FORM 04.

PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : Ns EVITARIA WIDYANI, S.Kep
Unit Kompetensi : ……………………………………
Metode asesmen : 1. …………………………………
2. ………………………………….
3. …………………………………
4. ....................................................

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang

akan di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

asesmen?

6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang

dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta
di akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal: …………………….

Tanda tangan asesor : ………………………..………. …………… Tanggal : …………………….