyeri pada leher. Klien mengeluh sulit menelan,sehingga nafsu makan juga menurun. Suara
klien saat berbicara parau. Klien di rumah tidak berani minum obat-obatan. Klien pernah dirawat
2 tahun yang lalu karena terdapat benjolan pada leher depan dan nyeri tekan pada leher.
Hasil Pengkajian
Tekanan darah 100/80 mmHg, pernafasan 18x/menit, Nadi 60x/menit suhu 35,8°C BB
sebelum sakit 65 kg BB saat ini 45 kg TB 155 cm.
Klien suka konsumsi makanan rendah garam, tidak suka makan asin dan nafsu makan
menurun, Klien sering tidur larut malam/lembur bekerja dan bangun subuh untuk kerja di pasar.
Kulit kering dan pecah-pecah, pertumbuhan kuku buruk, kuku menenbal, rambut kering,
kasar, mudah rontok dan patah. Pernafasan lambat, dan dalam,suara nafas vesikuler, tidak
penggunaan otot bantu pernafasan. Nadi bradikardi (60x/menit) irama jantung tidak beraturan,
klien mengatakan mudah Lelah dan terasa lemas saat beraktifitas. Klien mengatakan tidak kuat
terhadap dingin. Klien sering mengalami nyeri otot saat udara dingin dan saat akan beraktifitas
cenderung lambat karena otot-otot terasa lemas dan lemah. Semakin membesar lehernya klien
merasa sulit saat berbicara dan cenderung lambat dan sering terbata-bata saat berbicara
dengan suami atau anaknya. Pasien mudah bingung dan gelisah. Kadang terdapat nyeri telinga
dan sering berdenging.
Terdapat distensi pada abdomen, klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB dan sering
sekali BAB tidak teratur/ obstipasi. Nafsu makan menurun dan sering mual dan tidak nafsu
makan karena tenggorokannya bengkak dan sering merasa tidak lapar.
Hasil Laboratorium
Nzz7WBC 3.7 x 103 /ul RBC 5.05 x 106 /ul lk HGB 13.5 g/dl HCT 40.3 % MCV -79.8 fl MCH
26.7 g/dl PLT 127 x 103 /ul Kalium 3.28 mmol/l Natrium 128.1 mmol/l Klorida 99.9 mmol/l
FT 4 < 0,5 ug/l (normal 4,5-11,7) TSH > 10 mU/L (normal 0,3-5,0 mU/l)
Terapi
Ringe Laktat 20 tetes/menit, Propanolol 3 x 10 mg, Omeprazole 3 x 1 amp, Antasida sirup PTU
3 x 200 mg, Ondansetron 4 mg/8 jam , Aspar K 2 x 1 tab, Dexamethason 1 mg/12 jam.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S Tgl Masuk : 2 Januari2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 2 Januari2021
No. Register : 3244xxx Diagnosa Medis :
TTL : Malang , 7 Mei 1991 Alamat : Jln. Melati
Usia : 30 tahun PenanggungJwb : Keluarga Klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan seperti terasa ada
pembengkakan dan nyeri pada leher. Sulit menelan sehingga tidak nafsu
makan, suara parau, Mudah lelah, terlihat ada penebalan pada kuku,
kulit kering, pecah-pecah.
2. Riw. Penyakit Sekarang Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, ada pembengkakan
dan nyeri pada leher. Klien mengeluh sakit saat menelan, sehingga
nafsu makan menurun. Suara klien saat berbicara menjadi parau.
3. Riw. Penyakit Dahulu Klien pernah dirawat 2 tahun yang lalu karena terdapat benjolan pada
leher depan dan nyeri tekan pada leher.
4. Riw. Penyakit Keluarga Tidak terkaji.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Inspeksi : Klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, pernafasan
lambat dan dalam.RR : 18x/menit.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
2. B2 (Blood) Palpasi: Tekanan darah 100/80 mmHg, nadi brakikardi 60x/menit,
Auskultasi : Irama jantung tidak beraturan
3. B3 (Brain) Inspeksi : Klien mudah bingung dan gelisah,
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada sistem perkemihan dalam batas normal
5. B5 (Bowel) Inspeksi : Nafsu makan klien menurun, klien sering mual dan muntah,
tenggorokan klien bengkak dan sering meraasa tidak lapar. Klien
mengatakan sudah 3 hari tidak BAB dan sering sekali BAB tidak teratur/
obstipasi.
Palpasi: Terdapat distensi pada abdomen.
