RESUME 4

(Selasa, 01 Juni 2021)

Nama : Mentari Agatha Rifmi

NIM : 2007.14901.307

Ilustrasi Kasus:
Perempuan usia 19 tahun dibawa ke IGD RS oleh teman-teman nya dengan kendaraan pribadi
pada Sabtu, 2 Mei 2020 pukul 02.15 WIB setelah melakukan pesta minuman keras disebuah
tempat hiburan malam. Pasien tampak lemah, somnolen, GCS 245, Teman pasien tidak
mengetahui riwayat kesehatan pasien sebelumnya namun menginformasikan bahwa pasien
sering mengkonsumsi sejenis obat tidur sejak 3 bulan terakhir, pasien makan terakhir (sejenis
makanan ringan) pukul 00.30 WIB, pasien perokok aktif.

Saat ini pasien dirawat di ICU sebuah RS dengan diagnosa medis intoksikasi ethanol (alcohol).
Hari ini (Senin, 11 Mei 2020) merupakan hari ke-10 pasien dirawat di ICU, pasien masih tampak
lemah. Pasien menggunakan ETT yang terhubung dengan ventilator mekanik mode CPAP.
Setiap 15 menit sekali perawat melakukan suction pada area mulut pasien, tidak terdengar
suara gurgling pada pasien. Hari ini pasien direncanakan untuk mendapatkan pengurangan
bantuan ventilasi. Setelah 5 menit setting ventilator dirubah pasien menunjukkan kondisi
gelisah, frekuensi nafas 26x/menit, cepat, regular dan dangkal. Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan. Upaya nafas dan bantuan ventilator tampak tidak sinkron. Pasien tampak sianosis
dan diaphoresis. Hasil auskultasi paru saat inspirasi terdengar menurun pada seluruh lapang
paru. Kesadaran pasien menurun, pemeriksaan GCS 223, pupil isokor, bereaksi terhadap
rangsangan cahaya.

Monitor menunjukkan bahwa tekanan darah pasien 100/70 mmHg, frekuensi nadi 115x/menit,
suhu 37‫ﹾ‬C, saturasi oksigen perifer 68%. Hasil pemeriksaan Arteri Gas Darah (AGD) PO2 65
mmHg, PCO2 55 mmHg. Akral dingin, basah, lembab dan CRT >2’’. Hasil pemeriksaan pada
kepala dan leher dalam batas normal. Pemeriksaan thorax dan abdomen menunjukkan adanya
gerakan nafas yang cepat disertai nafas paradoksial abdomen. Pemeriksaan pada pelvis dan
ekstrimitas dalam batas normal.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN KRITIS
RUANG INTENSIVE CARE

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.S tgl Masuk : 01Juni 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 01 Juni 2021
No. Register : Diagnosa Medis : Intoksikasi Ethanol
TTL : Malang, 5 Februari 2001 Alamat : Jln. Mawar 5
Usia : 19 Tahun PenanggungJwb : Teman

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Pasien dalam kondisi lemah
2. Riw. Penyakit Sekarang S ( Sign and sympton ) :Pasien tampak lemah, somnolen, GCS 245.
A (Alergi ) : Pasien tidak memiliki alergi
M ( Medication ) : Pasien sering mengkonsumsi sejenis obat tidur sejak
3 bulan terakhir
Past Medical History : Pasien tidak ada riwayat penyakit
Last Eat : Pasien makan terakhir sejenis makanan ringan pukul 00.30
WIB
Event : Setelah melakukan pesta minuman keras disebuah tempat
hiburan malam.
3. Riw. Penyakit Dahulu Teman pasien tidak mengetahui riwayat kesehatan pasien sebelumnya
namun menginformasikan bahwa pasien sering mengkonsumsi sejenis
obat tidur sejak 3 bulan terakhir
4. Riw. Penyakit Keluarga Pasien tidak memilki riwayat penyakit keluarga

