Laporan Medical Check Up
Laporan Medical Check Up
DATA IDENTITAS
Nama Depan Nama Keluarga
RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Berikan Tanda Centang Apabila Jawaban Anda Ya.
Bahaya-Bahaya Keterangan Bahaya-Bahaya Keterangan
Kebisingan Bekerja Di Seitar Mesin-Mesin Yang
Bergerak
Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan
Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk Makanan
Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang
Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-Lain
Asap
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Medis
Berilah Tanda Centang Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
15 Diabetes 30 Vertigo
Riwayat Vaksinasi
MEASLE
BCG DPT POLIO TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other
S
HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keadaan Umum
Laboraturium
Rontgent
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/saudari disimpulkan :
Bahwa Anda : Catatan :
Fit For Job (cakap untuk bekerja)
( )