LAPORAN MEDICAL CHECK UP

DATA IDENTITAS
Nama Depan Nama Keluarga

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak

Tahun Jabatan Pekerjaan sebagai Unit Kerja

RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Berikan Tanda Centang Apabila Jawaban Anda Ya.
Bahaya-Bahaya Keterangan Bahaya-Bahaya Keterangan
Kebisingan Bekerja Di Seitar Mesin-Mesin Yang
Bergerak
Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan
Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk Makanan
Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang
Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-Lain
Asap

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Medis
Berilah Tanda Centang Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :

No. Penyakit/Kondisi Ket. No. Penyakit/Kondisi Ket.

1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma

2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsy 17 Alergi

3 Perubahan Visual 18 Tuberkulosis

4 Gangguan Pendengaran 19 Psychiatric Disorder

5 Masalah pada hidung, sinus, 20 Penyakit menular seksual

tenggorokan, suara lebih dari 4 minggu
6 Masalah pada Obstetri atau ginekologi 21 Perubahan berat badan
 >5kg/bln
7 Masalab kronik kulit 22 Hipertensi

8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung

9 Anoreksia lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis

10 Gastitis 25 Operasi bedah

11 Ikterus/Hepatitis 26 Back Pain> 4 minggu

12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam Tifoid

13 Ambeien 28 Bengkak atau Nyeri gabungan

14 Nyeri perut kronik 29 Masalah ginjal/batu ginjal

15 Diabetes 30 Vertigo

Riwayat Vaksinasi
MEASLE
BCG DPT POLIO TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other
S

HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keadaan Umum

Laboraturium

Rontgent

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/saudari disimpulkan :
Bahwa Anda : Catatan :
Fit For Job (cakap untuk bekerja)

Fit With Restriction (cakap dengan keterbatasan)

Temporary Unfit (tidak cakap untuk sementara) Jakarta, ………………………………..

Dokter Pemeriksa
Unfit (tidak cakap)

( )