6. B6 (Bone) Inspeksi: Suhu 35,8°C.
Palpasi : Klien sering mengalami nyeri otot saat udara dingin dan saat
akan beraktifitas cenderung lambat karena otot-otot terasa lemas dan
lemah.
D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan - Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan - WBC 3.7 x 103 /ul
- RBC 5.05 x 106 /ul lk
- HGB 13.5 g/dl HCT 40.3 %
- MCV -79.8 fl
- MCH 26.7 g/dl
- PLT 127 x 103 /ul
- Kalium 3.28 mmol/l
- Natrium 128.1 mmol/l
- Klorida 99.9 mmol/l
- FT 4 < 0,5 ug/l (normal 4,5-11,7)
- TSH > 10 mU/L (normal 0,3-5,0 mU/l)

E. Terapi
Terapi Cairan - Ringe Laktat 20 tetes/menit
Medikasi - Propanolol 3 x 10 mg.
- Omeprazole 3 x 1 amp.
- Antasida sirup PTU 3 x 200 mg.
- Ondansetron 4 mg/8 jam.
- Aspar K 2 x 1 tab.
- Dexamethason 1 mg/12 jam.
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I E
✓ Klien mengatakan Hasil pemeriksaan Fisik : Konstipasi b.d kelemahan Setelah dilakukan tindakan 3x24 SIKI : Manajemen S:
sudah 3 hari tidak BAB ✓ Terdapat distensi otot abdomen (SDKI jam, diharapkan eliminasi fekal Konstipasi - Klien mengatakan sudah
dan sering sekali BAB abdomen. D.0049) membaik. 1. Observasi bisa untuk BAB.
tidak teratur/ obstipasi. ✓ Nafsu makan menurun SLKI : Eliminasi Fekal (L.04033) a. Memeriksa tanda - Klien mengatakan merasa
✓ Klien mengatakan dan sering mual karena Kriteria Hasil : dan gejala nyaman setelah dilakukan
seperti terasa ada tenggorokannya Kriteria 1 2 3 4 5 konstipasi. tindakan enema dan
pembengkakan dan bengkak. Hasil b. Memeriksa messae abdomen.
nyeri pada leher. Sulit ✓ Otot-otot terasa lemas pergerakan usus, - Klien mengatakan
menelan sehingga dan lemah sehingga Distensi karakteristik feses lehernya masih sakit dan
tidak nafsu makan mempengaruhi aktivitas abdomen (konstitensi,bentuk, masih sulit untuk
klien. volume dan warna). menelan.
Keluhan
✓ Hasil laboratorium c. Mengidentifikasi
o FT 4 < 0,5 ug/l (normal defekasi faktor resiko O:
4,5-11,7). lama dan konstipasi (obat- ✓ Keadaan umum klien
o TSH > 10 mU/L sulit obata, tirah baring, sedang
(normal 0,3-5,0 mU/l) dan diet rendah ✓ Tidak terdapat distensi
Keteragan : serat). abdomen
1 = Meningkat d. Memonitor tanda ✓ Nafsu makan klien mulai
2 = Cukup meningkat dan gejala rupture meningkat, dan mual
3 = Sedang usus dan atau mulai berkurang.
4 = Cukup menurun peritonitis. ✓ Setelah diberikan obat
5 = Menurun 2. Terapiutik pencahar, klien dapat
a. Menganjurkan diet BAB.
Kriteria 1 2 3 4 5 tinggi serat. ✓ Setelah dilakukan
Hasil b. Melakukan tindakan enema dan
massae abdomen, messae abdomen, klien
Frekuensi
jika perlu. merasa nyaman
defekasi
c. Memberikan
Keteragan : enema atau irigasi, A:
1 = Memburuk jika pelu. Masalah teratasi sebagian
2 = Cukup memburuk 3. Edukasi P:
3 = Sedang a. Menjelaskan Lanjutkan Intervensi :
4 = Cukup membaik etiologi masalah Manajemen Konstipasi
5 = Membaik dan alasan
 tindakan.
b. Menganjurkan
peningkatan
asupan cairan, jika
tidak ada
kontraindikasi.
c. Melatih buang air
besar secara
teratur.
d. Mengajarkan cara
mengatasi
konstipasi/impaksi
4. Kolaborasi
a. Berkonsultasi
dengan tim medis
tentang
penurunan
peningkatan
frekuensi suara
usus.
b. Berkolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika
perlu.

Referensi :
DPP PPNI, Tim Pokja. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
DPP PPNI, Tim Pokja. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
DPP PPNI, Tim Pokja. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.