C. Pengkajian Primer
1. Airway Setiap 15 menit sekali perawat melakukan suction pada area mulut
pasien, tidak terdengar suara gurgling pada pasien.
2. Breathing Frekuensi nafas 26x/menit, cepat, regular dan dangkal. Pasien
menggunakan otot bantu pernafasan. Upaya nafas dan bantuan ventilator
tampak tidak sinkron. Saturasi oksigen perifer 68%, Arteri Gas
Darah (AGD) PO2 65 mmHg, PCO2 55 mmHg.
3. Circulation Tekanan darah pasien 100/70 mmHg, frekuensi nadi 115x/menit,
4. Disability Kesadaran pasien menurun, pemeriksaan GCS 223, pupil isokor, bereaksi
terhadap rangsangan cahaya, suhu 37‫ﹾ‬C, CRT >2
5. Exposure Dalam batas normal, pemeriksaan thorax dan abdomen adanya gerakan
nafas yang cepat disertai nafas paradoksial
D. Pengkajian Sekunder
1. Kepala dan Leher Dalam batas normal
2. Dada Adanya gerakan nafas yang cepat
3. Abdomen Paradoksial Abdomen
4. Pelvis Dalam batas normal
5. Ekstrimitas Dalam batas normal

E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Tidak terkaji
Hasil Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Arteri Gas Darah (AGD) PO2 65 mmHg, PCO2 55
mmHg. Akral dingin, basah, lembab dan CRT >2’’

F. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji
Medikasi Tidak terkaji
Lain-lain Pasien menggunakan ETT yang terhubung dengan ventilator mekanik
mode CPAP
 G. Resume Keperawatan
S O A P I
Pasien tampak lemah Airway: Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan (SIKI, 2018)
Setiap 15 menit sekali perawat perubahan membran alveolus- selama 3 jam, oksigenasi karbondioksida Manajemen Ventilasi mekanik
melakukan suction pada area kapiler d.d PO2 menurun dan pada membrane alveolus-kapiler dalam Observasi:
mulut pasien, tidak terdengar suara PCO2 meningkat. batas normal, dengan kriteria hasil: 1. Periksa indikasi ventilator mekanik
gurgling pada pasien. (kelelahan otot napas, disfungsi
(SDKI, kategori: fisiologis, (SLKI, 2018) neurologis, asidosis respiratorik)
Breathing: subkategori: respirasi, Kode: Pertukaran Gas 2. Monitor efek ventilator terhadap
Frekuensi nafas 26x/menit, cepat, D.0003) Indikator 1 2 3 4 5 status oksigen
regular dan dangkal. Pasien PCO2 3. Monitor kriteria perlunya
menggunakan otot bantu PO2 penyapihan ventilator
pernafasan. Upaya nafas dan Takikardia 4. Monitor efek negatif ventilator
bantuan ventilator tampak tidak 5. Monitor gejala peningkatan
Sianosis
sinkron. Saturasi oksigen perifer pernapasan
Pola nafas 6. Monitor kondisi yang
68%, Arteri Gas Darah (AGD) PO2
65 mmHg, PCO2 55 mmHg. meningkatkan konsumsi oksigen
Ket: 7. Monitor gangguan mukosa oral,
Circulation: 1: Memburuk nasal, trakea dan laring.
Tekanan darah pasien 100/70 Terapeutik:
2: Cukup Memburuk
1. Atur posisi kepala 45-650 untuk
mmHg, frekuensi nadi 115x/menit,
3: Sedang mencegah aspirasi, jika perlu
Disability: 4: Cukup membaik 2. Reposisi pasien setiap 2 jam
3. Lakukan perawatan mulut secara
Kesadaran pasien menurun, 5: Membaik
rutin
pemeriksaan GCS 223, pupil 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
isokor, bereaksi terhadap 5. Lakukan penghisapan lendir
rangsangan cahaya, suhu 37‫ﹾ‬C, sesuai kebutuhan
CRT >2. 6. Dokumentasikan respon terhadap
ventilator
Exposure : Kolaborasi:
Dalam batas normal 1. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
2. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative, analgesic,
sesuai kebutuhan
3. Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus.
 NB: untuk studi kasus via daring, resume keperawatan dibuat hingga tahap P saja (Planning)

H. Evaluasi/ Catatan Perkembangan

Diagnosa Implementasi Evaluasi

NB: untuk studi kasus via daring, resume keperawatan dibuat hingga tahap P saja (Planning), untuk bagian evaluasi/ catatan perkembangan tidak perlu.